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年輕人群股骨頸骨折非常少見，但在一項(xiàng)針對 72 例年輕股骨頸骨折行內(nèi)固定治療的研究中發(fā)現(xiàn)，股骨頭 10 年生存率僅為 85%。對股骨頸解剖結(jié)構(gòu)的認(rèn)知和其與骨折的關(guān)系有助于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高手術(shù)療效。 1. 骨性解剖：股骨頸在冠狀面上中心總在大轉(zhuǎn)子尖端水平 成人髖關(guān)節(jié)是一個(gè)滑膜球窩關(guān)節(jié)，股骨頭并不是規(guī)則圓形，其和髖臼僅在負(fù)重面上有很好的匹配。近期的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，成人雙側(cè)股骨頭，股骨頸的對稱性很高。股骨頭通過股骨頭下后方的圓韌帶鏈接與髖臼的非關(guān)節(jié)面。Ward 等人對 1838 例股骨頭內(nèi)的骨小梁走向進(jìn)行了研究，總結(jié)了股骨頭、頸部骨小梁走形（圖 1）。 圖1. 股骨頸內(nèi)骨小梁走形示意圖。 股骨大體上為一管形骨，有部分前弓和扭曲，在冠狀位上，股骨頸和股骨干有一個(gè)角度，約 130±7°。一項(xiàng)大樣本的研究發(fā)現(xiàn)，男性患者的股骨頸干角更大，盡管股骨頸干角和頸長度在不同人群中有變異，但股骨頸在冠狀面上中心總在大轉(zhuǎn)子尖端水平。 在軸位上，股骨頸相對股骨內(nèi)外髁連線的平面有一個(gè)前傾角度，一般為 10±7°。股骨的前傾角度和下肢力學(xué)特征緊密相關(guān)，包括髖關(guān)節(jié)外展力臂，髕骨軌跡和足部朝向等。 2. 關(guān)節(jié)囊解剖：股骨頸后外側(cè)無關(guān)節(jié)囊包繞 成人髖關(guān)節(jié)囊包繞整個(gè)股骨頭和大部分的股骨頸，僅股骨頸后外側(cè)部分無關(guān)節(jié)囊包繞。關(guān)節(jié)囊通過環(huán)形和縱行的纖維束進(jìn)行加強(qiáng)。環(huán)形纖維在股骨頸后下方關(guān)節(jié)囊出形成類似吊帶的結(jié)構(gòu)（Zona Obicularis），縱行的纖維結(jié)構(gòu)包括髂股，坐股和恥股韌帶。 圖2. 髖關(guān)節(jié)囊模型圖。 關(guān)節(jié)囊前側(cè)有反 Y 型髂股韌帶和恥骨股骨韌帶共同加強(qiáng)，關(guān)節(jié)囊后側(cè)由相對較弱的坐股韌帶加強(qiáng)。前方的髂股韌帶起自髂棘和髖臼前方，止于轉(zhuǎn)子間線下方，可限制過伸及外旋。正常關(guān)節(jié)囊在伸直內(nèi)旋位時(shí)緊張，而在輕度屈曲外旋位時(shí)可容納最多的關(guān)節(jié)液。 3. 血管解剖：股骨頭血供主要來源于旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈 股骨頭和股骨頸正常的關(guān)節(jié)血供現(xiàn)在研究較多。骨內(nèi)，骨外，營養(yǎng)動(dòng)脈等構(gòu)成了股骨近端的血管網(wǎng)。隨著生長發(fā)育，供應(yīng)股骨前側(cè)骨骺的旋股外側(cè)動(dòng)脈退化，而旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的兩個(gè)主要關(guān)節(jié)支（后上和后下）成為供應(yīng)股骨近端骨骺的主要?jiǎng)用}，成人的血供基本沒有太大改變。 來源于閉孔動(dòng)脈的圓韌帶血管對股骨頭的血供影響變異較大。Ganz 等闡明，旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈是股深動(dòng)脈的分支，其第一個(gè)主要分支在內(nèi)下方穿過關(guān)節(jié)囊進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，而后沿著 Weithrecht 韌帶行走向股骨頭，成為韌帶下動(dòng)脈，該動(dòng)脈的直徑大小不一。 旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈主干沿著大轉(zhuǎn)子窩后外側(cè)行走，在股直肌上方邊界發(fā)出旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的大轉(zhuǎn)子分支。而后旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的深支沿著閉孔外肌的后方表面行走，穿過下孖肌，沿著聯(lián)合腱行走，而后在上孖肌穿入關(guān)節(jié)囊。 圖3. 股骨頭血供示意圖，引自「CMMG 2005」。 關(guān)節(jié)囊內(nèi)段的動(dòng)脈沿著股骨頸表面后上方行走，而后進(jìn)入滑膜形成韌帶上動(dòng)脈分支。旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈和臀下動(dòng)脈在梨狀肌的下緣組成恒定的血管吻合支，在旋股內(nèi)動(dòng)脈受損時(shí)可以進(jìn)行代償。 盡管旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈分支的中末端形成了韌帶上動(dòng)脈供應(yīng)股骨頭，但是其可能不是供應(yīng)股骨頭血供的主要?jiǎng)用}，因股骨髓內(nèi)釘置入的病例中并未發(fā)現(xiàn)破壞韌帶上動(dòng)脈會導(dǎo)致股骨頭的缺血性壞死。 近期由 Lorich 等完成的研究對臀下動(dòng)脈和旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈之間的血管網(wǎng)進(jìn)行了闡述。在尸體標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)血管吻合支在閉孔外肌肌腱附近，吻合支而后在關(guān)節(jié)囊下向上發(fā)出至股骨頸上方，旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈分支行走不在聯(lián)合腱和關(guān)節(jié)囊之間，與 Ganz 等的研究并不符合。 增強(qiáng)磁共振的尸體學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，韌帶下動(dòng)脈在股骨頭灌注中扮演了非常重要的角色。研究發(fā)現(xiàn)，在韌帶上動(dòng)脈，韌帶下動(dòng)脈和窩下血管叢之間存在非常多的骨外交通支。韌帶下動(dòng)脈和韌帶上動(dòng)脈相比，其距離股骨頭較遠(yuǎn)，這可以解釋部分移位明顯的股骨頸骨折患者并沒有出現(xiàn)預(yù)期的股骨頭壞死。 4. 年輕股骨頸骨折病理解剖：置釘孔流出血液量可預(yù)測術(shù)后股骨頭是否壞死 目前臨床上普遍認(rèn)為，股骨頭血供是影響股骨頸愈合最重要的因素。在一項(xiàng) DSA 的研究中研究者發(fā)現(xiàn)， 97% 以上的創(chuàng)傷性股骨頭壞死的患者出現(xiàn)了股骨頭部位的血供改變，而非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的患者僅有 1/3 出現(xiàn)股骨頭血供的改變。 一針對 64 例患者行切開復(fù)位內(nèi)固定治療股骨頸骨折的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中股骨頸部位置釘過程中，從骨置釘孔中流出的血液多少是預(yù)測術(shù)后是否壞死的一個(gè)相對敏感和特異的指標(biāo)，隨后至少 2 年隨訪發(fā)現(xiàn)，有 56 例術(shù)中骨通道流血較多的患者術(shù)后未出現(xiàn)股骨頭壞死。
Sevitt 等人通過影像學(xué)造影技術(shù)發(fā)現(xiàn)股骨頭外上方的負(fù)重區(qū)域?qū)θ毖淖冚^為敏感。另有研究發(fā)現(xiàn)，股骨頸骨折后股骨頭灌注受損，在后期 4-6 周的血管重建過程中，股骨頭骨小梁變薄，軟骨下骨骨折并出現(xiàn)股骨頭塌陷。 對于部分股骨頸骨折預(yù)后，后期出現(xiàn)股骨頭壞死目前并不清楚其原因。Mary 等人進(jìn)行的一項(xiàng)尸體學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，在骨折愈合后約 2.5年，股骨頭在組織學(xué)上會出現(xiàn)節(jié)段塌陷，該研究將軟骨下骨折在影像學(xué)上的表現(xiàn)描述為新月征。 5. 骨折位置：關(guān)節(jié)囊切開減壓可減少股骨頭壞死及不愈合 股骨頸按照位置可以分為頭下型，經(jīng)頸型及頸基底部型。年輕患者的頭下型股骨頸骨折骨折不愈合和股骨頭壞死的幾率最高（83%），經(jīng)頸型的壞死率為 21%。頭下型骨折患者會對關(guān)節(jié)囊內(nèi)韌帶動(dòng)脈的終末支造成損傷，從而導(dǎo)致不可逆的股骨頭缺血。 有研究發(fā)現(xiàn)，股骨頸骨折患者，若進(jìn)行關(guān)節(jié)囊切開減壓，則年輕患者股骨頭壞死和不愈合的幾率將分別降低至 20% 和 0%。 即便在無移位或微小移位的股骨頸骨折患者中也可以得出基本類似的結(jié)論。上述研究結(jié)果提示關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力增高是造成股骨頭缺血壞死非常重要的因素。 近期發(fā)表的一項(xiàng)針對成人股骨頸骨折的 meta 分析發(fā)現(xiàn)，切開復(fù)位內(nèi)固定和閉合復(fù)位內(nèi)固定治療股骨頸骨折，其股骨頭血管性壞死的幾率在閉合復(fù)位組要顯著高于切開復(fù)位組。 6. 骨折移位程度：位移程度越高，術(shù)后股骨頭不愈合及缺血性壞死概率越高 在骨折移位程度較嚴(yán)重的股骨頸骨折病例中，術(shù)后股骨頭不愈合和缺血壞死的幾率顯著升高。Garden 分型是目前臨床上最為常用的股骨頸骨折分型系統(tǒng)，基于標(biāo)準(zhǔn)的前后位 X 片即可進(jìn)行分型。 若對股骨頸骨折加攝側(cè)位片，則可改變 15.2% 的骨折分型病例，最終導(dǎo)致約 23% 的患者治療方案更改。鑒于 Garden 分型組間和組內(nèi)可靠性較差，現(xiàn)傾向與將股骨頸骨折分型單純的按照是否存在移位進(jìn)行分型以指導(dǎo)治療方案決策。 圖5. Garden 分型示意圖。 目前臨床上對無移位的股骨頸骨折采取經(jīng)皮或者切開固定尚存在不同意見。在年輕患者中，保存股骨頭活性是治療的首要目標(biāo)，這類患者開放的關(guān)節(jié)囊減壓術(shù)應(yīng)該是首選，開放復(fù)位內(nèi)固定治療應(yīng)該是主流的治療方式。 缺血性壞死多發(fā)生在 Garden IV 移位骨折中，對 470 例關(guān)節(jié)內(nèi)股骨頸骨折行內(nèi)固定治療的病例進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，X 線上股骨頸初始的移位程度是骨折不愈合最可靠的預(yù)測因素。 股骨頸骨折線的方向?qū)钦垲A(yù)后的影響在臨床中研究較多。Pauwels 分型正是基于此，自 1935 年提出該分型系統(tǒng)以來，其至今一直仍是指導(dǎo)年輕患者治療方案決策的一個(gè)較為可靠的分型標(biāo)準(zhǔn)。研究發(fā)現(xiàn)，隨著骨折 Pauwels 角度增大，股骨頸骨折出現(xiàn)并發(fā)癥的概率也逐漸增大。 近期一項(xiàng)生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，股骨頸 Pauwels III 型骨折模型，相較于 DHS，使用 2.7 mm 鋼板固定可以增加最大失敗負(fù)荷達(dá) 83%，而采用空心螺釘固定則能增加 26% 最大失敗負(fù)荷。 圖6. Pauwels 分型示意圖。 該研究結(jié)果和 Liporace 的研究結(jié)果相矛盾，Liporace 等人的研究發(fā)現(xiàn)，采用空心加壓螺釘固定治療股骨頸 Pauwels III 型骨折術(shù)后的骨折不愈合率在 19%，而采用角度固定裝置，其骨折不愈合率在 8% 左右。 股骨頸后方骨折塊粉碎是造成臨床上股骨頸骨折不穩(wěn)定的一個(gè)重要原因，最終可導(dǎo)致骨折不愈合或延遲愈合。在一項(xiàng)對 146 例小于 60 歲患者進(jìn)行隨訪研究發(fā)現(xiàn)，后方粉碎的移位股骨頸骨折會增加缺血性壞死，股骨頸短縮，移位的風(fēng)險(xiǎn)。 7. 手術(shù)入路：外側(cè)入路最為常見 傳統(tǒng)上成人股骨頸骨折常從外側(cè)做手術(shù)入路，此外可以聯(lián)合單獨(dú)的前入路或后入路進(jìn)行股骨頸的復(fù)位。改進(jìn) Hardinge 入路在成人全髖關(guān)節(jié)置換中較受歡迎。 Watson-Jones 入路是在臀中肌和闊筋膜張肌間的肌間入路，若此入路向近側(cè)過度延伸，則有損傷臀大肌的風(fēng)險(xiǎn)。直接前入路在神經(jīng)間（骨神經(jīng)和臀上神經(jīng)）進(jìn)入，在深層次分離股直肌和臀中肌，減少了失神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，對頭下型骨折，經(jīng)頸和頸基底部骨折等均可以進(jìn)行很好的暴露。對股骨頭的 Pipkin I/II 型骨折也可以通過這一入路完成固定。
結(jié)論 年輕成年患者股骨頸骨折仍是骨科臨床醫(yī)生面臨的一項(xiàng)挑戰(zhàn)。對其解剖，骨折線的特征等進(jìn)一步了解可以改善骨折不愈合和缺血性壞死的結(jié)局。選擇合適的手術(shù)入路以保留股骨頭血供，并進(jìn)行及時(shí)和有效的固定，將骨折解剖復(fù)位等可以最大限度的改善臨床功能結(jié)局。 今日提問： 股骨頭壞死在影像學(xué)上具有因?yàn)檐浌窍鹿撬莅殡S軟骨下骨折形成新月征和硬化帶的特征方法，那么出現(xiàn)了新月征就意味著股骨頭壞死嗎？ 歡迎關(guān)注「骨科時(shí)間」回復(fù)口令 新月 ，獲取答案。另外，丁香園站友回復(fù)口令「綁定」還可獲取 5 個(gè)丁當(dāng)哦。 號外：「骨科時(shí)間」現(xiàn)在可以評論了！看完本文你有什么想說的，不妨給我們留言。骨哥在此期待大家。
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