示例1：急性心肌梗死

主訴：胸骨后壓榨樣疼痛5小時。

病史：患者男性，60歲，有高血壓、高脂血癥史多年，于5小時前突發(fā)胸骨后壓榨疼痛，伴出汗，有瀕死感，含服硝酸甘油片無緩解。

查體：煩躁不安，雙肺呼吸音清，心率105次/分，律齊，心音低。

既往有心絞痛病史。

處理

初步診斷：急性心肌梗塞。

鑒別診斷：心絞痛；急性心包炎；主動脈夾層；急性肺動脈栓賽；急腹癥。

主要診療措施：

1、臥床休息、吸氧；

2、急診心電圖檢查和監(jiān)護(hù)；

3、止痛： 嗎啡、硝酸甘油；

3、心梗三聯(lián)；肌鈣蛋白；

4、腸溶阿司匹林、氯比格雷；

5、溶栓：無禁忌證患者尿激酶150～200萬U30分鐘滴注（再灌注療法）；

6、 介入治療（再灌注療法）；

7、 手術(shù)治療（再灌注療法）；

8、 其他藥物治療：β受體阻滯劑、ACEI、ARB、他丁類、低分子肝素等；

9、向家屬交待病情危重及診治措施，并請其簽字。

示例2：心律失常（心室顫動）

主訴：突發(fā)神志不清、抽搐和呼吸停頓。

病史：患者女性，32歲，因病毒性心肌炎服用抗心律失常藥物，曾發(fā)生暈厥、氣促。

查體：意識不清，呼吸停頓，未脈搏，聽診心音消失，血壓測不到。

輔助檢查：EKG:波形、振幅與頻率均極不規(guī)則，無法辨認(rèn)QRS波群、ST段與T波。

處理：

初步診斷：心室顫動。

鑒別診斷：1、腦血管意外；2、血管迷走性暈厥；3、病態(tài)竇房結(jié)綜合征；4、頸椎??；5、頸原性暈厥。

主要診療措施：

1、識別判斷：10秒鐘內(nèi)完成；

2、開放氣道和建立靜脈通道；

3、人工呼吸；

4、胸外按壓；

5、除顫和復(fù)律；

6、氣管插管后用氣囊或呼吸機(jī)通氣；

7、藥物治療： 利多卡因1～1.5mg/kg靜脈注射，無效，3～5分鐘重復(fù)一次，總量達(dá)3mg/kg仍不能成功，可給予胺碘酮300mg緩慢靜脈注射（大于10分鐘），無效，可重復(fù)總量達(dá)150mg；

8、向家屬交待病情危重及診治措施，并請其簽字。

示例3：淹溺

主訴：水中救起后頭痛、劇烈咳嗽、胸痛、呼吸困難2小時。

病史：患者男性，30歲，2小時前被人從水塘中救起。

查體：皮膚發(fā)紺，顏面腫脹，球結(jié)膜充血，口鼻充滿泡沫、淤污，煩躁不安、抽搐，呼吸急促，雙肺聞及干濕啰音。

處理：

初步診斷：近乎淹溺。

鑒別診斷： 腦血管意外；心絞痛；氣胸。

主要診療措施：

1、清除呼吸道泥污；

2、吸氧：高濃度氧或高壓氧，有條件可行機(jī)械通氣；

3、心電監(jiān)護(hù)，皮氧監(jiān)護(hù)，血?dú)夥治?，胸片?/span>

4．堿化血液；

5、保暖復(fù)溫（體溫過低患者）；

6、腦復(fù)蘇 維持PaCO2在25～30mmHg，同時靜脈輸注甘露醇降低顱內(nèi)壓。

7、處理并發(fā)癥；電介質(zhì)和酸堿平衡、驚厥、心律失常、低血壓、肺水腫、ARDS、急性消化道出血等的相應(yīng)治療；

8、向家屬交待病情危重及診治措施，并請其簽字。

示例4：一氧化碳中毒

病史：患者洗澡時感頭痛、頭暈、心悸、四肢無力、嗜睡、昏迷，被其愛人發(fā)現(xiàn)送來醫(yī) 院。

查體：口唇粘膜呈桃紅色，對疼痛刺激有反應(yīng)，瞳孔對光反射和角膜反射遲鈍，腱反射減弱，呼吸、血壓和脈搏加快。

處理

初步診斷：一氧化碳中毒。

鑒別診斷：腦血管意外、腦震蕩、腦膜炎、糖尿病酮癥酸中毒以及其他中毒。

主要診療措施：

1、迅速轉(zhuǎn)移、臥床休息，保暖，保持呼吸道暢通；

2、血液測COHb測定；

3、糾正缺氧：吸入純氧、高壓純氧等；

4、防治腦水腫：20%甘露醇、速尿等；

5、促腦細(xì)胞代謝：能量合劑；

6、防治并發(fā)癥：褥瘡和肺炎；

7、向家屬交待病情危重及診治措施，并請其簽字。

示例5：有機(jī)磷中毒

病史：患者 女 30歲 流淚、流涕、流涎、嘔吐、譫妄和抽搐半小時。

查體：呼出氣有蒜味、瞳孔針尖樣、大汗淋漓、肌纖顫動和意識障礙。

處理

初步診斷：有機(jī)磷中毒。

鑒別診斷：中暑、急性胃腸炎、腦炎等。

主要診療措施：

1、全血膽堿酯酶活力測定；

2、迅速清除毒物：離開現(xiàn)場、脫去污染衣服、清洗皮膚毛發(fā)等；

3、催吐和反復(fù)洗胃；

4、膽堿酯酶復(fù)活劑：氯磷定和碘解磷定等；

5、抗膽堿藥：阿托品；

6、復(fù)方制劑：解磷注射液；

7、對癥治療：維護(hù)心肺功能，保持呼吸通暢；

8、向家屬交待病情危重及診治措施，并請其簽字。

示例6：糖尿病酮癥酸中毒

主訴：多尿、煩渴多飲和乏力一周，頭痛、煩躁伴意識模糊1小時。

病史：患者，女，62歲，有Ⅰ型糖尿病史。

查體發(fā)現(xiàn)：T 38.5℃，P 98次/分，BP100/60mmHg，皮膚潮紅，呼吸深快，呼氣爛蘋果味。

處理

初步診斷：糖尿病酮癥酸中毒。

鑒別診斷：高滲性非酮癥糖尿病昏迷，感染性休克，乳酸性酸中毒，低血糖昏迷，腦卒中。

主要診療措施：

1、監(jiān)護(hù)：監(jiān)測血糖變化，細(xì)致觀察神志、瞳孔、血壓、呼吸變化、心率和出入水量；

2、輸液：血糖降至13.9mmol/L時，改輸５％葡萄糖液；

3、胰島素治療：小劑量（速效）胰島素治療方案，每小時公斤體重用0.1U；

4、糾正電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：嚴(yán)重酸中毒補(bǔ)堿（碳酸氫鈉）；及時糾正低鉀等；

5、處理誘發(fā)病和防治并發(fā)癥，包括：休克、嚴(yán)重感染、心力衰竭等；

6、按時清潔口腔、皮膚，預(yù)防褥瘡和繼發(fā)感染；

7、向家屬交待病情及診治措施，并請其簽字。

示例7：感染性休克

病史：1周前右拇指外傷伴紅腫潰爛。

主訴：發(fā)熱3天，伴意識模糊、尿少1天。

查體發(fā)現(xiàn)：未查。

處理

初步診斷：感染性休克。

鑒別診斷：低血容量休克、心源性休克、神經(jīng)源性休克、過敏性休克。

主要診療措施：

1、臥床、吸氧，生命體征、尿量監(jiān)測；

2、血液動力學(xué)監(jiān)測（CVP監(jiān)測等）；血?dú)夥治?，生化檢查，血培養(yǎng)；

3、擴(kuò)容：平衡鹽液為主，配合適當(dāng)膠體液、羥乙基淀粉、血漿；

4、選擇抗生素控制感染；

5、靜滴5％碳酸氫鈉200ml并根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，再作補(bǔ)充；

6、血管活性藥物：多巴胺或合并使用去甲腎上腺素、間羥胺、或去甲腎上腺素和酚妥拉明聯(lián)合應(yīng)用；

7、其它：糖皮質(zhì)激素，西地蘭、奧美拉唑等；

8、向家屬交待病情及診治措施，并請其簽字。

示例8：過敏性休克

病史：診斷“支氣管炎”，靜脈滴注阿莫西林過程中。

主訴：突發(fā)性風(fēng)團(tuán)伴頭暈、憋氣、大汗淋漓1分鐘。

查體發(fā)現(xiàn)：未查。

處理

初步診斷：過敏性休克。

鑒別診斷：迷走血管性暈厥、遺傳性血管性水腫、低血糖反應(yīng)、支氣管哮喘、心源性休克。

主要診療措施：

1、立即停止輸液；

2、0.1％腎上腺素，0.3－0.5ml注射，隔15－20分鐘可重復(fù)；

3、保持呼吸道通暢，面罩或鼻導(dǎo)管給氧；

4、有明顯支氣管痙攣、噴霧吸入0.5％沙丁胺醇液0.5ml；

5、必要時氣管插管；

6、糖皮質(zhì)激素：地塞米松10－20mg或甲基強(qiáng)的松龍120－240mg靜滴；

7、補(bǔ)液：生理鹽水平衡液；

8、必要時去甲腎上腺素、間羥胺等維持血壓穩(wěn)定；

9、抗過敏：撲爾敏10mg或異丙嗪25－50mg肌注。

10、向家屬交待病情危重及診治措施，并請其簽字。

示例9：中暑

病史：平素體健。

主訴：高熱意識障礙抽搐1小時（夏季，中午，建筑工地）。

處理

初步診斷：中暑。

鑒別診斷：1、腦炎；2、腦膜炎；3、腦血管意外；4、膿毒血癥；5、甲狀腺危象等。

主要診療措施：

1、血生化及血?dú)夥治觯桓文I胰和橫紋肌功能；凝血功能；尿液分析；頭顱CT等；

降溫；

2、并發(fā)癥治療（昏迷、心律失常心衰、代酸、腎衰、肝衰、DIC等）；

3、監(jiān)測：體溫、生命體征、凝血功能、肝腎功能及橫紋肌溶解情況等；

4、職業(yè)中暑報告；

5、向家屬交待病情危重及診治措施，并請其簽字。

示例10：急性左心衰

主訴： 突發(fā)呼吸困難2分鐘。

病史： 患者男性，60歲，有高血壓心臟病多年，在輸液過程中突發(fā)呼吸困難，咳粉紅色泡沫痰。

體查： 面色灰白、強(qiáng)迫坐位、大汗、煩躁、呼吸急促，每分鐘30-40次，兩肺滿布濕性啰音和哮鳴音，心率快，肺動脈瓣第二心音亢進(jìn)。

處理

初步診斷：急性左心衰。

鑒別診斷： 支氣管哮喘　急性肺栓塞　急性心臟壓塞　自發(fā)性氣胸　急性呼吸衰竭。

主要診療措施：

1、患者取坐位，雙腿下垂，減少靜脈回流；

2、吸氧：抗泡沫吸氧；

3、鎮(zhèn)靜： 嗎啡5～10mg靜脈緩注，必要時15分鐘重復(fù)一次，共2～3次，老年患者可 酌情減量或改肌注；

4、快速利尿：速尿20～40mg靜注，2分鐘內(nèi)推完；4小時后可重復(fù)一次；

5、血管擴(kuò)展劑：1)硝普納 ；2）硝酸甘油 ；3）酚妥拉明 ；

6、洋地黃類藥物：房顫伴快速心室率并已知有心室擴(kuò)大伴左心室收縮功能不全者最合適用；首劑0.2～0.4mg，2小時后酌情再給0.2～0.4mg。急性心梗24小時內(nèi)不宜用；

7、氨茶堿，皮激質(zhì)素；

8、向家屬交待病情危重及診治措施，并請其簽字。

示例11：慢阻肺急性加重期，Ⅱ型呼吸衰

病史：有慢阻肺病史。

主訴：慢性咳嗽咳痰氣促20年，加重伴意識障礙1天。

處理

初步診斷：慢阻肺急性加重期，Ⅱ型呼吸衰。

鑒別診斷：支氣管哮喘；支氣管擴(kuò)張；肺結(jié)核；肺癌；塵肺等。

主要診療措施：

1、建立通暢的氣道；

2、氧療；

3、血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)等檢查；

4、增加通氣量、減少CO2潴留；

5、糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂；

6、抗感染治療；

7、合并癥的防治；

8、營養(yǎng)支持；

9、向家屬交待病情危重及診治措施，并請其簽字。

示例12：腦血管意外

主訴：突發(fā)神志不清半小時。

病史：患者，男，65歲，半小時前于路上行走時忽然跌倒、神志不清，被鄰居發(fā)現(xiàn)急送至本院，有高血壓病史。

查體發(fā)現(xiàn)：BP180/110mmHg，淺昏迷，頸軟，雙眼凝視右側(cè)，雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反應(yīng)靈敏，右鼻唇溝變淺。左側(cè)痛刺激反應(yīng)減弱，肌張力低，左肱二、三頭肌、膝腱反射（++），左側(cè)巴氏征陽性。

處理

初步診斷：腦血管意外。

鑒別診斷：腦梗塞、腦栓塞、癲癇、低血糖休克、酮癥酸中毒、顱內(nèi)占位。

主要診療措施：

1、保持病人安靜，避免不必要的搬動；

2、保持呼吸道通暢，勤吸痰，必要時作氣道內(nèi)插管或氣管切開術(shù)；

3、嚴(yán)密觀察血壓、心率，保持血壓穩(wěn)定，急性期控制血壓在150～160mmHg；

4、影像檢查：頭顱CT和MRI；

5、使用脫水劑：20％甘露醇250毫升靜脈快速點(diǎn)滴，每日2～4次，速尿20毫克靜脈注射，每日2次；

6、急診開顱手術(shù)；

7、防治感染；

8、向家屬交待病情危重及診治措施，并請其簽字。

示例13：癲癇持續(xù)狀態(tài)

病史：有腦外傷史。

主訴：發(fā)作性抽搐伴人事不省1天。

查體發(fā)現(xiàn)：未查。

處理

初步診斷：癲癇持續(xù)狀態(tài)。

主要診療措施：

1、保持呼吸道通暢，吸氧；

2、心電監(jiān)測；

3、血生化（血糖、電解質(zhì)）檢查；

4、安定10mg，靜脈緩慢注射，隔15－20分鐘可重復(fù)；

5、苯妥英鈉0.5－1.0g，靜脈注射，總量13－18mg/kg；

6、或丙戊酸鈉5－15mg/kg，靜脈注射，可重復(fù)2次；

7、靜脈注射甘露醇；

8、腦電圖、頭顱CT或MRI檢查；

9、向家屬交待病情危重及診治措施，并請其簽字。

示例14：血?dú)庑?/span>

病史：無特殊病史。

主訴：突然出現(xiàn)左側(cè)胸痛氣促伴臉色蒼白2小時。

處理

初步診斷：左側(cè)血?dú)庑亍?/span>

鑒別診斷：1、氣胸；2、肺梗塞；3、急診心絞痛；4、急診心包炎

主要診療措施：

1、嚴(yán)格臥床休息，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛；

2、吸氧；

3、監(jiān)測生命體征；

4、血常規(guī)、血?dú)夥治?、血凝功能檢查、急性心梗三聯(lián)等；

5、胸片及心電圖檢查；

6、胸穿及胸腔密閉引流；

7、手術(shù)；

8、向家屬交待病情危重及診治措施，并請其簽字。

示例15：門脈高壓上消化道出血

主訴：反復(fù)黑便三周，嘔血一天。

病史：男，45歲，三周前，自覺上腹部不適，發(fā)現(xiàn)大便色黑，1-2次/天，成形。一天前，進(jìn)食辣椒及烤饅頭后，覺上腹不適，隨之排出柏油便約600ml，并嘔鮮血約500ml。

既往史：有“肝硬化”病史。

處理

初步診斷：門脈高壓上消化道出血。

鑒別診斷：胃十二指腸潰瘍出血，胃癌，肝癌，膽道出血。

主要診療措施：

1、抗休克、根據(jù)血壓情況補(bǔ)充血容量；

2、禁食、臥位休息，保持呼吸道通暢必要時吸氧；

3、嚴(yán)密觀察出血量、神志、面色、心率、血壓、呼吸、紅細(xì)胞和血紅蛋白濃度等變化；

4．備血；

5、藥物止血：血管加壓素0.2U/分靜滴或生長抑素/奧曲肽：首劑100ug靜脈注射，（施它寧，300ug）以后每小時用25～50ug持續(xù)靜脈滴注；

6、氣囊壓迫止血；

7、內(nèi)鏡治療。內(nèi)鏡直視下止血（注射硬化劑或皮圈套扎）；

8、外科手術(shù)治療；

9、向家屬交待病情危重及診治措施，并請其簽字。

初步診斷：門脈高壓上消化道出血。

鑒別診斷：胃十二指腸潰瘍出血，胃癌，肝癌，膽道出血。

主要診療措施：

1、抗休克、根據(jù)血壓情況補(bǔ)充血容量；

2、禁食、臥位休息，保持呼吸道通暢必要時吸氧；

3、嚴(yán)密觀察出血量、神志、面色、心率、血壓、呼吸、紅細(xì)胞和血紅蛋白濃度等變化；

4．備血；

5、藥物止血：血管加壓素0.2U/分靜滴或生長抑素/奧曲肽：首劑100ug靜脈注射，（施它寧，300ug）以后每小時用25～50ug持續(xù)靜脈滴注；

6、氣囊壓迫止血；

7、內(nèi)鏡治療。內(nèi)鏡直視下止血（注射硬化劑或皮圈套扎）；

8、外科手術(shù)治療；

9、向家屬交待病情危重及診治措施，并請其簽字。