創(chuàng)新疫病理論 提升干預(yù)能力

呂文亮 湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校 孫伯欣 華中農(nóng)業(yè)大學(xué)醫(yī)院

不同時期疫病理論的普適性在于堅持了辨病與辨證相結(jié)合的原則，而其特殊性則是在原有辨病與辨證理論基礎(chǔ)上，提出了新的辨病與辨證的思路與方法，整個創(chuàng)新發(fā)展的趨勢使得辨病與辨證更加深入，更加準確，更加精細。

在原中醫(yī)溫疫病種（四時新感溫?。┗A(chǔ)上，以溫病病因?qū)W說為綱，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病因?qū)W內(nèi)容，創(chuàng)新溫疫分類學(xué)，界定每一疫病的內(nèi)涵，整理研究傳統(tǒng)有效方法與方藥。

中醫(yī)學(xué)有數(shù)千年的歷史，在與傳染病的斗爭中形成了自己獨特的體系。中西醫(yī)結(jié)合治療H7N9禽流感所取得的成就表明，中醫(yī)學(xué)的理論和經(jīng)驗不僅能用于古代傳染病的防治，同樣也適用于現(xiàn)代傳染病。故進一步挖掘、整理中醫(yī)學(xué)治疫理論、方藥思想，使其在傳染病的防治中發(fā)揮更大的作用，十分必要。

中醫(yī)疫病理論發(fā)展三階段

《傷寒論》六經(jīng)辨疫病

東漢末年疫病流行嚴重，當時中國社會發(fā)展基本狀態(tài)是：中原地區(qū)地廣人稀，氣候寒冷，科學(xué)技術(shù)發(fā)展水平低下。當時，外感病的發(fā)病特點是初起惡寒癥狀明顯，疾病發(fā)展呈現(xiàn)一定規(guī)律性。故張仲景以外邪六經(jīng)傳變的方式總結(jié)其規(guī)律性。

《傷寒論》辨病使用二級辨病模式。首辨一級病名：傷寒，其涵蓋甚廣，主要包括了各種外感發(fā)熱性疾病。次辨二級病名：太陽病、陽明病、少陽病、太陰病、少陰病、厥陰病。傷寒六經(jīng)辨證的辨病系統(tǒng)與辨證系統(tǒng)結(jié)合緊密，三陰三陽病即代表了傷寒病的六種類型，也反映了疾病病位的深淺層次。它們之間既有各自特點，同時又相互聯(lián)系。

瘟疫學(xué)派重視病因特殊性

明末瘟疫學(xué)說之創(chuàng)立則是疫病理論創(chuàng)新的又一成果。而瘟疫、溫病學(xué)派醫(yī)家大多為江浙人氏，這與當時時代背景密切相關(guān)。江浙地區(qū)氣候溫暖潮濕，交通便利，商貿(mào)發(fā)達，人口集中，疫病發(fā)病特點不同于漢代。

溫疫學(xué)派是以溫疫立論來研究溫病防治規(guī)律的一大學(xué)術(shù)流派，以明末吳有性《溫疫論》為代表。其學(xué)術(shù)特點在兩個方面尤其引人注目：一為強調(diào)特殊致病因素。如吳又可的雜氣論、劉松峰的邪毒說、余師愚的時氣熱毒說等。二為重視盡早采用攻擊性的祛邪治療。如吳又可開創(chuàng)的疏利透達法，首用辛香雄烈之品，直搗膜原巢穴，并擅用汗、吐、下三法；余師愚長于清熱解毒，以清瘟敗毒飲為治溫疫諸證之主方；楊栗山重視火熱怫郁，常將清、透、下、利諸法并施。此派各位醫(yī)家的理論與經(jīng)驗，對于溫疫流行的防治，具有重要的學(xué)術(shù)價值，且對后世溫病學(xué)家影響甚巨。

其辨病與辨證方法是：辨病則首辨一級病名：瘟疫（或溫疫），是對傳染性疾病的統(tǒng)稱（其涵蓋范圍較之“傷寒”要明確得多）。次辨二級病名：例如蝦蟆瘟、大頭瘟、絞腸瘟、探頭瘟、痘瘡、痢疾、爛喉痧等，這些病名僅代表某種特異性單一疾病。此時辨證與辨病系統(tǒng)開始趨于分化，疾病的命名也趨于精細，但尚無獨立于傳統(tǒng)辨證方法之外的系統(tǒng)、完整的，辨病論治體系。

溫病學(xué)派形成完整辨證論治體系

溫病學(xué)派誕生的背景與瘟疫學(xué)派類似，但在前人基礎(chǔ)上，其理論進行了更進一步創(chuàng)新。

清代中葉，溫病學(xué)家以葉天士為代表，溫病學(xué)說的辨病與辨證方法：首辨一級病名：溫病，是外感發(fā)熱疾病的統(tǒng)稱（其范疇涵蓋較廣）。次辨二級病名：溫熱類溫病、濕熱類溫病。再辨三級病名：溫熱類的疾病有風溫、春溫、暑溫、秋燥、大頭瘟、爛喉痧、暑熱疫等；濕熱類溫病主要包括濕溫、伏暑、濕熱疫、霍亂等。每個病名只指某類特異性的疾病，并將疫病完全納入溫病的體系。

辨證體系為衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證等，其辨證名詞與病名不再關(guān)聯(lián)，辨證與辨病系統(tǒng)已完全分化，疾病命名更趨于精細，形成了系統(tǒng)完整的辨證論治體系。從20世紀50年代至今，中醫(yī)多以溫病學(xué)說作指導(dǎo)，來防治包括乙腦、流腦、流行性出血熱以及SARS等各種傳染病、流行病。

疫病理論面臨挑戰(zhàn)與機遇

2013年4月3號，“H7N9禽流感”走進公眾視野。4月17日，北京首例H7N9禽流感小患者康復(fù)出院。此病例取得成功的一個亮點在于中西醫(yī)結(jié)合治療：中藥銀翹散合白虎湯加減，結(jié)合達菲等西醫(yī)治療措施，將患兒體溫從40.2℃下降到36.8℃。但要強調(diào)的是，治療過程中的用藥加減乃是經(jīng)過準確辨證后的處方行為，只有嚴格地中醫(yī)辨證論治才能藥到病除。

回首近兩個月的防疫戰(zhàn)，頗值得反思：由于中醫(yī)疫病防治體系尚不完善，學(xué)說眾多以及防治手段的局限性和方法單一，雖然國家層面出臺的指南和診療方案對于中醫(yī)藥參與整個治療方案有很大影響并取得較好的效果，但發(fā)布的方案仍顯單薄。因此，整理古今疫病防治經(jīng)驗，特別是近10年中醫(yī)藥防治疫病經(jīng)驗，并結(jié)合當前傳染病防治實際，構(gòu)建中醫(yī)疫病防治體系十分重要。

對疫病理論創(chuàng)新的思考

中醫(yī)學(xué)中的疫病學(xué)說與溫病學(xué)說是經(jīng)歷了近兩千年艱難曲折的發(fā)展歷程，經(jīng)過歷代醫(yī)家與疫病、溫病進行頑強抗爭才逐漸形成的。從這一發(fā)展歷程可發(fā)現(xiàn)，由于疫病有發(fā)病急、傳染性強、流行面積廣、病種復(fù)雜和病證不同的特點，所以疫病學(xué)的專著多呈一書專論一病，一病一主方的特點。

自《溫疫論》之后，疫病學(xué)專著在不斷總結(jié)臨床實踐經(jīng)驗的基礎(chǔ)上相繼問世，但由于這些著作所論述的病種較局限，雖難以形成完整的理論體系，卻為溫病學(xué)說的形成奠定了堅實的基礎(chǔ)。

葉天士衛(wèi)氣營血辨證與吳鞠通三焦辨證體系的形成，都是在總結(jié)前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上完成的。正因為溫病學(xué)的研究范圍不再限于具有傳染性的溫疫，而是廣及所有溫病，其視野更為開闊，能夠綜合各種溫病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律及辨治方法，在疾病譜上取其共性，所以最終形成了溫病學(xué)的理論體系，從而使中醫(yī)學(xué)的理論體系更為完整、豐富。這種由個性單向研究走向共性綜合研究的科學(xué)研究思路，無疑為我們提供了寶貴的經(jīng)驗。

在新形勢下，不斷出現(xiàn)的病毒性感染性疾病，對醫(yī)學(xué)界是個嚴峻的考驗。但我們應(yīng)該注意到,中醫(yī)疫病理論在其發(fā)展過程中，除始終保持傳統(tǒng)中醫(yī)特色外，又吸取各時期中醫(yī)學(xué)發(fā)展的一些新思想、新理論，如傷寒、溫病等學(xué)說?？梢钥闯?，不同時期疫病理論的普適性在于堅持了辨病與辨證相結(jié)合的原則，而其特殊性則是在原有辨病與辨證理論基礎(chǔ)上，提出了新的辨病與辨證的思路與方法，整個創(chuàng)新發(fā)展的趨勢使得辨病與辨證更加深入，更加準確，更加精細。

新中醫(yī)疫病防治理論亟待構(gòu)建

當代社會的特點是人口高度密集，交通高度發(fā)達，多學(xué)科迅猛發(fā)展，對疾病的檢測手段與研究方法是以往所不能比擬的。隨著抗生素的廣泛使用，各種高致病性病毒不斷涌現(xiàn)，種類多、變異快。

現(xiàn)代突發(fā)病毒性流行性疾病的特點是發(fā)病迅猛、變化多端、死亡率高，多種不同的突發(fā)病毒性傳染性疾病具有不同的發(fā)病特點和演變過程。如愛博拉病毒、人禽流感等等，均顯示不同的疾病過程，其證候演變規(guī)律不是單純的傷寒六經(jīng)傳變，或者溫病衛(wèi)氣營血和三焦傳變，很難用單一辨證方法來概括處理，此其一。溫病衛(wèi)氣營血和三焦辨證，對當今疫病理論有普適性指導(dǎo)意義，但對具體病種針對性不強，此其二。

因此，我們應(yīng)分析疾病病機，審證求因，結(jié)合臨床判定使用一種或幾種辨證方法，將辨病與辨證相結(jié)合，發(fā)揚創(chuàng)新中醫(yī)瘟疫理論，提高中醫(yī)對于新型傳染病的臨床干預(yù)能力。

中醫(yī)疫病防治理論的構(gòu)建，應(yīng)基于以下兩點：

一是基本理論的重構(gòu)。即溫疫（溫疫理論）與現(xiàn)代傳染病理論相銜接，形成一套病證結(jié)合模式下的疫病防治新體系。

二是辨證體系的完善。辨證施治是中醫(yī)疫病防治取得療效的基礎(chǔ)。當前各種傳染病屢屢發(fā)生，癥狀多變，傳變復(fù)雜，以往因?qū)π掳l(fā)急性傳染病臨床資料占有不夠，故對許多疫病傳變規(guī)律認識和歸納不清。

因此，必須研究新的疫病治療規(guī)律，同時汲取溫疫學(xué)派以及中醫(yī)理論研究中的新學(xué)說、新觀點。例如從醫(yī)學(xué)地理學(xué)角度研究新感溫病，重視嶺南溫病學(xué)派的學(xué)術(shù)成果。如嶺南溫病的研究重點是自然環(huán)境因素和生物環(huán)境因素與溫病發(fā)生的關(guān)系等，以構(gòu)建適于新疫病防治的辨證體系。

筆者認為，具體可以從以下幾個方面入手：

一是以溫病病因?qū)W說為綱，加強疫病分類的研究。傳統(tǒng)溫疫病種分類不能完全概括歸納當前傳染病，但如果單純以西醫(yī)病種的特點來描述疫病規(guī)律、在此基礎(chǔ)上進行中醫(yī)辨證，亦不利于中醫(yī)思維模式下對疫病發(fā)生的探索。

因此，在原中醫(yī)溫疫病種（四時新感溫?。┗A(chǔ)上，以溫病病因?qū)W說為綱，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病因?qū)W內(nèi)容，創(chuàng)新溫疫分類學(xué)，強化實用性，有深入研究的必要。

二是加強對疫病病變特點的研究。有學(xué)者認為，傳統(tǒng)的疫病如暑熱疫、雜疫，概念較籠統(tǒng)，定義不清，加上對疫病辨證體系的不完善，導(dǎo)致疫病的病證規(guī)律認識不夠深入，治療指導(dǎo)意義不強。

因此，細分疫病，界定每一疫病的內(nèi)涵是認識其流變規(guī)律的前提。解決了以上問題，即可避免出現(xiàn)應(yīng)對突發(fā)急性傳染病時，因辨證模式選用，疫病歸類的認識差異出現(xiàn)防治方案多樣的情況。

三是加強對溫疫派學(xué)術(shù)思想的研究。首先是祛邪治療原則，倡導(dǎo)清、透、通、利諸法并施這一重要的治療思想；關(guān)于寒涼藥物運用的時機、分寸、配伍等，應(yīng)得到更充分的重視與更全面的闡述。其次是戴天章的《廣瘟疫論》表里辨證模式，雖然未脫離八綱辨證，辨治內(nèi)容卻更為翔實與清晰，適于溫疫。

四是加強對疫病防治傳統(tǒng)有效方法和方藥的整理研究。當前的疫病防治更多集中于藥物運用，應(yīng)重視古代豐富的疫病防治方案并進行深入研究，界定其應(yīng)用環(huán)境、季節(jié)、個體體質(zhì)等，在此基礎(chǔ)上推廣應(yīng)用。

五是實用制劑的應(yīng)用與臨床評價研究。必須開展傳統(tǒng)中藥的有效性評價，特別是預(yù)防藥物、服用劑量、時間，以及有傳統(tǒng)記載，現(xiàn)認為有一定毒性的中藥，必須開展安全性評價，以利推廣。

另外，中醫(yī)對高熱、驚厥、昏迷等危重癥的救治，雖然目前有包括血必凈、清開靈在內(nèi)的中藥急救制劑，但及時、有效的方藥和手段尚欠缺。傳統(tǒng)給藥手段亦不能滿足臨床需要，所以，該類注射劑等新劑型的研制尤顯迫切。