一、發(fā)病機(jī)制

（一）現(xiàn)有假說及其局限性

迄今為止，國內(nèi)外學(xué)者從不同角度或切入點(diǎn)對頸交感神經(jīng)癥狀進(jìn)行了研究，形成了幾種不同的理論假說。以往大量針對頸性眩暈的研究均試圖通過探索椎動脈相關(guān)因素尋找突破。椎動脈受壓假說由于其病變解剖部位明確（鉤椎關(guān)節(jié)），早期很容易讓人信服。但隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)該假說對無明顯椎動脈受壓證據(jù)的病例難以做出滿意解釋。動物實(shí)驗(yàn)也表明，即使完全結(jié)扎雙側(cè)椎動脈，也不會必然引起腦缺血改變。此后，基于椎動脈剝離術(shù)可以改善部分患者的頸交感神經(jīng)癥狀的佐證，有人提出了椎動脈壁交感神經(jīng)纖維受刺激假說，認(rèn)為即便無明顯椎動脈受壓，僅由于椎動脈壁上交感神經(jīng)受刺激亦可引起椎動脈缺血性改變。

近年來，頸椎穩(wěn)定性的研究越來越受到人們重視，有研究提出頸椎失穩(wěn)是導(dǎo)致交感型頸椎病最主要的病理機(jī)制。然而，一方面臨床上嚴(yán)重頸椎不穩(wěn)（頸椎過伸過屈側(cè)位X線片上相鄰椎體后緣前后滑移≥3.5mm，或節(jié)段性成角>11°）而沒有交感癥狀的患者并不少見。另一方面，研究發(fā)現(xiàn)，不管是否存在頸椎不穩(wěn)，頸前路手術(shù)都可能改善患者的頸交感癥狀，故也不能單獨(dú)以不穩(wěn)定做出診斷。因此，頸椎不穩(wěn)學(xué)說可能還需要更進(jìn)一步的闡釋。血漿內(nèi)皮素（endothelin，ET）是目前所知的作用最強(qiáng)且持久的內(nèi)源性縮血管物質(zhì)。ET在腦血管收縮痙攣的發(fā)生發(fā)展中起很重要的作用，其受體抑制劑能阻斷ET收縮腦血管的作用，恢復(fù)腦血流。有研究表明，ET可在頸交感神經(jīng)節(jié)中大量分布，但目前還缺乏該因子與頸椎退變及交感神經(jīng)癥狀關(guān)系的深入研究。

（二）頸交感神經(jīng)假說的意義

頸部交感神經(jīng)分布廣泛。解剖學(xué)研究證實(shí)，頸交感神經(jīng)節(jié)發(fā)出的纖維分布于包括后縱韌帶在內(nèi)的椎管內(nèi)及椎間孔周圍組織。動物實(shí)驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)，刺激頸交感神經(jīng)節(jié)后纖維會引起腦皮質(zhì)、下丘腦、腦干、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、虹膜和耳蝸血流的減少，并由此可以解釋頭昏、頭痛乃至惡心嘔吐、視物模糊以及耳鳴等較為復(fù)雜的臨床癥狀。而頸交感神經(jīng)受刺激假說也由于對臨床現(xiàn)象的解釋具有合理性而日漸為學(xué)術(shù)界所接受，為伴交感神經(jīng)癥狀頸椎病致病機(jī)制的研究提供了新的思路。然而交感神經(jīng)節(jié)后纖維在頸部廣泛分布，頸椎退變引起頸交感神經(jīng)癥狀的“作用部位”在何處，對疾病的診斷及治療有著重要的作用。既往有研究認(rèn)為，頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊、硬膜囊表面以及前文提及的椎動脈壁等都可能成為頸椎退變刺激交感神經(jīng)的“作用點(diǎn)”。

Ozawa等的研究證實(shí)，分布于退變腰椎間盤內(nèi)的多為神經(jīng)肽Y（NPY）、血管活性腸肽（VIP）、降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）等交感神經(jīng)標(biāo)志性肽能物質(zhì)。此后，顧韜等采用乙醛酸染色法對家兔頸椎后縱韌帶上的交感神經(jīng)節(jié)后纖維（兒茶酚胺類）進(jìn)行了特異性染色，結(jié)果表明頸椎后縱韌帶上交感神經(jīng)纖維與腰椎一樣呈網(wǎng)絡(luò)樣分布，并發(fā)現(xiàn)其在椎間盤區(qū)硬膜囊側(cè)分布較為密集。國外其他研究也認(rèn)為退變椎間盤產(chǎn)生的炎性介質(zhì)可能使椎間盤內(nèi)的神經(jīng)末梢處于致敏狀態(tài)。

鑒于后縱韌帶與椎間盤及其周圍結(jié)構(gòu)有著密切的解剖學(xué)關(guān)系，我們有理由推測：繼發(fā)于頸椎間盤退變的椎間盤突出、炎性因子釋放、頸椎不穩(wěn)、椎體后緣骨贅增生等因素都是直接刺激椎間盤-后縱韌帶復(fù)合體的病理基礎(chǔ)，而密集分布于后縱韌帶上的交感神經(jīng)則是直接感受這些刺激的生理基礎(chǔ)。上述病理刺激均可通過后縱韌帶對交感神經(jīng)產(chǎn)生單一或疊加刺激作用，最終引起交感神經(jīng)的異常興奮。因而，后縱韌帶可能是頸椎退變引起頸交感神經(jīng)癥狀的一個(gè)關(guān)鍵“作用點(diǎn)”。

二、定義與分型

國內(nèi)外對伴交感神經(jīng)癥狀頸椎病的定義和分型并不同步。國際疾病分類將頸椎?。╟ervical spondylosis）主要分為神經(jīng)根型和脊髓型，并無椎動脈型頸椎病的診斷。對頸交感神經(jīng)癥狀的判定也沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，僅對所謂“頸性眩暈”有椎動脈壓迫綜合征、椎-基底動脈缺血綜合征、頸后交感神經(jīng)綜合征等多種表述。國內(nèi)兩次頸椎病專題座談會雖均有“椎動脈型”和“交感神經(jīng)型”的分型，但也認(rèn)為其“診斷問題有待于研究”。為此，國內(nèi)曾有專家提出可先采用能概括其臨床表現(xiàn)的名稱，如“神經(jīng)-血管型頸椎病”。

回顧文獻(xiàn)，我們發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有臨床研究所選病例大都有脊髓或神經(jīng)根受壓的癥狀體征，并可據(jù)此歸結(jié)為神經(jīng)根型、脊髓型及混合型中的一型，而交感神經(jīng)癥狀多是其伴隨癥狀。對于如何治療單純表現(xiàn)為交感神經(jīng)癥狀的患者，目前尚無定論。鑒于以上在命名、病理基礎(chǔ)、臨床表現(xiàn)中存在的相互交叉、重疊等情況，我們于2007年在文獻(xiàn)中首次使用了“伴交感神經(jīng)癥狀頸椎病”的提法，即首先明確診斷為頸椎病，且同時(shí)伴有交感神經(jīng)癥狀，回避了定義和分型對臨床診治的困擾。

（三）臨床治療現(xiàn)狀

基礎(chǔ)研究的不足導(dǎo)致目前尚無公認(rèn)有效的治療原則和方法。各診療機(jī)構(gòu)依據(jù)不同假說和臨床經(jīng)驗(yàn)開展治療。現(xiàn)有臨床研究多為回顧性，所報(bào)告的有效率也不盡相同。治療方法一般可分為傳統(tǒng)保守治療、介入微創(chuàng)治療、開放手術(shù)治療。各種傳統(tǒng)保守治療的原理基本一致，主要是擴(kuò)張血管，改善循環(huán)，降低神經(jīng)興奮性，促進(jìn)水腫及炎癥性物質(zhì)吸收。常見的介入微創(chuàng)療法有關(guān)節(jié)囊交感神經(jīng)阻滯、交感神經(jīng)節(jié)阻滯法和經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)（percutaneous laser disc decompression，PLDD）。

開放手術(shù)方面，考慮到國內(nèi)外均有研究認(rèn)為大部分患者經(jīng)保守治療后癥狀可得到改善，因而應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證。椎動脈剝離術(shù)顯示對某些病例具有一定療效，但由于該術(shù)式在手術(shù)指征方面的爭議及手術(shù)操作的相對復(fù)雜性，因而未能也不能廣泛開展。前路融合手術(shù)具有一定療效，其原理既往被認(rèn)為是消除了頸椎不穩(wěn)定因素對交感神經(jīng)的刺激；近年的研究顯示，前路減壓手術(shù)可能在解除脊髓、神經(jīng)根受壓的同時(shí)切斷了椎間盤-后縱韌帶復(fù)合體上的交感神經(jīng)傳導(dǎo)通路，從而達(dá)到減輕或消除交感神經(jīng)癥狀的治療效果；同時(shí)，術(shù)中通過撐開椎間隙恢復(fù)頸椎曲度及內(nèi)固定重建手術(shù)節(jié)段的穩(wěn)定性可能均有利于術(shù)后交感神經(jīng)癥狀的改善。遺憾的是，雖然大部分臨床研究均顯示短期內(nèi)癥狀改善明顯，但大都缺乏全面系統(tǒng)的隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）研究和中遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果。

總之，臨床治療的巨大需求與致病機(jī)制研究的相對滯后是當(dāng)前伴交感神經(jīng)癥狀頸椎病認(rèn)識與治療問題的主要矛盾。目前情況下，我們?nèi)圆恢鲝垖渭儽憩F(xiàn)為交感神經(jīng)癥狀的患者直接采取手術(shù)治療。我們認(rèn)為，在按照國際通用分類，將頸椎病分為神經(jīng)根型、脊髓型及混合型的基礎(chǔ)上，可以暫時(shí)采用“伴交感神經(jīng)癥狀的頸椎病”的提法。在保守治療無效、且嚴(yán)格排除相關(guān)內(nèi)科疾患的基礎(chǔ)上，如果患者存在明確的頸脊髓壓迫或明顯的椎動脈受壓證據(jù)，可酌情考慮手術(shù)治療。