近期BMJ雜志報道了一例以急性復(fù)視為首發(fā)癥狀的卒中患者，其癥狀呈波動性，且騰喜龍試驗(yàn)陽性，因此險些誤診為重癥肌無力。該病例提示對于這樣具有一定迷惑性的患者需仔細(xì)鑒別，以免延誤治療時機(jī)。

病例描述：

患者男性，62歲，右利手，高加索人。因突發(fā)復(fù)視就診，既往有高血壓、糖尿病以及酒精性脂肪肝病史。體檢示：左眼向下、向內(nèi)偏斜，向前凝視時更為顯著。眼外肌檢查示：左眼外展及垂直性凝視麻痹；右眼外展不全，偏斜的角度因注視的方向不同而有所不同。無其他異常體征。

患者NIHSS 評分為1分，無溶栓指征，給予阿司匹林81mg qd治療。住院期間出現(xiàn)新發(fā)癥狀包括：構(gòu)音障礙及復(fù)視加重，病程呈顯著波動性，NIHSS評分為0～4分。因患者癥狀波動而疑似重癥肌無力，進(jìn)一步完善騰喜龍試驗(yàn)時患者構(gòu)音障礙和復(fù)視癥狀好轉(zhuǎn)。

頭部MRI示：左側(cè)丘腦彌散受限；對應(yīng)的ADC成像為低信號，表明為急性/亞急性梗死（圖1）。胸部CT檢查未見腫瘤/胸腺瘤，重癥肌無力相關(guān)抗體檢查為陰性?；颊甙Y狀好轉(zhuǎn)后出院，給予阿司匹林和他汀類藥物治療。

圖. 癥狀發(fā)生后6小時頭部MRI成像。（A圖，箭頭）DWI軸位成像顯示左側(cè)丘腦內(nèi)側(cè)彌散受限。（B圖）ADC軸位成像與DWI序列成像結(jié)果一致。C圖箭頭顯示左側(cè)中腦嘴部DWI彌散受限，提示為急性卒中?；颊咦渲袇^(qū)域由丘腦-下丘腦旁中央動脈后部供血，是基底動脈尖部的分支之一。

討論：

該患者表現(xiàn)為假性外展性眼肌麻痹。其眼肌麻痹不是由于外展神經(jīng)受損，而是由于會聚性功能增強(qiáng)所致。會聚性神經(jīng)通路與神經(jīng)傳導(dǎo)束并不是分離的；相反，其纖維束是從顳頂枕葉交界區(qū)分出，下行經(jīng)過內(nèi)側(cè)丘腦至中腦嘴部水平，與內(nèi)直肌的神經(jīng)核團(tuán)形成突觸聯(lián)系。

如果上述神經(jīng)纖維受到損傷可致抑制性作用減弱，神經(jīng)興奮性增加，導(dǎo)致會聚功能增強(qiáng)以及向內(nèi)斜視。特征性的眼睛內(nèi)下斜視被稱為“鼻尖凝視”，是丘腦梗死的典型表現(xiàn)，可能是因丘腦水平下行會聚纖維受損所致。

該病例顯示了假性外展性眼肌麻痹與重癥肌無力的表現(xiàn)十分類似；首發(fā)癥狀為急性復(fù)視的患者應(yīng)首先考慮卒中，除非有其他癥狀出現(xiàn)。