作者：揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院神經(jīng)內(nèi)科 朱夢婷，張慧娟，石金玲，陳應(yīng)柱

來源：國際腦血管病雜志2014年12月第22卷第12期

目前的卒中血壓管理指南

　　歐洲卒中指南建議，急性卒中患者的血壓超過220/120 mmHg時才需要進(jìn)行降壓治療，對于既往有高血壓史的患者，目標(biāo)血壓為180/100~105 mmHg，對于既往血壓正常的患者，目標(biāo)血壓為160~180/90~105 mmHg；當(dāng)患者合并心力衰竭、主動脈夾層分離、急性心肌梗死或急性腎功能衰竭時，需要緊急降壓治療。美國心臟協(xié)會急性卒中處理指南建議，對于需要溶栓治療的卒中患者，血壓應(yīng)控制在180/105 mmHg以下且至少維持24h；對于不需要溶栓治療的患者，血壓超過220/120 mmHg時才需要降壓，目標(biāo)是在卒中發(fā)病后24h內(nèi)降低15%。中國卒中指南建議，對于準(zhǔn)備溶栓治療的患者，應(yīng)使SBP<180 mmHg，舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）<100 mmHg；當(dāng)血壓持續(xù)升高，SBP≥200 mmHg或DBP≥110 mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動脈夾層分離或高血壓腦病時，可給予謹(jǐn)慎降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，必要時可靜脈使用短效藥物（如拉貝洛爾、尼卡地平等），最好應(yīng)用微量輸液泵，避免血壓降得過低。

　　雖然目前多個指南都提出了相似的需要治療的血壓水平，但血壓控制范圍仍存在疑問。而且，這些指南都允許卒中急性期血壓維持在較高水平，不贊成強(qiáng)行降壓，只有存在嚴(yán)重并發(fā)癥及需要溶栓治療的患者，血壓才需要控制在較低目標(biāo)。

個體化治療

　　研究表明，在缺血性卒中急性階段，血壓變異性增高會增高預(yù)后不良的風(fēng)險。卒中亞急性期血壓通常仍處于較高水平，而且血壓變化與3個月時的功能恢復(fù)獨(dú)立相關(guān)。在此期間，較大的血壓變化可能會增高缺血性卒中復(fù)發(fā)以及其他血管事件風(fēng)險，因為腦血管自動調(diào)節(jié)功能受損導(dǎo)致低灌注腦組織更容易受到全身血壓變化的影響，因此需要保持血壓穩(wěn)定。

　　年齡對于高血壓和缺血性卒中都是一個重要的影響因素。老年人普遍存在腦血管自動調(diào)節(jié)功能減退，尤其是單純性收縮期高血壓患者。SBP與缺血性卒中的相關(guān)性較DBP更為密切，而且對老年高血壓患者的過度治療會增高發(fā)生一過性低血壓的概率，其結(jié)果是腦灌注減少甚至可能發(fā)生卒中有研究表明，在卒中發(fā)病后最初數(shù)小時內(nèi)，SBP的改變?nèi)Q于患者的年齡，對于>70歲的患者，降低SBP會增高預(yù)后不良的風(fēng)險；在年齡>80歲的患者中，SBP下降>27.7 mmHg比未接受抗高血壓治療的患者預(yù)后更差。

　　研究表明，腦出血發(fā)病后血壓通常會升高，而缺血性卒中急性期的血壓則通常接近于發(fā)病前水平，這可能就解釋了為什么在卒中急性期進(jìn)行降壓治療會帶來不同的風(fēng)險和益處對于缺血性卒中患者，不主張急性期降壓治療，雖然已證明早期降壓是安全的，但并不能顯著降低復(fù)發(fā)率，也不能改善神經(jīng)功能缺損，因此缺血性卒中急性期的降壓治療仍需謹(jǐn)慎。而對于腦出血患者，早期強(qiáng)化降壓治療能帶來更好的轉(zhuǎn)歸，而且不會增高死亡或嚴(yán)重不良事件的風(fēng)險。

　　血壓持續(xù)>185/110 mmHg的患者不能進(jìn)行溶栓治療。對于溶栓治療患者，在給予溶栓藥之前到溶栓后24h期間的血壓管理尤為重要，因為血壓過高會增高轉(zhuǎn)歸不良的風(fēng)險。在溶栓前即使進(jìn)行激進(jìn)的降壓治療也不會增高出血和轉(zhuǎn)歸不良的風(fēng)險，而且溶栓治療后同樣需要嚴(yán)格的血壓管理。有研究表明，血壓在溶栓治療24h內(nèi)會顯著下降，尤其是SBP。溶栓后早期SBP不穩(wěn)定可能與溶栓后顱內(nèi)出血和死亡風(fēng)險有關(guān)。

　　對于降壓藥的選擇，卒中患者首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥，能降低卒中、冠心病及大血管事件風(fēng)險，對卒中一級預(yù)防也具有較好的效果，可聯(lián)合應(yīng)用噻嗪類利尿藥和鈣通道阻滯藥。降壓治療需要尋求平衡點(diǎn)，急性腦梗死急性期不主張將血壓迅速降至正常，而是應(yīng)在1周內(nèi)維持在較高水平以保持足夠的腦灌注量。目前普遍認(rèn)為，缺血性卒中急性期血壓>200/110 mmHg時才需要降壓治療，必要時可靜脈使用短效藥物（如拉貝洛爾、尼卡地平等），而血壓<180/105 mmHg時可考慮暫時不做降壓處理。