|
點擊上方藍色字中醫(yī) 導(dǎo)讀人命至重，貴逾千金，中醫(yī)處方容不得紕漏，細微處見真功，中醫(yī)處方中炮制、產(chǎn)地、規(guī)格、質(zhì)量以及角注、特殊處理、煎煮方法等關(guān)乎取效，疏忽不可，本文講述中醫(yī)處方中漸失的中醫(yī)元素，醫(yī)者須愧赧反思，承繼古法，同襄共勉，莫要抱愧中醫(yī)。 ___________________ ·顧植山認為，處方上寫三個字或四個字，實際上反映了醫(yī)生處方過程中的思辨，以及對藥物品種與療效、煎服方法與療效關(guān)系的掌握。
·一張看似不起眼的病案和處方，蘊含了豐富的中醫(yī)內(nèi)涵，它是醫(yī)家展示基本功的“名片”，踐行中醫(yī)藥“簡便廉驗”優(yōu)勢，更需要在細微處見真功，恢復(fù)傳統(tǒng)中醫(yī)處方的精華，更能彰顯中醫(yī)藥特色。
醫(yī)生書寫病案（古稱脈案）和開具處方，是醫(yī)生診療活動的文字表達。換句話說，醫(yī)生書寫病案、開具處方的過程，就是四診信息收集、分析把握病機、立法處方用藥思辨的軌跡記錄，一定程度上也反映出醫(yī)生的學(xué)術(shù)素養(yǎng)、診療技藝和臨證水平。
由于現(xiàn)行醫(yī)院信息化管理模式和無紙化辦公的推進，外加中醫(yī)的醫(yī)藥分家現(xiàn)象十分嚴重，大多醫(yī)生已不關(guān)心自己處方所開出藥物的質(zhì)量、產(chǎn)地、規(guī)格、炮制、煎服法等了，中醫(yī)處方已漸失中醫(yī)元素。這種現(xiàn)象所帶來的弊病是嚴重影響臨床療效，值得反思。
國醫(yī)大師干祖望早年曾寫過一篇題為《中醫(yī)處方上逐漸消失的字》的文章，文中指出，大概從明代中葉開始，醫(yī)生處方時每味藥至少要寫3個字，講究的為4個字，內(nèi)容涉及藥名之外，還冠之以炮制、產(chǎn)地、規(guī)格、質(zhì)量以及角注、特殊處理、煎煮方法等要求的字，可惜這些中醫(yī)處方上常用的字，在現(xiàn)今的一些中醫(yī)看來，可能會“莫明其妙”。
傳統(tǒng)處方反映了醫(yī)生的思辨
筆者跟隨顧植山老師抄方及整理先生醫(yī)案時，發(fā)現(xiàn)其處方依舊保持傳統(tǒng)特色，堅持在藥物前
“冠之以炮制、產(chǎn)地、規(guī)格、質(zhì)量以及角注特殊處理、煎煮方法等要求的字”。
顧植山認為，處方上寫三個字或四個字，實際上反映了醫(yī)生處方過程中的思辨，以及對藥物品種與療效、煎服方法與療效關(guān)系的掌握。
如處方牛膝，是川牛膝還是懷牛膝；旋覆花帶毛絨，代赭石粉狀，具有刺激性，需要包煎；杏仁、桃仁等不經(jīng)過打碎藥性不宜煎出；還有葛根這味藥物，浸泡一夜內(nèi)部都不能析透，煎煮后內(nèi)芯甚至還是干的，嚴重影響療效，應(yīng)打碎先煎去沫；還有的藥需要炒炭存性，加強止血功效，有的需醋炙加強活血；麻黃，需要不需要先煎去沫以緩麻黃發(fā)汗之猛烈，都要通過在處方上以前綴或角注形式寫出，就需要認真分析思考。
顧植山做了一個很形象的比喻說
“譬如你到飯店去點菜，就點魚，是鰱魚、鯽魚還是鱖魚呢？做法是清燉、紅燒還是糖醋呢，這些應(yīng)該要說清楚吧，開方不也是一樣嗎？你開五味子這味藥，五味子有南北之分，北五味子，又叫遼五味，為傳統(tǒng)正品，品質(zhì)優(yōu)良。南五味子，為五味子副品，品質(zhì)較次，這你需要說清楚吧。”
一些年輕醫(yī)生，開始對寫處方用3個字或4個字表示好奇，在沒有了解其內(nèi)涵后，有時為了湊字數(shù)，有的甚至胡編亂造，有的人則認為沒有必要，沽名釣譽，故弄玄虛。
傳統(tǒng)處方體現(xiàn)中藥品種要求
如冠以地名者，有的是品種要求，如沙參、五味子、細辛等均有南北之別；對于肉蓯蓉，有酒蓯蓉，咸蓯蓉，淡蓯蓉，還有黑豆制的蓯蓉等不同。再如沙參，雖在古代醫(yī)學(xué)文獻中，只有一種，即南沙參。至清代《本草綱目拾遺》《本經(jīng)逢原》兩書問世以后，始將沙參分為南、北兩種。南沙參偏于清肺祛痰、而北沙參偏于養(yǎng)胃生津。再看看瓜蔞這一味藥，根據(jù)用藥部位不同，分為瓜蔞皮、瓜蔞仁、全瓜蔞，三者功效與主治有所差異。瓜蔞皮即瓜蔞除去瓤及種子的果皮，能清肺化痰、行氣寬胸；瓜蔞仁即瓜蔞的種子，具有潤肺化痰、潤腸通便的功效；全瓜蔞皮、仁合用即為全瓜蔞，全瓜蔞除兼具皮、仁二者的功效，還能消腫散結(jié)，可用于治療乳癰腫痛。
傳統(tǒng)處方體現(xiàn)中藥產(chǎn)地要求
對產(chǎn)地有要求的，顧植山處方上常有：“潞”黨參（指產(chǎn)于潞州的黨參，為道地藥材）；“滁”菊花（指產(chǎn)于滁州者）；“宣”木瓜（產(chǎn)于安徽宣州，為道地藥材）；“蘇”薄荷（產(chǎn)于江蘇）；“霍”石斛（安徽霍山），“建”澤瀉（福建的道地藥材），“云”茯苓（云南的茯苓為茯苓中上品），黃芪有“北”黃芪，“箭”黃芪（指產(chǎn)于甘肅定西，山西綿山等地者），川“雅”連（產(chǎn)于四川洪雅地區(qū)的黃連）；“蘇”薄荷、“蘇”芡實（產(chǎn)于江蘇）“廣”陳皮（產(chǎn)于廣東）；杭白芍（浙江杭州），“川”桂枝（產(chǎn)于四川）；“懷”山藥（產(chǎn)于河南懷慶地區(qū)），等等。
需要說明一點的是，在冠名產(chǎn)地時還需深入了冠名某地的意義，及時吸收中藥材鑒定方面的新知識，譬如射干與川射干，習慣認為帶有地區(qū)標識的多為道地藥材。新版2010《中國藥典》中將川射干列為正品。而我國最早的本草文獻《神農(nóng)本草經(jīng)》下品中分別列有射干、鳶尾兩個藥物。川射干用的是鳶尾科?！侗窘?jīng)》載
“鳶尾，味苦平，主蠱毒邪氣，鬼注，諸毒，破癥瘕積聚，去水，下三蟲。生山谷，射干。味苦平。主咳逆上氣，喉痹咽痛不得消息，散急氣，腹中邪逆，食飲大熱。一名烏扇，一名烏蒲。生川谷?！?/span>
如寫上川射干，則此射干已非彼射干也。
傳統(tǒng)處方體現(xiàn)中藥規(guī)格和質(zhì)量要求
對于規(guī)格要求的，顧植山處方上常有：“大”熟地、“奎”砂仁、“大”麥冬，“京”元參（大、奎、京均指選用大的藥材）；“小”青皮、“細”生地、“子”黃芩（小、細、子均指選用小的藥材），；“肥”知母、“肥”玉竹（指選用果實大而飽滿的藥材）等等。
對于質(zhì)量要求的，處方上常有：“綿黃芪”（肥大而柔軟如棉稱，綿黃芪是上品）；“鳳”丹皮（銅陵鳳凰山系金沙土質(zhì)，常年氣候溫和，雨量充沛，“鳳丹”因此質(zhì)量好）；“紫油桂”或“上肉桂”（紫油桂是肉桂品種里的一種，特具有高含油量，厚度較厚的特點）；“凈”麻黃（干凈不留雜質(zhì)）；“香”白芷（保存好，香氣未失）；“潤”玄參（質(zhì)地滋潤，不干燥），“淡”竹葉（只取淡竹的葉）、“淡”蓯蓉（去鹽、味淡者為上品）；“拍”馬勃（干凈、拍盡灰塵者）；“粉”甘草（以折斷時有粉樣物，手感滑爽為佳品）；“明”天麻（個大、均勻、有紅色鸚哥嘴者，精制加工而成，飲片透明）；“靈”磁石（磁性好，有吸鐵作用者）；“花”檳榔（飲片有美觀的花紋者）；“嫩”鉤藤（選用新嫩者）；“霜”桑葉（經(jīng)霜打者質(zhì)佳）等等。
傳統(tǒng)處方體現(xiàn)中藥煎服法要求
還有需要特殊處理的，也應(yīng)以角注形式標出，如大棗，需要擘開，大棗不擘的話煎煮的汁不易出來。細辛先煎去沫，中醫(yī)有“細辛不過錢，過錢命相連”，細辛在先煎后，其毒性成分黃樟醚的含量能大大下降，不足以引起中毒，顧植山在臨床上細辛常用6~9克，先煎去沫后服用，未見中毒者。
此外，吳茱萸這味藥特別難吃，好多病人吃了吳茱萸覺得又辣、又苦，胃里面不舒服，而顧植山在運用溫經(jīng)湯時常重用吳茱萸，有時達20~30克，臨床觀察用開水淘洗9次后，味道會明顯改善，在開吳茱萸時，顧植山都在角注上標“淘洗9次”。
再有，需要特殊炮制的藥物也需要明確標出角注，如，黃連姜汁拌炒；熟地砂仁拌炒，檀香麥芽拌炒等。
徐靈胎《醫(yī)學(xué)源流論》說：
“煎藥之法，最宜深講，藥之效不效，全在乎此?！薄八幬镫m精，而煎法失度，藥必無效”，“病之愈不愈，不但方必中病，方雖中病，而服之不得其法，則非特無功……”
湯劑的療效與其煎煮質(zhì)量密切相關(guān)，顧植山臨床十分重視古方的煎服方法，他說運用古方尤其是經(jīng)方，煎服方法也需要按照古人煎服方法。顧植山臨床運用大、小柴胡湯，半夏瀉心湯，生姜瀉心湯，甘草瀉心湯，柴桂干姜湯，旋覆代赭湯等，都是要求按照《傷寒論》中煎煮方法，去滓再煎。
顧植山用柴桂干姜湯，處方下會寫上
“以水1200毫升，煮取600毫升，去滓，再煎，取300毫升，每次100毫升，日3次?！?/span>
顧植山指出枳實薤白桂枝湯如不按原方煎服法（“以水五升，先煮枳實、厚樸，取二升，去滓，內(nèi)諸藥，煮數(shù)沸，分三次溫服”）臨床療效會大減。有鑒于此，關(guān)于煎藥方法，需要在處方上清晰說明。
此外，關(guān)于服用方法也多有講究。譬如顧植山臨床善用薯蕷丸治療虛勞諸疾，偶有病家不愿用酒帶服會出現(xiàn)服藥后胃脘部不適，改用黃酒空腹帶或煮丸去渣服后，無不適癥狀。張仲景在薯蕷丸后注明“空腹酒服一丸，一百丸為劑”的服用方法是高明的。顧植山常說，經(jīng)方的用量和服法是古代醫(yī)家長期經(jīng)驗積累總結(jié)出來的，在你沒有確切證據(jù)證實優(yōu)于古人時，還應(yīng)該遵循經(jīng)方的原汁原味，不應(yīng)憑主觀想象隨意改動。這些細節(jié)之處，在臨證處方時都要標注清楚的。
所以說，一張看似不起眼的病案和處方，蘊含了豐富的中醫(yī)內(nèi)涵，它是醫(yī)家展示基本功的“名片”，它是病家療病祛疾的“法寶”。正所謂“臺上一分鐘，臺下十年功”，中醫(yī)藥學(xué)博大精深，踐行中醫(yī)藥“簡便廉驗”優(yōu)勢，療病祛疾，健康養(yǎng)生，需要有淵博的知識，更需要在細微處見真功，恢復(fù)傳統(tǒng)中醫(yī)處方的精華，更能彰顯中醫(yī)藥特色。
|
|
|
