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【摘要】 本文介紹50例65歲以上股骨頸骨折病人住院期間實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練的方法和體會(huì)?？祻?fù)訓(xùn)練可有效預(yù)防并治療臥床引起的褥瘡、深靜脈血栓、患肢肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵直，要根據(jù)病人的特點(diǎn)進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo)，確保康復(fù)訓(xùn)練的有效實(shí)施。
【關(guān)鍵詞】股骨頸骨折 病人 康復(fù)訓(xùn)練 護(hù)理
股骨頸骨折多見于60歲以上老年人。由于老年人各臟器機(jī)能逐漸衰退且可能體弱多病，在骨折術(shù)后臥床期間易出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥[1]?，F(xiàn)總結(jié)2010年1月至2011年12月，我醫(yī)院住院的65歲以上的股骨頸骨折病人50例，術(shù)后實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練的經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1臨床資料 本組50例，男19例，女31例。年齡65～85歲，行人工股骨頭置換術(shù)39例，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)11例。住院時(shí)間13～62天，平均24天。
1.2方法
1.2.1術(shù)后當(dāng)日至5日內(nèi)
1.2.1.1體位 術(shù)后必須保持患肢外展中立位，術(shù)側(cè)肢體下方墊軟枕，使髖關(guān)節(jié)稍屈曲。兩腿間可放置軟枕或三角墊，穿防外旋鞋。搬動(dòng)或移動(dòng)患者時(shí)應(yīng)將整個(gè)髖關(guān)節(jié)抬起，不能只牽拉抬動(dòng)患肢。床頭柜應(yīng)放在手術(shù)側(cè)，以免患者向?qū)?cè)翻身而使術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)置于外旋伸直位。當(dāng)側(cè)臥于健側(cè)，兩腿必須用軟的大枕頭相隔，避免髖關(guān)節(jié)超過45°～60°屈曲。發(fā)現(xiàn)患肢縮短，應(yīng)立即與醫(yī)生聯(lián)系，及時(shí)攝片檢查是否脫位。
1.2.1.2康復(fù)訓(xùn)練 術(shù)后在無痛前提下開始早期功能鍛煉，遵循循序浙進(jìn)，被動(dòng)加主動(dòng)，等長和等張的原則。術(shù)后當(dāng)日即可進(jìn)行患肢自足背開始的向心性按摩，足趾、足踝關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)伸屈練習(xí)，術(shù)后第2日進(jìn)行股四頭肌、臀大肌和臀中肌等長收縮練習(xí)，以保持肌肉張力。術(shù)后第2～3日，拔除引流管。去防外旋鞋。便可進(jìn)行髖膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)、髖關(guān)節(jié)伸展和旋轉(zhuǎn)練習(xí)，以訓(xùn)練髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度，屈伸練習(xí)逐漸由被動(dòng)向主動(dòng)加輔助，到完全主動(dòng)練習(xí)過渡。被動(dòng)訓(xùn)練常用cpm器輔助，其活動(dòng)范圍可隨時(shí)調(diào)節(jié)并逐步增加，活動(dòng)速度比較緩慢、均勻，易被患者接受。一般將cpm開始的最大活動(dòng)角度定為40°，此時(shí)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍為25°～45°，以后每日增加5°～10°，每個(gè)動(dòng)作保持收縮狀態(tài)5s，然后放松5s，20～30次/組，持續(xù)1h，2次/d，至術(shù)后1周左右[2]。髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)練習(xí)包括伸直位和屈曲位，屈髖位練習(xí)時(shí)雙手拉住床上支架作上身輕度左右搖擺，注意臀部不能離床，當(dāng)術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲位不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)避免上身向術(shù)側(cè)傾斜。另外，還要加強(qiáng)上肢肌力練習(xí)，以便日后能較好地使用拐杖。
1.2.2術(shù)后5日至2周
1.2.2.1臥位練習(xí) 鍛煉屈髖肌的最好辦法是髖關(guān)節(jié)半屈曲位主動(dòng)或主動(dòng)抗阻力屈髖練習(xí)。主動(dòng)直腿抬高能同時(shí)訓(xùn)練髖關(guān)節(jié)Rom和肌力，但宜在術(shù)后7d后進(jìn)行，因早期進(jìn)行增加髖臼承受的壓力，不利于非骨水泥固定的髖臼假體的骨組織長入。仰臥位或健側(cè)臥位髖膝關(guān)節(jié)伸直位進(jìn)行髖關(guān)節(jié)內(nèi)收外展運(yùn)動(dòng)。仰臥屈膝雙下肢外展位進(jìn)行膝關(guān)節(jié)靠攏和分開運(yùn)動(dòng)鍛煉髖關(guān)節(jié)內(nèi)外旋。
1.2.2.2坐位練習(xí) 術(shù)后5～6日，指導(dǎo)和協(xié)助患者把術(shù)側(cè)肢體移近床邊，靠近床沿放下后坐起，坐起時(shí)雙手后撐，髖關(guān)節(jié)屈曲不超過80°。由于坐位是髖關(guān)節(jié)最容易出現(xiàn)脫位和半脫位的體位，因此，術(shù)后6～8周，患者以躺、站或行走為主，坐的時(shí)間短，每日可坐4～6次，每次限半小時(shí)。坐位時(shí)的練習(xí)包括伸髖練習(xí)，屈髖練習(xí)和屈髖位內(nèi)外旋練習(xí)。
1.2.2.3立位練習(xí) 術(shù)后6～7日，當(dāng)患者坐起無頭暈及其他不適時(shí)，可練習(xí)由坐到站的位置，并進(jìn)行扶拐立位練習(xí)。練習(xí)內(nèi)容包括：術(shù)側(cè)下肢后伸練習(xí)髖關(guān)節(jié)伸展;骨盆左右搖擺練習(xí)髖關(guān)節(jié)內(nèi)收外展，伸直健肢并墊高，患肢踩地面保持患肢外展位以矯正髖關(guān)節(jié)內(nèi)收畸形;患肢墊高屈膝，上身前傾加大髖關(guān)節(jié)屈度，并通過調(diào)節(jié)板凳高度訓(xùn)練屈髖;站立位令健側(cè)下肢前后移動(dòng)可練習(xí)術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)內(nèi)外旋。
1.2.2.4步行練習(xí) 術(shù)后開始下地行走和負(fù)重的時(shí)間因人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)程序不同而有所區(qū)別。一般假體為骨水泥固定者可早下地活動(dòng)練習(xí)行走，最初在步行器或扶拐幫助下練習(xí)為主，2～3日后可逐步負(fù)重行走。非骨水泥固定者手術(shù)后1周在不負(fù)重情況下扶雙拐練習(xí)行走。 在練習(xí)行走過程中，雙拐勿太靠后以免重心不穩(wěn);兩下肢步幅盡可能一致;在行走或站立時(shí)，術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)應(yīng)始終處于伸直位，保持挺胸伸腰;上下樓梯要求健側(cè)先上，術(shù)側(cè)先下。1.2.3術(shù)后2周以內(nèi) 此期手術(shù)切口及周圍組織已纖維瘢痕化，關(guān)節(jié)周圍軟組織固定較牢固，關(guān)節(jié)已不易發(fā)生脫位，故此期應(yīng)注意加強(qiáng)患髖外展，外旋和內(nèi)收功能鍛煉。方法是讓患者坐在椅子上，伸直健側(cè)下肢，在雙上肢的幫助下，屈膝、屈髖將患肢小腿置于側(cè)肢體膝前，一手握住患肢足底，一手放于患膝內(nèi)側(cè)輕輕向下按壓，并逐漸屈曲健側(cè)肢體膝關(guān)節(jié)，這個(gè)動(dòng)作同時(shí)包含了髖關(guān)節(jié)屈曲，內(nèi)收和外旋。此外，還要訓(xùn)練走斜坡，上下樓梯等，進(jìn)一步增強(qiáng)肌力和ROM，加強(qiáng)平衡力和協(xié)調(diào)力，提高ADL。
1.2.4專科護(hù)理
1.2.4.1牽引護(hù)理 皮牽引和骨牽引是股骨頸骨折常用的牽引方法。牽引時(shí)肢體的位置是否正確與肢體功能恢復(fù)關(guān)系很大。骨牽引時(shí)將患肢放在勃郎氏架上，肢體呈外展內(nèi)旋位。保持上半身處于床縱中軸線上，患肢外展20°～30°。皮牽引時(shí)，為防止患肢外旋可同時(shí)穿“丁”字鞋[3]。皮牽引重量不宜超過5 kg。骨牽引者，其牽引重量視情況適當(dāng)調(diào)節(jié)，維持量一般為體重的1/7。牽引重錘必須懸空，牽引繩要與患肢長軸平行，防止斷裂或滑脫
1.2.4.2保持引流管通暢 經(jīng)常檢查負(fù)壓球是否存在負(fù)壓，引流管有無受壓或扭曲，管腔內(nèi)有無血塊堵塞。注意觀察引流液的顏色和量并記錄。在進(jìn)行護(hù)理工作及使用便器時(shí)防止引流管被牽拉脫出。
1.2.4.3預(yù)防骨牽引針眼感染 保持針眼干燥、清潔，針眼處不需覆蓋任何敷料，每天用酒精棉球涂擦1次即可。針眼處有分泌物或痂皮需用消毒棉簽將其擦去防止痂下積膿。
1.2.4.4加強(qiáng)并發(fā)癥的護(hù)理 既往股骨頸骨折特別是老年性股骨頸骨折的病人，大多數(shù)死于并發(fā)癥的惡化。因此護(hù)理應(yīng)特別注意。骨折患者臥床時(shí)間長，活動(dòng)量小，腸蠕動(dòng)減弱，易引發(fā)便秘。因此，我們針對不同患者給以高營養(yǎng)、富含多種維生素的粗纖維食品，如海帶、紫菜、芹菜、蜂蜜等。由于老年人多伴有不同程度的骨質(zhì)疏松，應(yīng)注意適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑及維生素D，多吃牛奶、豆腐等含鈣豐富的食品。降壓藥劑量適宜，一般為常用量的1/2或1/3達(dá)到控制血壓維持穩(wěn)定水平，注意防止誘發(fā)血壓升高的因素，如病人疼痛睡眠不佳適當(dāng)給予止痛和鎮(zhèn)靜劑，避免血壓升高。對合并有糖尿病的病人，要控制飲食。由于外傷的應(yīng)激反應(yīng)，非糖尿病的病人，血糖也常常偏高，因此傷后2周內(nèi)每日至少測血糖1次。糖尿病病人的抵抗力低，容易感染，故應(yīng)注意其口腔及皮膚衛(wèi)生，尤其對長期臥床的病人，更應(yīng)注意防止褥瘡形成。如有皮膚破損應(yīng)及時(shí)處理。應(yīng)用胰島素治療時(shí)，做到劑量準(zhǔn)確。對伴有慢性支氣管炎患者(占7.85％)，適當(dāng)應(yīng)用抗生素，鼓勵(lì)病人用力咳嗽、咳痰，多變動(dòng)體位，每天給予扶起，叩背以促進(jìn)排痰。行超聲霧化吸入，液化黏稠痰液或口服祛痰合劑，以利痰液排出。牽引病人由于長期仰臥，骶尾部、足跟等部位受壓過久，最易產(chǎn)生褥瘡。間歇解除局部皮膚受壓是預(yù)防褥瘡的重要措施，而定時(shí)翻身則是最簡單而有效的手段。建立翻身卡，每2h翻身1次，骨突部用50％酒精或紅花酒精按摩。保持皮膚清潔干燥，早晚各用溫水擦浴。會(huì)陰部有大小便污染時(shí)隨時(shí)清洗。給病人翻身或使用便器時(shí)，動(dòng)作輕柔，勿拖拽病人，以防擦傷病人皮膚。加強(qiáng)泌尿道的護(hù)理。對留置尿管者，應(yīng)行膀胱沖洗，每日2次，每天更換尿袋1次。女病人用碘伏擦洗外陰每日2次。老年人怕麻煩不愿飲水，應(yīng)注意鼓勵(lì)病人多飲水，每日2000ml-3000ml。每日尿量應(yīng)保持在1500ml以上，達(dá)到生理性沖洗，促進(jìn)細(xì)菌的排出，預(yù)防泌尿系感染和結(jié)石。鼓勵(lì)病人利用牽引床上的拉手抬起上身和臀部或坐起，以增加活動(dòng)量，促進(jìn)深呼吸，增加肺活量，必要時(shí)行超聲霧化吸入，以稀釋痰液，預(yù)防呼吸道感染。適當(dāng)應(yīng)用抑制血小板凝集藥物腸溶阿司匹林50mg口服，每天1次；或應(yīng)用低分子肝素鈉臍周皮下注射，以促進(jìn)全身血液循環(huán)，預(yù)防血栓形成。
2 結(jié)果
本組50例病人提高給于正確的康復(fù)訓(xùn)練，無1例因翻身受限發(fā)生骶尾部褥瘡；7例使用便器擦傷皮膚，經(jīng)鍛煉治療5～7天治愈；12例患肢水腫經(jīng)鍛煉，出院前明顯好轉(zhuǎn)；住院期間病人健側(cè)下肢與患肢比較無明顯肌肉萎縮。通過鍛煉緩解了臥床帶來的不適，經(jīng)電話或上門隨訪病人均能生活自理或部分生活自理。
3 討論
股骨頸骨折多見于60歲以上的女性，它是以骨質(zhì)疏松為基礎(chǔ)的疾病，婦女絕經(jīng)后由于雌激素分泌低下，腎臟合成活性維生素D減少，小腸吸收鈣的能力減弱等原因，致使骨形成緩慢造成骨質(zhì)疏松癥[4]。股骨頸骨折約60%是因?yàn)樗饕怯捎诶夏耆岁P(guān)節(jié)活動(dòng)受限和腳力不足所致，加之老年人視力和平衡感覺下降，有的還伴有腦神經(jīng)疾患如偏癱，癡呆或受平時(shí)服用藥物副作用的影響而造成摔傷并骨折。老年股骨頸骨折后臥床時(shí)間3～12周，如出現(xiàn)并發(fā)癥給病人增加痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從本組護(hù)理病例的實(shí)踐中，認(rèn)為早期實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練，可以有效預(yù)防并治療褥瘡、深靜脈血栓、患肢肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵直。
韓愛琴（河南省平頂山市第一人民醫(yī)院 河南平頂山 467000）
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