腘窩囊腫是膝關(guān)節(jié)周?chē)畛Ｒ?jiàn)的囊性病變。本篇綜述主要討論腘窩囊腫的解剖及病因，描述臨床表現(xiàn)，回顧鑒別診斷，提供適當(dāng)診斷方法，對(duì)比了保守治療，微創(chuàng)治療及創(chuàng)傷性治療，并討論了治療結(jié)果。

腘窩囊腫通常由腘窩內(nèi)側(cè)的腓腸肌-半膜肌滑囊膨脹形成，最早由Baker報(bào)道，又稱(chēng)Baker’s 囊腫。腓腸肌-半膜肌滑囊是正常解剖組織，位于腓腸肌、半膜肌肌腱之間。該滑囊通過(guò)一橫孔與膝關(guān)節(jié)囊腔相通，橫孔位于股骨內(nèi)側(cè)髁水平處的關(guān)節(jié)囊后部，且腓腸肌肌腱與膝關(guān)節(jié)囊在股骨內(nèi)側(cè)髁處相連。

橫孔通常是4到24毫米大小的水平裂縫。滑膜囊腔通常在兒童階段并不與關(guān)節(jié)腔相通，隨著年齡的增加，出現(xiàn)缺口的幾率也增加。膝關(guān)節(jié)囊完整性隨著年齡增加而減低，有理論認(rèn)為缺口是由于退化的膝關(guān)節(jié)囊撕裂后所致。

Rauschning觀察到，對(duì)無(wú)關(guān)節(jié)缺口的人群，在囊腫的同一區(qū)域仍可觀察到關(guān)節(jié)囊，提示腘窩囊腫可能是滑膜疝出所致。真正腱鞘囊腫通常是液體從斜行或水平內(nèi)側(cè)半月板裂隙滲出形成，其明顯的特征是形成厚厚的纖維連接組織壁（圖.1）。

圖.1 半月板周?chē)烨誓夷[MRI圖像

關(guān)節(jié)造影術(shù)顯示，關(guān)節(jié)液在腓腸肌-半膜肌滑囊與膝關(guān)節(jié)囊互通的兩個(gè)腔隙之間運(yùn)動(dòng)。在有些互通缺口中發(fā)現(xiàn)類(lèi)瓣膜機(jī)制，只允許關(guān)節(jié)液?jiǎn)畏较蛄飨蚧摇y(cè)量類(lèi)風(fēng)濕患者腘窩囊腫內(nèi)壓和關(guān)節(jié)內(nèi)壓發(fā)現(xiàn)，所有患者囊腫內(nèi)壓高于關(guān)節(jié)內(nèi)壓。 液體積聚在囊腫內(nèi)，盡管內(nèi)壓高，但并不流走，表明存在單向瓣膜機(jī)制。

關(guān)于類(lèi)瓣膜機(jī)制也存在一些不同的觀點(diǎn)，有人提出Bunsen-type機(jī)制。另有一些人認(rèn)為是功能性瓣膜機(jī)制，即由腓腸肌，半膜肌，半腱肌肌腱相互拉伸和擠壓作用形成的。無(wú)論哪一種模式，關(guān)節(jié)液?jiǎn)畏较蛄鲃?dòng)在腘窩囊腫形成中均起著重要作用。

根據(jù)上述觀點(diǎn)，腱鞘囊腫通常在滲出出現(xiàn)時(shí)形成，如關(guān)節(jié)內(nèi)病變及關(guān)節(jié)炎癥或退化。額外液體被擠向腓腸肌-半膜肌滑囊來(lái)維持正常膝關(guān)節(jié)壓力，導(dǎo)致滑囊內(nèi)壓較正常情況高。

腘窩囊腫患病率取決于人口研究方法及診斷技巧。在無(wú)癥狀的成人中，檢出率在4.7% 到37%。定義不同也會(huì)導(dǎo)致獲得的患病率不同，Johnson et al認(rèn)為只需腓腸肌-半膜肌滑囊與關(guān)節(jié)腔相通，不需要出現(xiàn)滑囊病變，即可稱(chēng)為腘窩囊腫。有報(bào)道稱(chēng)，在兒童群體中，腘窩囊腫患病率是6.3%。在成人中，盡管腘窩囊腫患病率不同，常繼發(fā)于關(guān)節(jié)內(nèi)病變。

Sansone et al發(fā)現(xiàn)94%的腘窩囊腫和膝關(guān)節(jié)疾病有關(guān)。最常見(jiàn)的是半月板損傷，其次前交叉韌帶斷裂及軟骨病變。半月板損傷中，70.2%是內(nèi)側(cè)半月板撕裂，通常是后角。在共有180個(gè)腘窩囊腫145位患者中，50.6% 患有骨關(guān)節(jié)炎，20.6% 患有類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎, 13.9%患有痛風(fēng), 7.8% 患有血清反應(yīng)陰性脊柱病，7.2%患有焦磷酸鹽關(guān)節(jié)病變。

臨床表現(xiàn)

兒童中，腘窩囊腫常在體檢中偶然發(fā)現(xiàn)。有時(shí)父母因腫塊發(fā)現(xiàn)囊腫。通常在15歲前形成，且無(wú)癥狀，和膝關(guān)節(jié)滲出也無(wú)關(guān)。偶爾，囊腫和關(guān)節(jié)內(nèi)病變（剝脫性骨軟骨炎，半月板撕裂）有關(guān)。當(dāng)膝關(guān)節(jié)周?chē)倚阅[塊明顯可見(jiàn)時(shí)，應(yīng)行影像學(xué)檢查。

成人臨床常表現(xiàn)為膝后部隱約痛，局部腫脹及腫塊，腘窩區(qū)域緊張感。病史及體檢發(fā)現(xiàn)囊腫通常與關(guān)節(jié)病變有關(guān)，如半月板損傷及關(guān)節(jié)炎。 在內(nèi)側(cè)腘窩可觸及柔軟腫塊。大部分囊腫在膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)，很少在外側(cè)，呈圓形，光滑，波動(dòng)感，擴(kuò)張時(shí)可能緊張。膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)，囊腫變硬，屈曲時(shí)軟化，稱(chēng)為Foucher征。

大的腘窩囊腫會(huì)限制膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。據(jù)報(bào)道，超聲確診的腘窩囊腫患者中少于一半有陽(yáng)性體征。腘窩腫塊的鑒別診斷主要包括良惡性腫瘤（滑膜，骨，脂肪，錯(cuò)構(gòu)瘤），腘窩動(dòng)脈瘤，深靜脈血栓（DVT）,半月板囊腫，腱鞘囊腫。由于腘窩囊腫內(nèi)襯滑膜，因此常合并其他疾病，如炎癥，骨軟骨瘤病，著色性絨毛結(jié)節(jié)滑膜炎及滑膜肉瘤。

囊腫擠壓膝后部其他解剖結(jié)構(gòu)和其大小和所處位置有關(guān)。壓迫腘動(dòng)脈和腘靜脈分別引起缺血和血栓，壓迫脛神經(jīng)和腓神經(jīng)引起外周神經(jīng)病。通常腘窩囊腫呈慢性狀態(tài)，如果囊腫破入軟組織，也會(huì)急性發(fā)作，典型表現(xiàn)小腿疼，有時(shí)伴小腿腫脹。患者主訴出現(xiàn)小腿痛脹后，腘窩內(nèi)腫塊消失。

DVT和表淺性血栓靜脈炎也會(huì)出現(xiàn)上述癥狀，因此影像學(xué)檢查排除DVT很有必要。假性血栓性靜脈炎臨床表現(xiàn)同DVT和表淺性血栓靜脈炎相同，但卻是破裂的腘窩囊腫引起。也有可能假性血栓性靜脈炎和DVT同時(shí)出現(xiàn)，但這種情況很少。在小腿，內(nèi)踝或是足背出現(xiàn)變色或是瘀斑是囊腫破裂的特異性特征。

據(jù)報(bào)道，破裂的腘窩囊腫在沒(méi)有先前治療時(shí)進(jìn)行抗凝治療后可能出現(xiàn)骨筋膜室綜合征，但也有可能是機(jī)械和藥理特異作用的結(jié)果。合并關(guān)節(jié)炎癥時(shí)，炎性液體流入周?chē)M織，引起患者小腿皮膚持續(xù)騷癢感。有關(guān)節(jié)炎及風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史的患者，小腿出現(xiàn)突發(fā)的疼痛腫脹往往提示囊腫破裂。囊腫破裂后治療通常是治療相應(yīng)的并發(fā)癥，然而無(wú)并發(fā)癥的破裂囊腫在保守支持治療下可自行緩解。

影像學(xué)診斷

診斷和評(píng)估腘窩囊腫可采用多種影像學(xué)方法。平片簡(jiǎn)單易行，僅能提供有限的信息。但有助于鑒別相關(guān)關(guān)節(jié)疾病，如囊內(nèi)游離體，骨關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)炎。其他影像學(xué)方法更適于診斷腘窩囊腫。以前常采用關(guān)節(jié)造影術(shù)，但有如操作創(chuàng)傷性及造影劑可能外滲等缺點(diǎn)。

注射造影劑導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)壓增大，將液體擠入比目魚(yú)肌-半膜肌滑囊，擴(kuò)張正?；?，影響腘窩囊腫。對(duì)比關(guān)節(jié)造影及超聲檢查，一些在關(guān)節(jié)造影中檢出的腘窩囊腫在超聲檢查時(shí)檢不出。同一囊腫在關(guān)節(jié)造影顯示上較超聲檢查大。

由于超聲簡(jiǎn)單易行，相對(duì)便宜，非創(chuàng)傷性，無(wú)輻射，因此很快替代關(guān)節(jié)造影檢查。腘窩囊腫在超聲上表現(xiàn)邊界清晰，單室，腓腸肌與半膜肌內(nèi)側(cè)頭肌腱之間無(wú)回聲或低回聲液體區(qū)。超聲尚可評(píng)估囊腫大??；相鄰肌肉，肌腱，血管；囊內(nèi)游離體及分割情況。

此外，超聲可將其與腘窩動(dòng)脈瘤及腱鞘囊腫等疾病鑒別。三維超聲系統(tǒng)可將二維圖片組合在一起，使用測(cè)量軟件自動(dòng)計(jì)算囊腫體積。然而超聲對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)病變不敏感，因此需要進(jìn)一步辨別相關(guān)關(guān)節(jié)內(nèi)部疾病。

MRI是鑒定膝關(guān)節(jié)周?chē)[塊的金標(biāo)準(zhǔn)檢查。MRI不僅可評(píng)估囊腫與周?chē)M織及關(guān)節(jié)內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系，尚可顯示相關(guān)關(guān)節(jié)內(nèi)病變。此外，MRI具有非創(chuàng)傷性，無(wú)輻射優(yōu)點(diǎn)。腘窩囊腫在MRI上表現(xiàn)為T(mén)1加權(quán)像低信號(hào)腫塊。MRI獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)是軸向顯現(xiàn)囊腫與關(guān)節(jié)交通處充滿(mǎn)液體的頸部（圖.1），這有助于選擇手術(shù)治療方案。腘窩囊腫破裂后，周?chē)浗M織及筋膜表現(xiàn)為高信號(hào)。

選擇診斷方法時(shí)，要考慮很多因素。MRI較關(guān)節(jié)造影和超聲價(jià)格昂貴。超聲可能是診斷腘窩囊腫的合適選擇。MRI對(duì)于確定囊腫及診斷共存的膝關(guān)節(jié)病變來(lái)說(shuō)很必要。

治療及效果

治療腘窩囊腫的方法取決于潛在病因及相關(guān)疾病。有時(shí)不治療或簡(jiǎn)單支持治療也可以緩解腘窩囊腫癥狀。若保守治療無(wú)效，則應(yīng)當(dāng)選擇微創(chuàng)手術(shù)治療。

超聲引導(dǎo)抽吸術(shù)并注射皮質(zhì)激素治療膝關(guān)節(jié)炎并發(fā)腘窩囊腫是一個(gè)低風(fēng)險(xiǎn)和較成功的方法。在Acebes et al研究中，采用抽吸術(shù)并向關(guān)節(jié)內(nèi)注射皮質(zhì)激素治療膝關(guān)節(jié)炎并發(fā)腘窩囊腫患者，4周后隨訪發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)疼痛及腫脹明顯減輕，囊腫體積明顯減小，43%患者囊壁變薄，66%患者關(guān)節(jié)活動(dòng)改善。囊腫體積減小和關(guān)節(jié)活動(dòng)的改善有關(guān)。盡管4周后沒(méi)有患者出現(xiàn)囊腫變大及囊壁變厚，但此種方法長(zhǎng)期效果并無(wú)報(bào)道。

另一相似方法是直接向腘窩囊腫內(nèi)注射皮質(zhì)激素。在另一項(xiàng)研究中采用此方法，該研究依據(jù)腘窩囊腫復(fù)雜度將膝關(guān)節(jié)患者分為兩組。約25%患者囊腫有分隔或其他異常情況，被歸在復(fù)雜組。這些患者經(jīng)超聲引導(dǎo)抽吸術(shù)后直接向囊腫內(nèi)注射皮質(zhì)激素治療后1周，1個(gè)月，6個(gè)月隨訪。

6個(gè)月后，囊腫體積較治療前減小，膝關(guān)節(jié)疼痛緩解。出現(xiàn)6位患者囊腫復(fù)發(fā)，值得一提的是，所有復(fù)發(fā)患者均來(lái)自復(fù)雜組。由于存在囊間隔及囊內(nèi)殘留物，復(fù)雜囊腫很難抽吸注射。鑒于復(fù)雜囊腫囊內(nèi)注射皮質(zhì)激素長(zhǎng)期療效不好，對(duì)腘窩囊腫進(jìn)行分類(lèi)有助于選擇合適治療方式。

最近，對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)注射與囊內(nèi)注射皮質(zhì)激素治療效果進(jìn)行了比較。治療后2周，兩組囊腫體積均減小，大小均未變化。然而，在4周和8周時(shí)，囊內(nèi)注射的囊腫直徑和囊壁厚度顯著小于關(guān)節(jié)內(nèi)注射。囊內(nèi)直接注射會(huì)更大地減小囊腫尺寸。

硬化療法即向囊內(nèi)注入刺激性物質(zhì)，已有很長(zhǎng)歷史。注入劑如酒精，酚類(lèi)，四環(huán)素，A組化膿性鏈球菌素均被用于硬化囊腔。硬化治療適用于半月板損傷及癥狀經(jīng)常發(fā)作患者。硬化治療（12.5%葡聚糖魚(yú)肝油酸鈉）7個(gè)月后，MRI顯示囊腫大小明顯減小。盡管此種方法治療結(jié)果尚可，但需要更多的證據(jù)支持該療法安全有效。使用纖維蛋白膠作為密封劑已引起注意，但在文獻(xiàn)中尚未有報(bào)道支持。

盡管保守和微創(chuàng)治療適用于某些腘窩囊腫患者，但有些患者尚需手術(shù)干預(yù)。目前，由于開(kāi)放性手術(shù)需要在腘窩處行S或Z形切口，常留下并發(fā)癥。因此關(guān)節(jié)鏡最常用于治療腘窩囊腫，直接處理囊腫。

手術(shù)治療的主要目標(biāo)是解決潛在關(guān)節(jié)內(nèi)病變及減少關(guān)節(jié)慢性滲出。有理論認(rèn)為僅僅去除滲出病變就可引起腘窩囊腫自發(fā)緩解。這已在一組20位接受半月板撕裂，軟骨損傷，滑膜炎治療患者中驗(yàn)證。半月板撕裂采用部分半月板摘除術(shù)，輕度軟骨損傷不治療，中度軟骨損傷采用清除術(shù)，重度軟骨損傷采用微骨折技術(shù)。

滑膜炎采用滑膜切除術(shù)。對(duì)于囊腫及交通處不做任何處理。術(shù)后1到3年隨訪發(fā)現(xiàn)，16位中11位患者囊腫尚存在。11位尚存囊腫患者中有10位術(shù)前關(guān)節(jié)軟骨損傷在3到4級(jí)，這意味著關(guān)節(jié)鏡治療重度軟骨損傷效果有限，至少不能通過(guò)減少滲出，囊腫自行緩解。該結(jié)果提出了新問(wèn)題，滲出是否是唯一病因；出現(xiàn)滲出后，受限的腓腸肌-半膜肌與關(guān)節(jié)間交通是否會(huì)阻礙液體正常流動(dòng)。

據(jù)報(bào)道，另一手術(shù)方法是采用標(biāo)準(zhǔn)關(guān)節(jié)鏡術(shù)式處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變，然后使用機(jī)械刀將交通瓣膜口擴(kuò)張到3到4毫米。手術(shù)原理是增寬和清空關(guān)節(jié)與囊腫之間交通處，恢復(fù)雙方向液體流動(dòng)，修復(fù)腓腸肌-半膜肌滑囊。術(shù)后3個(gè)月超聲隨訪發(fā)現(xiàn)，所有患者均顯示囊腫變小，術(shù)后12個(gè)月，大部分囊腫消退。

也有一些學(xué)者認(rèn)為，腘窩囊腫最好的治療方法是閉合囊腫與關(guān)節(jié)之間的交通。二十二位患者采用關(guān)節(jié)鏡治療半月板撕裂，軟骨損傷，或兩者同時(shí)存在，經(jīng)后內(nèi)側(cè)入口關(guān)節(jié)鏡下縫合囊腫與關(guān)節(jié)交通處（圖.2）。術(shù)后2年MRI隨訪發(fā)現(xiàn)，64%患者囊腫消失，27%囊腫變小，尚有9%囊腫仍存在。96%患者臨床癥狀改善。
圖.2 關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)腘窩囊腫瓣膜開(kāi)口。穿過(guò)可吸收縫線（A）,使用探針鉤回縫線（B），打結(jié)關(guān)閉囊腫開(kāi)口（C）。

還有一些手術(shù)方法 ，除了處理關(guān)節(jié)疾病，又切除囊腫。切除范圍包括纖維膜，隔膜及囊腫內(nèi)結(jié)節(jié)。一項(xiàng)包括31位患者采用此種手術(shù)的研究中，術(shù)后36個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)，94%患者臨床癥狀顯著改善。術(shù)后8.6個(gè)月MRI隨訪發(fā)現(xiàn)，顯示55%患者囊腫消失，其余45%囊腫變小。一項(xiàng)包括105位患者類(lèi)似研究也支持該手術(shù)。

由于關(guān)節(jié)鏡治療創(chuàng)傷小，低風(fēng)險(xiǎn)，直接解決關(guān)節(jié)內(nèi)病變及囊腫，并為早期康復(fù)創(chuàng)造機(jī)會(huì)，因此關(guān)節(jié)鏡治療腘窩囊腫效果優(yōu)于開(kāi)放性手術(shù)。

本文來(lái)自丁香園骨科頻道，系站友江霽編譯《Popliteal cysts: a current review》一文。未經(jīng)丁香園授權(quán)，本文禁止一切形式轉(zhuǎn)載。

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