綜述 | 腸病性關(guān)節(jié)炎診療進(jìn)展

漸近故鄉(xiāng)時(shí) 2015-04-27

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作者：劉蕊

來(lái)源：中國(guó)風(fēng)濕病公眾論壇

腸病性關(guān)節(jié)炎（Enteropathic arthritis）的定義為炎癥性腸病(IBD) 相關(guān)的關(guān)節(jié)炎。炎癥性腸病包括克羅恩?。–D）和潰瘍性結(jié)腸炎(UC)。本文對(duì)近年來(lái)腸病性關(guān)節(jié)炎的病因及治療進(jìn)展上做一綜述。

IBD 和脊柱關(guān)節(jié)炎（SpA）有共同的發(fā)病機(jī)制

1.環(huán)境方面:抗原呈遞細(xì)胞與微生物相互作用；

2.結(jié)構(gòu)方面:腸道高度表達(dá)鈣黏蛋白（ E-cadherins ）；

3.基因方面: IL-12/23 受體和信號(hào)通路的組成；

4.先天免疫: TLR-2 和 TLR-4）獲得性免疫: Th1, Th17, Treg 在腸粘膜(IBD) 和滑液中 (SpA, less so Treg)；

5.細(xì)胞因子: 以TNFa, IL-23 通路最突出。如AS 患者腸道通透性增加，70% 的 AS 有胃腸道炎癥，6.8%~12%的AS發(fā)展為明顯的 IBD 。

腸病性關(guān)節(jié)炎分為四型

腸病性關(guān)節(jié)炎分為外周I型（少關(guān)節(jié)炎型），外周II型（多關(guān)節(jié)炎型），骶髂關(guān)節(jié)炎型，骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎型。

外周關(guān)節(jié)炎通常是非侵蝕性的，少關(guān)節(jié)炎型受累關(guān)節(jié)數(shù)小于5個(gè)，可在疾病早期或IBD復(fù)發(fā)時(shí)出現(xiàn)，多為非對(duì)稱性，大關(guān)節(jié)多見；多關(guān)節(jié)炎型受累關(guān)節(jié)大于等于5個(gè)，多在疾病慢性期起病，大小關(guān)節(jié)均可受累多為對(duì)稱性，且關(guān)節(jié)炎的出現(xiàn)和IBD的疾病活動(dòng)度無(wú)關(guān)。

Crohn’s和UC的關(guān)節(jié)受累均以下肢大關(guān)節(jié)如膝、踝關(guān)節(jié)多見，亦可累及肩、肘和腕關(guān)節(jié)，但UC受累范圍較廣泛可累及PIP關(guān)節(jié)和MCP/MTP關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)受累亦占相當(dāng)比例。

腸病性關(guān)節(jié)炎的患病率根據(jù)分型不同略有不同。外周關(guān)節(jié)炎為13%（10%UC,20%CD）,無(wú)癥狀骶髂關(guān)節(jié)炎為18%，骶髂關(guān)節(jié)炎10%~18%，中軸關(guān)節(jié)炎10-50%。外周關(guān)節(jié)炎女性發(fā)病更常見，而脊柱炎男女比例相當(dāng)。

IBD和AS有共同的基因通路

尤其是HLA-B27，有骶髂關(guān)節(jié)炎的IBD其B27陽(yáng)性率為9%~41%，有少關(guān)節(jié)炎的IBD患者其B27陽(yáng)性率和沒有關(guān)節(jié)炎的IBD相比為26% vs 7%,有骶髂關(guān)節(jié)炎的IBD患者和沒有受累的IBD患者相比B27陽(yáng)性率為60% vs 8%。

治療方面

由于NSAIDs可能導(dǎo)致腸道病變，故不推薦在IBD活動(dòng)期使用，即使在腸道病變穩(wěn)定期應(yīng)用，也推薦應(yīng)用塞來(lái)昔布不超過(guò)兩周。

對(duì)于外周關(guān)節(jié)炎甲氨蝶呤在腸病性關(guān)節(jié)炎沒有很好的研究，硫唑嘌呤, 6-巰基嘌呤, 環(huán)孢素-A可用于治療IBD, 可能對(duì)腸病性關(guān)節(jié)炎有好處，但文獻(xiàn)報(bào)道樣本量很少。

常用的DMARD藥物柳氮磺吡啶可以兼顧腸道病變和外周關(guān)節(jié)炎，但美沙拉嗪對(duì)關(guān)節(jié)炎無(wú)效。

有文獻(xiàn)報(bào)道全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可以兼顧腸道病變和中軸關(guān)節(jié)病變，但對(duì)于中軸關(guān)節(jié)受累是否應(yīng)用還有爭(zhēng)議。

抗TNF-α生物制劑可以很好的控制腸病性關(guān)節(jié)炎，但對(duì)腸道病變的療效不一，目前英夫利昔單抗對(duì)UC和CD的腸道病變均有確切療效，阿達(dá)木單抗對(duì)IBD的較好療效的報(bào)道也日益增多，亦有戈里木單抗治療UC,賽妥珠單抗治療CD的報(bào)道，但依那西普對(duì)IBD腸道病變無(wú)確切療效。

腸切除對(duì)于UC的外周關(guān)節(jié)炎有效，但對(duì)于中軸關(guān)節(jié)病變無(wú)效。對(duì)于難治性UC患者，可以在進(jìn)行腸手術(shù)切除后再聯(lián)合英夫利昔單抗治療。

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