訂立“生前預(yù)囑”是為了保障臨終者“自然死亡”的權(quán)利
“生前預(yù)囑”在很多國家和地區(qū)并非新鮮事
一個病人即將離世時，很可能已經(jīng)神志不清，失去了表達自己意愿的能力，在這種情況下，醫(yī)院到底是盡全力搶救延長其生命，還是以減輕病人痛苦為主，讓其自然死亡？
在醫(yī)療技術(shù)落后的過去，搶救手段有限，這可能不是一個問題。但在醫(yī)療技術(shù)發(fā)達的今天，情況已經(jīng)發(fā)生了變化，美國著名的弗萊明案的案卷中有段話可以作為注解：醫(yī)學(xué)的發(fā)展已經(jīng)成功地制造出了維持生命的模糊區(qū)域，當死亡開始時，生命卻在以某種形式延續(xù)。
但窮盡各種醫(yī)療技術(shù)而延續(xù)的所謂“生命”卻痛苦不堪，一位美國醫(yī)生對此有形象的描述：這些病人常常要進行痛苦的心肺復(fù)蘇術(shù)和開刀手術(shù)，渾身插滿管子，被“掛”在維持生命的機器上。即使是恐怖分子，我們都不忍心如此對待。
即使全力搶救，不少臨終病人也只能延長幾個月的壽命。因此很多病人情愿放棄全力搶救，“按照自然規(guī)律有尊嚴的死亡”。在這種情況下，臨終病人的另一個選擇——“緩和治療”出現(xiàn)了?！熬徍椭委煛焙腿尵扔斜举|(zhì)的不同，它的目標不是為了延長病人的壽命，而是為了緩解病人的疼痛及有關(guān)癥狀，對病人及其家屬進行心理輔導(dǎo)，提高病人最后時刻的生活質(zhì)量。
因為有了全力搶救和緩和治療兩種不同的離世方式，很多國家和地區(qū)都通過“自然死亡法案”，保障病人訂立“生前預(yù)囑”的權(quán)利，讓病人可以在意識清醒的狀態(tài)下，選擇在不可治愈的傷病末期或臨終時要或不要哪種醫(yī)療護理。
已故新加坡總理李光耀生前就曾預(yù)設(shè)了病危醫(yī)療指示，一旦醫(yī)生診斷他須依賴插喉管進食、康復(fù)無望和無法走路，就拔掉維生喉管，讓他快點死去。
“自然死亡”不是“安樂死”，但選擇“自然死亡”仍有倫理難題
“自然死亡”和安樂死有著本質(zhì)的不同
在崇尚個人自由的西方，自主是其生命倫理學(xué)的第一原則，在醫(yī)療實踐中受到廣泛推崇。但在中國選擇自然死亡仍有倫理爭議。2013年，全國政協(xié)委員、首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科主任凌峰建議，我國應(yīng)制定“自然死亡法案”，將“生前預(yù)囑”納入醫(yī)改議事日程。但有衛(wèi)生部官員表示，這是一個非常復(fù)雜的問題，目前時機還不成熟，如果操作不當，“自然死亡”會變成“安樂死”，會引發(fā)很多倫理問題。
安樂死是對重度精神病患者、重度殘疾人及處于不可逆昏迷中的植物人實施，使其在無痛苦感受中死去的行為。接受安樂死的病人大多數(shù)已經(jīng)不具備自殺的能力，需要其他人提供條件或者直接促進其死亡。
但“自然死亡”幾乎不可能變成“安樂死”，這是因為“生前預(yù)囑”必須是訂立者本人在意識清醒狀態(tài)下自愿做出的，也僅僅選擇需要或不要哪種醫(yī)療護理，醫(yī)生只負責(zé)治療。病人還可以隨時更改自己的選擇，即使病人要求醫(yī)生也無權(quán)用藥物結(jié)束病人的生命。實際上，“自然死亡法案”在有的國家實行已有20多年，并沒有出現(xiàn)“自然死”變“安樂死”的危機。
“自然死亡”的理念與傳統(tǒng)文化沖突才是真正的倫理難題
孝道在我國的傳統(tǒng)文化中地位崇高，而孝道要求中國的子女在老人病重的時候應(yīng)該在老人身邊精心照料，并設(shè)法延長老人的壽命，這就使得即使臨終者有意愿，子女也不敢輕易答應(yīng)，只要經(jīng)濟能夠支撐，還是會選擇盡力治療。
有學(xué)者還指出，當前，醫(yī)院的主導(dǎo)思想仍認為醫(yī)生行善高于尊重患者的意愿，不愿意聽任患者死亡。在傳統(tǒng)文化的影響下，中國醫(yī)院中的醫(yī)療決策過程并不是醫(yī)生與患者之間的事情，而是牽涉醫(yī)生、患者和患者家屬三方的事情。在這種情況下，患者自己的意見會得到考慮，但最終的決策仍由整個家庭共同作出，當事關(guān)“生命延續(xù)”這樣重大的問題時，患者本人的意愿往往就難以實現(xiàn)。
權(quán)利意識能夠化解倫理難題，但讓臨終者“尊嚴死”仍缺制度支持
權(quán)利意識可以消解倫理難題
倫理觀念的影響雖然深遠，但不意味著不可改變。隨著時代的進步，臨終者“尊嚴死”的權(quán)利越來越為人們所接受，病人家屬也認識到“生前預(yù)囑”并不與“孝順父母”或“家庭觀念”相違背。目前，即使在孝文化和家庭觀念也較強的一些東亞國家和地區(qū)，如日本、臺灣和香港，生前預(yù)囑和緩和治療已經(jīng)非常普及，日本99%的人都會通過“緩和醫(yī)療”步入死亡。
隨著國人個人權(quán)利意識的提升，“有尊嚴的死去”的權(quán)利意識也開始萌發(fā)?！斑x擇與尊嚴”是一家致力于推進“生前預(yù)囑”和“緩和治療”的中國網(wǎng)站。據(jù)網(wǎng)站的創(chuàng)始人羅點點介紹，2011年，在網(wǎng)站上注冊填寫生前預(yù)囑的人僅有198例，到了2015年，填寫人數(shù)已經(jīng)增加到近2萬例，并且已經(jīng)有人用生前預(yù)囑和醫(yī)生和家人溝通，表達自己的意愿，最終平靜離世。
羅點點認為，這說明已經(jīng)有越來越多的人開始接受這種死亡觀點，面對死亡更坦然，更理性。
“尊嚴死”所需的緩和治療支持短期內(nèi)無望
2014年，《中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》發(fā)表了一項關(guān)于惡性腫瘤患者家屬對“自然死亡”認識的分析報告，報告選取了廣東三個地區(qū)的5醫(yī)院（其中一所有李嘉誠基金會設(shè)立的寧養(yǎng)院，可進行緩和治療）。報告顯示，進入寧養(yǎng)院的腫瘤患者家屬對緩和治療充分肯定。在沒有進入寧養(yǎng)院的被調(diào)查者中，沒有聽說緩和治療以及聽說過但不了解的比例高達97%，而其中近60%被調(diào)查的患者家屬認為對于末期患者應(yīng)該對癥治療，減輕疼痛，僅有28.3%的家屬選擇了“采取最先進的治療手段治療”。
這個數(shù)據(jù)表明，盡管孝道要求子女選擇“盡力治療”病人，但只要不把“是否應(yīng)盡量延長病人生命”這一點凸顯，絕大多人也是認為“減輕疼痛”是可以算作盡力治療的。如果緩和治療的機構(gòu)更充足，宣傳更得力，選擇這一療法的患者和家屬很可能會大幅增加。
但現(xiàn)實卻是，我國很多類似寧養(yǎng)院的臨終關(guān)懷機構(gòu)是民營的，在大多數(shù)地區(qū)緩和醫(yī)療也未納入醫(yī)保范圍。全國政協(xié)常委、香港醫(yī)管局前主席胡定旭就認為，目前大陸地區(qū)的緩和醫(yī)療幾乎還是空白，醫(yī)學(xué)院還沒設(shè)立獨立學(xué)科，醫(yī)院還沒有緩和醫(yī)療病房，社會保障體系不完善，對于獲得支持，他也感到悲觀，“現(xiàn)在醫(yī)改有很多問題，對衛(wèi)計委來說，緩和醫(yī)療估計不是最重要的?！?/p>
在我國老齡人口迅速增加的背景下，“尊嚴死”應(yīng)被重視
歐美國家之所以重視“生前預(yù)囑”和“緩和治療”，除了尊重人的權(quán)利、意識到臨終患者的痛苦外，還有節(jié)約醫(yī)療資源的考慮。這是因為，在臨終者不明確意愿的情況下，醫(yī)院更傾向于全力搶救，因為臨終者的治療開支由公共醫(yī)保支出，醫(yī)院有利可圖。但這會造成醫(yī)療資源浪費，據(jù)統(tǒng)計，美國醫(yī)療全部支出的30%消耗在老人臨終的最后六個月內(nèi)。
在中國，情況似乎更為嚴重，據(jù)羅點點團隊的估算，中國每年近 80％的醫(yī)療支出是用于臨終維持的。而據(jù)全國政協(xié)委員、北大醫(yī)院心內(nèi)科教授霍勇的估計，醫(yī)院內(nèi)1/3的危重癥病人，對其進行搶救是無謂的。這些人不僅占用了大量的醫(yī)療資源，同時還要遭受各種手術(shù)帶來的痛苦，如果他們愿意選擇緩和治療，將極大的節(jié)約醫(yī)療資源。
在我國人口老齡化的背景下，緩和醫(yī)療更應(yīng)該被重視。根據(jù)中國老齡委辦公室發(fā)布的數(shù)據(jù)，2014年我國60歲以上老年人口就已突破2億，占總?cè)丝诘?4.9%。預(yù)計到2050年左右，老年人口將達到全國人口的三分之一。這意味會有很多老人離世，如果那時公眾還對緩和醫(yī)療還沒有足夠了解，緩和醫(yī)療的機構(gòu)依舊匱乏，恐怕規(guī)模多大的醫(yī)療投入，都無法滿足“延續(xù)生命”這樣奢侈卻又痛苦的需求。
