結(jié)直腸癌（CRC）是癌癥死亡的主要原因之一，息肉切除術(shù)可降低 CRC 相關(guān)死亡率。目前，內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）是國(guó)際公認(rèn)切除結(jié)直腸息肉的方法，傳統(tǒng)的操作方法通過(guò)粘膜下注射液體抬舉息肉，降低穿孔和電熱損傷風(fēng)險(xiǎn)。

之前已有學(xué)者提出水下 EMR 有望淘汰粘膜下注射過(guò)程，水可以充當(dāng)一種天然的安全保護(hù)，使粘膜及粘膜下層相對(duì)于固有肌層來(lái)說(shuō)處于“漂浮”狀態(tài)，尤其適用于大的、廣基的息肉切除。

為了進(jìn)一步評(píng)估水下 EMR 的安全性和有效性、操作前是否須行超聲內(nèi)鏡檢查，以及對(duì)于未經(jīng)專(zhuān)門(mén)訓(xùn)練的內(nèi)鏡醫(yī)師的可操作性，來(lái)自意大利巴勒莫地中海移植與先進(jìn)治療研究所的 Curcio 博士等進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性觀察研究，提示水下 EMR 安全有效，或能替代傳統(tǒng)的 EMR 內(nèi)鏡技術(shù)，研究文章發(fā)表在最近的 GIE 上。

研究共納入 72 例需行內(nèi)鏡治療的結(jié)直腸病變患者，使用的結(jié)腸鏡為具有輔助噴水器的高清單通道成人結(jié)腸鏡（CF-H190L，奧林巴斯公司）。圖像方面使用水下圖像增強(qiáng)、高清白光成像和窄帶成像技術(shù)（HD-NBI），術(shù)前給予超聲內(nèi)鏡檢查，整個(gè)過(guò)程于麻醉下進(jìn)行，具有浸潤(rùn)性癌表現(xiàn)的病變不予切除。

水下 EMR 操作中，對(duì)病變邊緣使用息肉圈套器尖端進(jìn)行電標(biāo)記后，使用標(biāo)準(zhǔn)息肉切除圈套器圈套后行電切術(shù)，對(duì)病變邊緣不做電凝處理（圖 1-3）。切除下組織送檢病理檢查。術(shù)后觀察有無(wú)早期出血（24 小時(shí)內(nèi)）、延遲出血、穿孔以及息肉切除術(shù)后綜合征等不良事件發(fā)生，術(shù)中出血經(jīng)過(guò)立即處理不作為不良事件統(tǒng)計(jì)。

圖 1. HD-NBI 圖像，左半結(jié)腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤（A）傳統(tǒng)結(jié)腸鏡下，（B）充水后和（C）水下 EMR 切除后。

圖 2. HD-NBI 圖像，盲腸息肉（A）傳統(tǒng)結(jié)腸鏡下，（B）水下和（C）水下 EMR 整塊切除后。

圖 3. HD-NBI 圖像，結(jié)腸息肉（A）傳統(tǒng)結(jié)腸鏡下，（B）水下和（C）水下 EMR 多次碎塊切除后。

3 個(gè)月后對(duì)患者復(fù)查結(jié)腸鏡，可見(jiàn)病變部位形成切除后疤痕，切除部位再次出現(xiàn)腺瘤樣病變定義為復(fù)發(fā)。

研究中實(shí)施水下 EMR 共切除 81 處廣基的結(jié)直腸息肉，切除息肉的平均大小為 18.7mm（范圍為 10mm-50mm 不等），其中 58% 的息肉大于 15mm，術(shù)前超聲內(nèi)鏡顯示有 9 處息肉（11.1%）可疑粘膜 / 血管模式。55 處息肉（68%）被完整切除，26 處（32%）經(jīng)多次碎塊切除，所用事件平均為 11.8 分鐘。

病理組織學(xué)結(jié)果，包括管狀腺瘤（25.9%）、絨毛狀腺瘤（5%）、高度異型增生腺瘤（42%）、鋸齒狀息肉（4.9%）、原位癌（13.6%）和增生性息肉（8.6%）。復(fù)查結(jié)腸鏡結(jié)果顯示所有息肉均被完整切除，所有患者無(wú)不良事件，無(wú)復(fù)發(fā)。

研究結(jié)果提示，操作傳統(tǒng) EMR 的內(nèi)鏡醫(yī)師無(wú)需進(jìn)行專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)即可完成水下 EMR。在 HD-NBI 圖像上觀察表現(xiàn)無(wú)侵襲性的病變可以不需要術(shù)前行超聲內(nèi)鏡檢查。水下 EMR 似乎是一種安全有效的能夠替代傳統(tǒng) EMR 的內(nèi)鏡技術(shù)，通過(guò)研究逐步深入有望最終使治療結(jié)直腸病變的內(nèi)鏡技術(shù)更安全更有效。