從痰瘀論治久病咳喘

劉簽興 李曉潔 河北醫(yī)科大學中醫(yī)學院

《內經》云：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也?！比艨傉摽戎∫颍湓卸阂皇亲酝舛胝?，二是由內而生者。然不論其因為何，治療咳喘，一般從氣分考慮者為多，以順氣消痰為常法，但久病咳喘者，此法卻常失其效，究其原因為何？筆者以為久病咳喘者，除有外風觸動內飲之因，還有痰瘀互結。故辨治久病咳喘者，實應從痰瘀入手，搗其窠巢，方收其功。

對于痰瘀同病，早在《內經》就有“四烏賊骨一蘆茹丸”一方，以烏賊骨化痰軟堅，茜草活血通瘀，可謂痰瘀同治的源矢。《金匱要略》指出“血不利則為水”，及朱丹溪時則指出“痰夾瘀血，遂成窠巢”。而延及后世，唐容川在論“血證內傷肺脹之法”之時則進一步指出“丹溪云，此證多系痰夾瘀血，……用四物湯加桃仁、訶子、青皮、竹瀝、姜汁治之。丹溪論此，詢中病情，蓋失血之家所以有痰，皆血分之火，所結而成。然使無瘀血，則痰氣有消溶之地?！碧迫荽ㄓ凶约邯毜降囊娊?，他在《血證論》說：“須知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，則痰水自消?！睆埦霸酪舱f：“痰指人之津液，無非水谷所化，化失其正，則臟腑病，津液敗而血氣即成痰水。”此中之論，均為痰瘀同病及其治療起到了列旗樹幟的作用。

痰瘀同病是以津血同源為其生理基礎的，《靈樞·邪客》云：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血?！苯蜓瑸樗染⑺?，生理上可相互轉化，病理上也可相互影響。具體而言，由痰致瘀，多為痰阻經絡，血脈不暢，通行不利則為痰，或由痰滯氣機，血行不暢而瘀；而瘀也可致痰，一為瘀阻血脈，“脈道不通”，三焦不得輸布，津液凝聚而為痰，一為瘀血久停，阻遏津液“入心化赤”，聚而成痰濁，從而導致痰瘀同病。綜上所述，痰瘀雖不同屬于一物，但二者同出一源，相互影響，常同病共存，故而在臨床上，痰瘀共治，往往較單治一方，收功迅捷。

在久病咳喘患者當中，除有外風觸動內飲之因，還有痰瘀互結之情。外邪襲于肺絡，肺失宣肅，氣機不暢，引動內飲，轉觸窠巢之痰瘀，勢必咳喘不得息。久咳久喘者，肺部多有痰瘀為患，若僅從氣分論治，則難達佳效，故應以治痰為先，治痰則可以使痰瘀分消，輔以活血則可以使氣血循歸常道。所以在理氣祛痰方中加入活血和血之品，?？商岣忒熜АＡ硗?，在痰阻肺絡的情況下，單用行氣祛痰之品，則勢單力孤，若佐以活血藥，則血活氣運，再配以宣肺之品，則氣血暢行，肺氣宣達，咳喘安存？

對于久病咳喘的治療，《金匱要略》在“病痰飲者，當以溫藥和之”的原則下列苓桂術甘湯、小青龍湯等，其用藥如苓桂、桂夏等亦是痰瘀同治的體現(xiàn)。后世諸多醫(yī)家則又確立許多名方，如紫芝丸、清氣化痰丸、滾痰丸等。筆者以為治療久病咳喘，當首推《備急千金要方》中的“蘇子降氣湯”，是方皆知為治療上實下虛之喘咳證首選，然鮮有知其為痰瘀同病咳喘之要方。當歸配蘇子，是蘇子降氣湯之主要配伍。當歸活血和血，蘇子降氣消痰，二者配伍，一走血，一走氣，氣血雙調，降氣化痰以行血暢氣道，行血氣以助化痰涎，對于咳喘日久、痰瘀蘊肺者，頗多效驗。

典型病例：李某，女，43歲，農民。初診2013年1月20日。自訴每年秋冬發(fā)病已近十年，痰涎壅盛，咳喘短氣，深夜時偶感胸悶即一陣嗆咳，偶腰酸，寐差多夢，飲食乏味，月經尚屬正常，二便可，時今秋發(fā)病至今已近3月。診其舌邊瘀點伴齒痕，舌苔水滑，脈象弦滑。

處方：蘇子15克，當歸12克，半夏10克，前胡10克，厚樸12克，瓜蔞15克，生龍牡各20克（先煎），赤芍10克，焦神曲10克，懷牛膝12克，炙甘草6克。七劑，水煎服，每日1劑。

二診：1月28日，咳嗽大減，他癥亦不顯，囑依初診方再進七劑，鞏固療效。

三診：2月7號，諸癥皆平，囑其常服補中益氣丸和金匱腎氣丸以調理鞏固。

按：患者辨證為久病痰瘀咳嗽，時日既久，但尚無他癥叢生，所以采用蘇子降氣湯原方加減化裁，因有寐差多夢，故加生龍牡以滋陰潛陽，另外張錫純曾盛贊生龍牡為“化痰神品”，在此處也可加強化窠巢之痰之功；舌邊瘀點，辨為瘀血，加赤芍以活血化瘀，配合當歸更有養(yǎng)血益肺之效；焦神曲在此健脾，取培土生金之意；懷牛膝意在填精益腎，納氣歸元。因病程較久，容易反復，故應注意病情好轉后的調理，予補中益氣丸和金匱腎氣丸，安奠先后二天，改善體質。