目的：觀察桂枝芍藥知母湯合蠲痹湯化裁治療類風濕關節(jié)炎的臨床療效。方法：將61例患者隨機分為對照組30例給予甲氨蝶呤片，治療組31例給予桂枝芍藥知母湯合蠲痹湯化裁配合甲氨蝶呤片。結果：治療組與對照組在疾病療效比較和中醫(yī)證侯療效比較上，均有顯著性差異(P<0．05)。結論：桂枝芍藥知母湯配合蠲痹湯化裁能夠緩解類風濕關節(jié)炎臨床癥狀，減輕患者痛苦，與對照組單用甲氨蝶呤比較有統(tǒng)計學差異，療效可靠。

關鍵詞：類風濕關節(jié)炎；中西醫(yī)結合療法；桂枝芍藥知母湯；蠲痹湯

類風濕關節(jié)炎(R A)是一種以關節(jié)滑膜炎為特征的慢性、全身性、自身免疫性疾病。其主要臨床表現(xiàn)：對稱性關節(jié)腫痛、晨僵、甚至畸形導致功能障礙，其病程遷延，反復發(fā)作致殘率高，屬中醫(yī)“痹證”范疇。目前西藥尚無特效方法。筆者采用桂枝芍藥知母湯合蠲痹湯化裁配合甲氨蝶呤片治療此病，與單純口服甲氨蝶呤片治療作以對比，觀察結果如下。

臨床資料本組61例隨機分為2組，治療組31例，男10例，女21例，年齡最大68歲，最小14歲，病程最短6個月，最長40年；對照組30例，男6例，女24例，年齡最大65歲，最小13歲，病程最短6個月，最長42年。比較兩組患者性別、年齡、病程均無統(tǒng)計學差異，具有可比性(P>0．05)。納入標準：觀察本院2012——2014年風濕科門診類風濕關節(jié)炎患者61例，納入病例均符合1987年美國風濕病協(xié)會類風濕關節(jié)炎修訂標準，中醫(yī)診斷參照《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準。中醫(yī)病證診斷療效標準》。

治療方法治療組給予桂枝芍藥知母湯和蠲痹湯化裁(白芍20g，木瓜、鹿銜草、伸筋草、白術各15g，桂枝、秦艽、海風藤各12g，川烏、防風、當歸、川牛膝、乳香、山慈菇各10g，甘草6g，麻黃4g等)。每天1劑，水煎400m L，早晚各200m L分服，配合口服甲氨蝶呤片7．5m g／次，每周1次；對照組：甲氨蝶呤片7．5m g／次，每周1次。療程均為14周。

觀察指標①療效指標：主要相關癥狀(關節(jié)疼痛、關節(jié)腫脹、關節(jié)屈伸不利、晨僵(等癥狀表現(xiàn))；②免疫系列指標：E SR、R F。療效標準疾病療效判定標準顯效：晨僵，受累關節(jié)腫脹明顯好轉或消失、E SR、R F滴度降低或E SR、R F恢復正常，但關節(jié)腫脹尚未消失。有效：經(jīng)治療后受累關節(jié)腫脹疼痛有好轉。無效：主要癥狀、體征整體改善不明顯，E SR、R F無明顯改善。統(tǒng)計學處理計數(shù)資料采用組問t檢驗，數(shù)值以(±)表示，非參數(shù)資料采用秩和檢驗，以上統(tǒng)計均用spssl3．0軟件進行處理。

治療結果兩組疾病療效比較見表1

治療過程當中治療組出現(xiàn)1例患者出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀，對照組出現(xiàn)2例患者出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀，經(jīng)調整用藥時問改為早晚飯后服藥后上述癥狀消失，其余患者未出現(xiàn)明顯不良反應。

討論 R A是一種關節(jié)滑膜及系統(tǒng)性血管炎為特征的全身性自身免疫性疾病，致殘率很高，發(fā)病3個月內可出現(xiàn)關節(jié)滑膜或軟骨的破壞。未經(jīng)正確治療，可反復遷延，最終導致關節(jié)畸形或功能喪失。目前尚無根治辦法。西醫(yī)治療目前主要以非甾體抗炎藥，D M A R D 3等藥物治療為主。M T X加SSZ早期聯(lián)合應用被認為是有效的治療方案。

R A屬中醫(yī)學“痹證”范疇，《素問·痹論》認為“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”。桂枝芍藥知母湯是張仲景為風濕歷節(jié)病而設，其記載“諸肢節(jié)疼痛，身體魁贏，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之”。風濕流注于筋脈關節(jié)，氣血運行不暢，故諸肢節(jié)疼痛腫大。肢節(jié)疼痛為邪氣客于骨節(jié)表里之間，邪氣痹阻，不通則痛。痹證多為寒熱錯雜，故當溫清并用。桂枝芍藥知母湯和蠲痹湯化裁具祛風散寒除濕、溫陽行痹、活血和營、柔筋定痛之功效。治療上主要以宣痹通絡止痛為主，本方用制川烏替代原方附子，意在加強祛風溫經(jīng)止痛作用。桂枝通絡疏邪。山慈菇可清經(jīng)絡之熱，具鎮(zhèn)痛作用。白芍、甘草化濕緩急止痛。蠲痹湯中防風祛風散寒，當歸和營活血，羌活散寒通絡，白芍通脈絡之痹，片姜黃通痹，甘草和藥性，姜棗和營衛(wèi)，而加木瓜、乳香、伸筋草等更能加強舒經(jīng)活絡、通血和營止痛之功。

現(xiàn)代藥理研究證實，桂枝湯類方治療R A等風濕免疫疾病可抗炎鎮(zhèn)痛，抑制促炎癥細胞因子，有類激素樣活性，甚至有一定的阻止關節(jié)破壞，延緩病情進展的作用。其中白芍提取物白芍總甙有抗炎作用，用于佐劑性關節(jié)炎大鼠，可明顯降低關節(jié)腫脹度，使用后其纖維素滲出，炎癥細胞的浸潤及滑膜的增生均明顯低于對照組。它不僅可改善臨床癥狀和體征，而且還可降低E SR與R F滴度。它對機體的細胞免疫、體液免疫及巨噬細胞功能均有調節(jié)作用。此外，白芍還有鎮(zhèn)痛、解痙護肝作用。用白芍總甙治療病毒性肝炎，療效較好，且可明顯改善患者的一般情況，如食欲、乏力等。因此可有效地減輕M T X及SSZ的副作用。桂枝、甘草有抗炎作用，麻黃含有麻黃堿，具有很好的抗炎鎮(zhèn)痛作用，川烏含有多種生物堿，有明顯的抗炎、鎮(zhèn)痛、麻醉作用，能夠治療多種疼痛。川烏可抗炎和消除關節(jié)腫脹，改善滑膜組織病理學變化。張琦等還發(fā)現(xiàn)口本方能明顯抑制R A轉基因小鼠T淋巴細胞增殖作用。

本實驗研究中選取了類風濕關節(jié)炎中具有特異性的兩個指標類風濕因子(R F)以及紅細胞沉降率(E SR)作為測定指標，治療前治療組與對照組R F及E SR指標無明顯差異，治療后R F及E SR均有明顯下降，且治療組與對照組治療后有明顯差異(P<0．05)。

根據(jù)相關臨床癥狀及實驗室指標結合觀察：治療組有效率為87．10%，對照組有效率為73．33%兩組有明顯統(tǒng)計學差異(P<0．05)。因此，在緩解患者關節(jié)疼痛、晨僵，延緩關節(jié)變形方面，桂枝芍藥知母湯與蠲痹湯合方有著明顯效果。桂枝芍藥知母湯和蠲痹湯化裁主要從溫通宣痹，活絡止痛方面組方，既結合了桂枝芍藥湯的疏肝、活絡、止痛之效，又取蠲痹湯之宣通除痹之功，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的臨床思維。但筆者建議在臨床使用過程當中仍應結合R A患者的中醫(yī)證型隨證加減。