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【方藥】甘草（炙）（6克）干姜（6～9克）附子生用（5～10克） 【煎服】上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服。強人可大附子一枚，干姜三兩（現(xiàn)代用法：久煎，分兩次溫服）。 【原文】傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者，急當救里；后身疼痛，清便自調(diào)者，急當救表。救里，宜四逆湯；救表，宜桂枝湯（91） 病發(fā)熱頭痛，脈反沉，若不差，身體疼痛，當救其里，四逆湯方。（92） 脈浮而遲，表熱里寒，下利清谷者，四逆湯主之。（225） 自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當溫之，宜服四逆湯（277） 少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯。（323） 大汗出，熱不去，內(nèi)拘急，四肢疼，又下利厥逆而惡寒者，四逆湯主之。（352） 大汗，若大下利而厥冷者，四逆湯主之。（353） 下利，腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表。溫里，宜四逆湯；攻表，宜桂枝湯。（371） 嘔而脈弱，小便復利，身有微熱，見厥者難治，四逆湯主之（376） 既吐且利，小便復利而大汗出，下利清谷，內(nèi)寒外熱，脈微欲絕者，四逆湯主之。（388） 【解說】本方主治三陰寒證，為回陽救逆之代表方劑。凡疾病發(fā)展到三陰階段，心脾腎陽虛，陰寒內(nèi)盛的嚴重階段，如太陰病之腹痛下利、完谷不化；少陰病之惡寒厥逆、脈微、但欲寐；厥陰病之表熱里寒、手足厥冷等，均可使用本方。此即《素問?至真要大論》所謂“寒淫于，治以辛熱，佐以苦甘，以咸瀉之’’之意。附子大辛大熱，純陽有毒，為補益先天命門真火之第一要劑，通行十二經(jīng)，先用尤能迅達?內(nèi)外逐寒。干姜溫中焦之陽而除里寒，助附子升發(fā)陽氣。甘草既能解毒，又能緩姜、附辛烈之性，合而回陽救逆，又不致有暴散之虞。附子含有烏頭堿，為安全起見，煎制藥物時，須文火久煎'以減低其毒性。 【運用】 一、陰盛陽亡 俞長榮醫(yī)案：蘇某妻，三十余歲。月經(jīng)期中不慎沖水，夜間忽發(fā)寒戰(zhàn)，繼即沉沉而睡，人事不省，詠微細欲絕，手足厥逆。當即針人中及十宣穴出血，血色紫黯難以擠出。針時能呼痛，并一度蘇醒'但不久仍呼呼入睡。此因陰寒太盛，陽氣大衰，氣血凝滯之故。急當量經(jīng)散寒挽扶陽氣。擬大劑四逆湯一方。處方： 炮附子24克，北干姜12克，炙甘草12克，水煎，囑分4次溫最，每半小時灌服1次。 病者家屬問：此證如此嚴重，為何將藥分作四次，而不一次服下使其速愈?我說：正因其癥狀嚴重，才取“重劑緩服’’辦法。其目的為使藥力相繼，緩緩振奮其陽氣而驅(qū)散陰寒。譬如春臨大地'冰雪自然溶解；如果一劑頓服，恐有“脈暴出’’之變，譬如突然烈日當空，冰雪驟，反致彌漫成災。家屬信服。服全劑未完，果然四肢轉置，脈回，清醒如初。 按語：經(jīng)期沖水，寒中少陰，陰寒大盛于內(nèi)，非四逆湯之溫不足以驅(qū)陰霾。然服藥之法，猶當考慮，本案分四次溫服，緩緩給與，則使藥力綿綿，陽氣續(xù)生。此法值得臨床效法。 二、少陰傷寒 劉渡舟醫(yī)案：唐某某，男，75歲。冬月感寒，頭痛發(fā)熱，鼻流清涕，自服家存羚翹解毒丸，感覺精神甚疲，并且手足發(fā)涼。其子懇求劉老診治。就診時，見患者精神萎靡不振，懶于言語，切脈未久，即側頭欲睡，握其兩手，涼而不溫。視其舌則淡嫩而白，切其脈不浮而反沉。脈證所現(xiàn)，此為少陰傷寒之證候。腎陽已虛，老怕傷寒，如再進涼藥，必拔腎根，恐生叵測。法當急溫少陰，與四逆湯。 附子12克，干姜10克，炙甘草10克。 服1劑，精神轉佳。再劑，手足轉溫而愈。 按語：精神不振而見“但欲寐’’，為少陰陽光不振，陰寒用事的反映?！端貑?生氣通天論》說：“陽氣者，精則養(yǎng)神”，今陽虛神失所養(yǎng)，是以嗜睡而精神不振，手足發(fā)涼，脈不浮而反沉。故用四逆湯以急溫少陰之陽氣，亦“脈沉者，急溫之，宜四逆湯”之義。 三、水腫（慢性腎炎） 徐宏成醫(yī)案：左季氏，女，65歲，患慢性腎炎、腎性高血壓多年。初診：神疲欲寐，語聲細微，頭目眩暈，心煩難眠，四肢厥逆，下肢浮腫，按之凹陷，小便不利。脈沉微，舌尖微紅，苔白滑。血壓200／120毫米汞柱。尿常規(guī)：蛋白（+++），管型（+），紅細胞（+）。此屬陰盛陽浮，水氣不化所致之水腫。急宜甘溫聚補，復陽化氣，方用四逆湯加味： 附子6克，干姜5克，炙甘草6克，黨參9克，茯苓12克，3劑。 二診：病見起色，語聲清晰，水腫漸退，腰痛復作，血壓160／100毫米汞柱，余癥同前。效不更方，上方加桑寄生12克，杜仲12克，益母草12克，續(xù)服5劑。三診：腫已退盡，余癥悉消，血壓130／90毫米汞柱，尿常規(guī)：蛋白（+）。囑服桂附地黃丸以固療效。 按語：病久致虛，真精暗耗。先竭其陰，后竭其陽，陽虛水氣不化而成水腫。以四逆湯回陽益氣，化氣利水之法為治而取效。 四、霍亂 老中醫(yī)醫(yī)案：陳某，50歲，住大西門。陡然腹痛，吐瀉大作。其子業(yè)醫(yī)，投以藿香正氣散，入口即吐，又進丁香、砂仁、柿蒂之屬，亦無效。至黃昏時，四肢厥逆，兩腳拘急，冷汗淋漓，氣息低微，人事昏沉，病熱危急，舉家愴惶，求治于余。及至，患者面色蒼白，兩目下陷，皮膚干癟，氣息低弱，觀所瀉之物如米泔水，無腐穢氣，只帶腥氣，切其脈，細微欲絕。余日：此陰寒也。真陽欲脫，陰氣霾漫，陽光將熄，勢已危篤。宜回陽救急，以挽殘陽。投大劑四逆湯，當晚連進兩劑，冷服。次早復診：吐利止，厥回，脈細，改用理中湯加附子而康。 按語：（原按）是歲霍亂暴發(fā)流行，死者不計其數(shù)，時醫(yī)投藿香正氣散、六和湯之類罔效，以四逆、理中得救者數(shù)百余人。作者業(yè)醫(yī)以來，目擊霍亂流行二屆，一為光緒三十年乙巳歲，一為民國二十四年乙亥歲。該病所發(fā)，來勢猛烈，發(fā)病急聚。有人上午還在做事，下午患此病致死。死者沿門皆是。察其所因，均屬陰寒為患，治宜照仲景師法。清?王孟英著《霍亂論》，分寒熱二種，治此者，宜慎辨。 五、陰縮 楊振明醫(yī)案：喻某，男，53歲，1982年12月14日就診?；颊咚赜嘘栶?，近日陰莖、陰囊不適，時有內(nèi)縮感。12月14日夜12點，少度疼痛，陰莖陰囊內(nèi)縮，其妻延余診治?；颊呤峙蹶幉浚P床呻吟，酉色白，脈沉細，舌淡苔白。此腎虛，寒侵厥陰所致。治宜溫腎祛寒急施艾條灸關元穴，懸灸龜頭。頓時少腹疼痛緩解，陰莖、陰囊內(nèi)縮大減。繼以四逆湯加味主之。 處方：生附子6克（先煎I小時），干姜5克，炙甘草6克，肉桂5克，黨參20克，吳茱萸3克，杜仲l0克，北枸杞子12克，巴戟天10克，淫羊藿10克。水煎服，日l劑。 服藥3劑后，陰莖、陰囊偶有內(nèi)縮感。藥既對癥，仍守上方，又服3劑，諸證悉愈。照上方再服3劑，間服參茸丸鞏固療效。隨訪5年未見復發(fā)。 按語：清?王宏《望診遵經(jīng)》云：“陰莖縮入者，足厥陰之經(jīng)傷于寒。，，本案素有陽痿，腎陽先虧，又冬月感寒，侵入厥陰，足厥陰肝經(jīng)“循陰器，，，寒襲厥陰，筋脈收縮，致陰莖內(nèi)縮。治當溫經(jīng)散寒'振奮腎陽，故內(nèi)服四逆湯加味；外則急灸關元，懸灸龜頭，以頓挫寒勢，令筋脈舒展則愈。 六、足跟痛 覃國基醫(yī)案：李某某，女，35歲，1938年4月10日初診。．兩足跟疼痛已4月余，白天如常，夜寢后則感劇痛，站立則舒。’面色不華，精神困倦，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉細。按：足跟為足少陰腎經(jīng)所屬，晝?nèi)贞枤馍谐?，正能抗邪，故不痛；入夜陽衰陰盛，水寒不化，浸漬足跟，經(jīng)脈凝澀，故劇痛難寐；病本為虛，故踏地則舒。綜觀諸證，為腎陽虛衰，寒濕阻滯之候。治宜溫腎扶陽，祛寒止痛。處方： 鹽附子24克（洗去鹽味先煎2小時），炙甘草18克干姜12克，懷牛膝12克。 服藥2劑，癥狀減半，繼服2劑，諸證若失。 按語：本案辨證抓住二個關鍵：其一，足跟痛晝輕夜重'乃腎陽衰微之候；其二，舌淡、苔白、脈沉，乃陰寒凝聚之征，故用四逆湯以溫腎陽，散陰寒。加牛膝一味，既通經(jīng)止痛，又引藥直達病所，具一舉兩得之妙。 七、狂證 吳佩衡醫(yī)案：昔診一男，約20余歲，系一孀婦之獨子，體質(zhì)素弱。始因腹痛便秘而發(fā)熱，醫(yī)者診為瘀熱內(nèi)滯，誤以桃仁承氣湯下之。便未通而病情反重，出現(xiàn)發(fā)狂奔走，言語錯亂。延余診視，脈沉遲無力'舌紅津枯但不渴，微喜熱飲而不多，氣息喘促而短，有欲脫之勢。據(jù)此斷為陰證誤下，逼陽暴脫之證，遂擬大劑回陽飲（即四逆 湯加肉桂）與服。 附片130克，干姜50克，上肉桂13克（研末，泡水兌入）．甘草10克。 服后，當天夜晚則鼻孔流血，大便亦下黑血，次日復診則見脈微神衰，嗜臥懶言，神識已轉清。其所以鼻衄及下黑血者，非服溫熱藥所致，實由于桃仁承氣湯誤下后，致血脫成瘀，今得上方溫運氣血，既已離經(jīng)敗壞之血，不能再行歸經(jīng)，遂上行而下注。囑照原方再服一劑。服后，衄血便血均未再出，口微燥，此系陽氣已回，營陰尚弱’繼以四逆湯加人參連進四劑而愈。方中加人參者，取其益氣生津養(yǎng)陰以配陽也。 按語：初病屬陰寒冷結，但當溫陽啟閉可愈，而反用桃仁承氣攻下瘀熱，此誤也，得湯致血脫陽亡，虛陽上奔而發(fā)狂。必以大劑四逆湯溫下元陽氣而方能愈。加肉桂在于引火歸原，使陽回神斂，氣血暢運，則離經(jīng)之敗血奪路而出，之后，諸癥若失。 八、鼻衄崩漏 李洪善醫(yī)案：張某某，女，45歲。反復發(fā)作鼻出血淋漓不止已半年有余，血色淡紅、質(zhì)?。挥隼涑鲅螖?shù)增加。近來血中間有牛奶樣分泌物，且伴有懶言少語，倦怠乏力，遂來就診。初診：鼻出血約50毫升，色淡質(zhì)稀。面色咣白，氣短聲低，形寒肢冷，精神萎靡不振，咳嗽吐痰帶血絲。近二月來，月經(jīng)淋漓不斷，色淡紅質(zhì)清稀，舌質(zhì)淡、苔薄白、脈沉微細。觀其脈證相合，純屬一派陽虛之象'治宜溫陽攝血，予四逆湯治之： 炮附子、炮姜各9克，炙甘草6克，2劑，水煎服。 二診：服上藥后，諸證均減，效不更方，守上方2劑。三診：諸癥已愈，惟覺口苦咽干，舌面偶生小瘡。改投導赤散加炮附子12克2劑。后經(jīng)隨訪，未見復發(fā)。 按語：本案脈證合參，純屬陽虛不固，故上則鼻衄，下則月經(jīng)淋漓，遵《內(nèi)經(jīng)》“凡陰陽之要，陽密乃固"之旨，用四逆湯溫陽以止血。方中干姜改炮姜，且倍用之，在于加強溫陽止血之功。 九、口瘡 沈柏莉醫(yī)案：馬某，女，47歲，1989年12月5日就診。門診號004389?；颊咴V口腔潰瘍3月余，反復發(fā)作，屢服抗菌消炎之劑及中藥清熱解毒劑不效前來就診。查見：舌體、口腔兩頰、上腭、牙齦．唇粘膜有多處散在大小不等的潰瘍。邊色淡紅，中間白色瘍點．疼痛不已，伴腹部冷痛，食欲不振，大便稀溏，小便清長?舌胖大有齒痕，舌質(zhì)淡紅少苔質(zhì)潤，脈沉細緩。辨病：口瘡（脾腎虛寒，虛火上炎）。治則：溫陽散寒，引火歸原。方用： 四逆湯原方加白朮、桂枝、肉豆蔻各10克。日1劑'分3次服。外用細辛研末敷臍。 連用6劑，潰瘍面基本愈合，臨床癥狀顯著改善。效不更方’續(xù)服6劑而痊愈。3個月后隨訪未復發(fā)。 按語：復發(fā)性口瘡臨床以實熱證多見，然久病不愈'或素體虛寒之人，口瘡亦可見虛寒之證。表現(xiàn)為口腔潰瘍點多且散在，反復發(fā)作，晝輕夜重，四肢不溫，二便清冷等，多為腎陽不足'虛火上炎，其治宜四逆湯溫下焦，以引火歸元。 十、便秘 王與賢醫(yī)案：郝某，男，35歲?；急汩]10月多，初因頭目眩，曾多次服用黃連、川軍等瀉火藥．眩暈未愈，漸至食少便難，形衰體弱，每隔十數(shù)日大便一次，燥矢停滯，便時十分困難，便后氣促神疲，輾轉疼痛，半日始安，又經(jīng)過多種通便治療，如：川軍、芒硝之類，但是愈通愈澀，以致不起，來我所診治。患者面色青黑，目小而陷，舌黑不燥，脈沉而伏，身冷嗜睡，腹脹不痛。根據(jù)脈證分析，系寒盛陰凝、脾胃冷結，腸道既乏津液之滋潤，亦無推送之能力，其根本原因為太陰之土與少陰之水無陰以化，水谷之氣無陽以運；而最苦之頭眩，亦為陰盛格陽之征，參閱以前用藥經(jīng)過，擬不再用通降之品，單以回陽方劑鼓動蒸發(fā)，以溫通啟閉，用四逆湯3劑后，感覺大便稍松，服至10劑，食多神健，眩暈亦愈，后以金匱腎氣丸繼服，諸疾盡去而安。 按語：便秘既久，迭進苦寒通下，不但愈通愈澀，且徒傷陽氣，而反見面色青黑、身冷嗜睡，脈沉而伏等癥，顯系脾腎陽虛之冷秘，故用四逆湯溫脾腎陽氣而獲愈。 |
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