骨水泥增強技術包括椎體成形術和后凸成形術，目前其在臨床上的應用已經非常廣泛，也取得了非常良好的效果，但是其相關并發(fā)癥也不少，如骨水泥滲漏，栓塞等。學者Jason W. Savage等人近期在JAAOS上撰文，對骨水泥增強技術在新發(fā)OVCF患者中的應用現(xiàn)狀進行了回顧分析。

椎體成形術和椎體后凸成形術在治療骨質疏松椎體壓縮性骨折中已經應用多年。2009年，兩個隨機對照研究（其中一個發(fā)表在NEJM上）發(fā)現(xiàn)，椎體成形術的效果和安慰劑組的患者類似。因此，美國AAOS協(xié)會就此建議，對有骨質疏松椎體壓縮性骨折的患者，采取椎體成形術治療對患者無疑。但是，其他多個相關研究則對此結論持反對態(tài)度。近期發(fā)表的多項Meta分析發(fā)現(xiàn)，目前的研究證據顯示，對癥狀性骨質疏松性椎體壓縮性骨折的患者，采用骨水泥增強技術治療可以有效的緩解患者臨床癥狀。

骨質疏松在老年人群中較為多見，其主要的特征性表現(xiàn)是全身骨結構的強度降低，從而導致在全身多個部位容易出現(xiàn)較小或輕微暴力下即有骨折，其通常出現(xiàn)骨折的部位時髖部，脊柱以及腕部。隨著臨床上對骨質疏松這個疾病的認識加深和其累及的人群增多，現(xiàn)階段已經將骨質疏松疾病歸類為重要的健康疾病。此外，骨質疏松骨折對老年人群的致殘率和致死率有顯著的影響，嚴重增加社會的經濟負擔。

骨質疏松骨折最佳的治療方法是預防，預防方式包括明確可以誘發(fā)骨質疏松的病因，糾正人體的鈣和維生素D缺乏，增加運動等。

對骨質疏松的患者，一旦出現(xiàn)椎體的壓縮性骨折，其治療的方案將非常有限。骨水泥增強技術是目前臨床使用較多的治療癥狀性骨質疏松性椎體壓縮性骨折的方法。按現(xiàn)階段的手術技術不同，骨水泥增強技術可以分為兩種：單純椎體成形術，通過椎弓根將骨水泥打入骨折椎體，形成支撐；球囊后凸成形術，其技術和單純椎體成形術類似，不同的是，在打入骨水泥前，使用球囊進行椎體的擴展，以部分恢復椎體的形態(tài)。

2010年，美國AAOS協(xié)會就當時的循證醫(yī)學證據建議，對癥狀性骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者不應當采用椎體成形術而是應該采用經皮球囊后凸成形術治療。自此自后，多項椎體成形術和后凸成形術的meta分析相繼發(fā)表，使得臨床醫(yī)生對此兩種手術術式有了更多的認識。

流行病學

據估計，美國國內的骨質疏松患者的人數在2020年會由目前的1000萬增長至1400萬。依據WHO對骨質疏松的定義（骨密度值偏離正常成年女性平均值2.5個標準差），約30%的絕境后女性會出現(xiàn)骨質疏松。

Cooper等人報道，骨質疏松性椎體骨折的發(fā)生率在117/10萬，約25%的年齡大于50歲的女性在絕經后有一個或多個椎體壓縮性骨折，該發(fā)病率數值得到了多個研究的證實。鑒于目前骨質疏松椎體骨折的高發(fā)病率，和年齡大于50歲的人群數量增加，學者認為近些年，需要使用藥物治療來預防骨質疏松的患者人群數量在急劇增加。

和輕微外傷導致髖關節(jié)周圍和腕關節(jié)周圍骨折不同，骨質疏松性椎體壓縮性骨折往往沒有明顯的外傷病史。文獻報道認為，僅30%的椎體壓縮性骨折會引起臨床注意，其中大部分在常規(guī)的影像學檢查中發(fā)現(xiàn)。

對多節(jié)段椎體壓縮骨折的患者，往往可伴有嚴重的腰背部疼痛，并可出現(xiàn)不可逆轉的脊柱畸形，導致嚴重的健康后果，包括身體機能下降，健康相關生命治療（HRQOL）降低，慢性背痛，平衡功能損害及跌倒概率增加等。有研究證據發(fā)現(xiàn)，對椎體壓縮性骨折超過一個節(jié)段以上患者，其后期出現(xiàn)椎體脆性骨折的概率較無椎體壓縮骨折的增高5倍以上。

健康相關生命質量（HRQOL）

骨質疏松性骨折對HRQOL有較為顯著的影響。Hallberg等人的研究發(fā)現(xiàn)，對年齡在55-75歲之間的骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者，其HRQOL顯著下降。此外，椎體骨折對HRQOL的影響要顯著大于髖關節(jié)，腕關節(jié)對患者生活質量的影響。

死亡率

骨質疏松椎體壓縮性骨折會顯著增加死亡率。Lau等人對1997-2004年間的骨質疏松椎體壓縮性骨折患者進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，椎體骨折后患者的死亡率較正常人群升高2倍以上。一旦診斷椎體壓縮性骨折，其在3,5,7年時的生存率分別為53.9%，30.9%，10.5%。研究發(fā)現(xiàn)，對脊柱骨折的患者，男性的死亡率要高于女性，并且，隨著患者年齡的減小，兩性間的死亡率差異呈現(xiàn)增大趨勢。

Edidin等人研究發(fā)現(xiàn)，行骨水泥增強技術治療的患者平均預期生存壽命要較保守治療的患者延長2.2-7.3年。Kado等人的研究發(fā)現(xiàn)，至少有一個新發(fā)椎體壓縮節(jié)段的女性和健康女性相比，其死亡風險增加32%。他們總結認為，上述死亡率差異和患者的體重丟失，身體機能減弱等有顯著關系。有文獻研究發(fā)現(xiàn)，脊柱骨折后的死亡率較髖關節(jié)骨折后的死亡率高25%以上。

醫(yī)療花費

骨質疏松性骨折和骨質疏松性椎體壓縮性骨折對社會經濟有顯著的影響。2005年，美國脆性骨折的患者就診次數為250萬，住院人數為43萬，需要家庭護理人數為18萬，直接經濟花費為170億美元。隨著老年人群數量的增加，在骨質疏松性骨折患者的醫(yī)療花費會急劇增加。

骨水泥增強技術

脊柱壓縮性骨折的骨水泥增強技術現(xiàn)在已經開始成為一個較為常見的術式，文獻報道每年美國參加基本醫(yī)療保險人員的骨水泥增強技術的數量為75000例。椎體成形術和后凸成形術是在臨床應用最為廣泛的術式。椎體成形術最早被應用于治療椎體血管瘤。通過椎弓根入路建立進入椎體的通路，通過通路注入骨水泥液體，在體內發(fā)生聚合后，填塞至椎體內，增強椎體強度（圖1）。

圖1：A，L1椎體上終板壓縮性骨折，MRI T2相上可見水腫高信號，提示急性過程；前后（B）和側位X片示經皮置入椎弓根穿刺針；D，穿刺針進入椎體內；E，F圖分別示骨水泥增強術后前后位及側位X片。

椎體后凸成形術的方法是通過椎弓根入路置入球囊，擴張后改善后凸角度，恢復楔形椎體的高度。在擴張椎體后，注入骨水泥。

指征

椎體增強技術最為常用的適應癥是經保守治療失敗后仍存在持續(xù)疼痛的骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者。目前臨床上對骨折發(fā)生后手術介入治療的時間點仍存在較大爭議。大部分臨床醫(yī)生建議至少保守治療3周；但是，骨質疏松性骨折的疼痛癥狀通常持續(xù)約2-3月。

一項Meta分析發(fā)現(xiàn)，在骨折早期（2-3周）或較晚期（2-3月）介入手術均能獲得良好的治療效果。骨水泥增強技術的另一項指征是繼發(fā)與骨質疏松骨折而出現(xiàn)的疼痛和身體功能障礙。在上述人群中，骨水泥增強技術可以使得患者的身體狀況得到較快的改善，并被證明有極好的效價比。

其他骨水泥增強技術的適應癥包括，癥狀性骨原發(fā)性腫瘤，如血管瘤及骨巨細胞瘤，溶骨性轉移性腫瘤伴病理性骨折，或者交界性病理性骨折（pending fracture）。骨水泥增強技術也可以用于治療疼痛性椎體骨折不愈合（通常所見的Kummell?。?。

在使用骨水泥增強技術前，需通過MRI，骨掃描等一系列影像學檢查來確定治療節(jié)段是否為新發(fā)的骨折。MRI可以清楚的顯示骨折和骨折類型，并可以發(fā)現(xiàn)臨近節(jié)段的隱匿性骨折。

椎體骨折在MRI上的典型表現(xiàn)是，T2及STIR相高信號，T1加權相上的低信號。上述信號為椎體水腫信號，和急性椎體骨折的改變相符合。慢性椎體壓縮性骨折通常在T2及STIR相上無高信號，椎體增強技術對此類骨折并無效果。

使用骨掃描也可以評估壓縮性骨折，是否存在新鮮骨折。急性椎體壓縮性骨折因有高代謝狀態(tài)，在骨掃描片上會出現(xiàn)放射線濃聚。該檢查技術具有較高的敏感性，但是較低的特異性，在椎體骨折后1年后仍可出現(xiàn)陽性結果。因此，現(xiàn)階段，MRI應該作為評估骨折是否新發(fā)的最佳影像學手段。

體格檢查在診斷VCFs中也有非常重要的作用。新發(fā)的椎體壓縮性骨折特征性臨床癥狀為：骨折節(jié)段存在壓痛，而臨近骨折節(jié)段無壓痛；在站立或者體位改變時疼痛可加劇。

骨水泥增強技術治療的禁忌癥為無癥狀性的椎體壓縮性骨折，既往有椎體的骨髓炎病史，對造影劑或骨水泥過敏，凝血功能障礙，伴有脊髓壓迫的椎體腫瘤。相對禁忌癥包括神經根性痛，骨折塊向后突入椎管內，大于70%的椎體壓縮，多發(fā)的病理性骨折，缺乏對后續(xù)并發(fā)癥應激處置措施的醫(yī)療機構。表1示骨水泥增強技術的適應癥和禁忌癥。

表1：骨水泥增強技術的適應癥和禁忌癥

因目前臨床上對骨水泥增強技術的手術適應癥和手術時間存在較大的爭議，導致臨床文獻報道存在性質各異的臨床結果。隨著數年前兩篇高水平的RCT研究結果發(fā)表，該爭議達到了高潮。美國AAOS協(xié)會依據上述RCT結果對骨水泥增強技術給出了相對否定的意見。自AAOS推薦意見之后，又發(fā)表了較多高質量的RCT研究，除一個實驗外，其他結果均肯定了骨水泥增強技術治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折效果。

椎體成形術和后凸成形術的臨床預后

在2009年前，無高質量的RCT研究評估骨水泥增強技術治療OVCF的有效性。自此之后，有8項關于椎體成形術的RCT研究發(fā)表。

前兩個RCT研究發(fā)表在NEJM上，也是美國AAOS協(xié)會推薦的依據。在他們的研究中，比較了骨水泥增強技術和對照組患者在控制患者疼痛等方面的效果，發(fā)現(xiàn)骨水泥增強技術并不能使患者獲益。盡管上述兩個研究均為I級研究，但是兩個研究均存在方法學的瑕疵。

臨床上的觀點認為，椎體成形術受益人群是經保守治療無效的急性椎體壓縮性骨折的患者。上述兩個研究的人群包括了亞急性椎體骨折，癥狀持續(xù)超過12月；并且，研究未將MRI上責任椎體的水腫信號作為一個人群納入標準來篩選研究病人。

此外，上述研究僅比較了骨水泥增強技術和空白對照手術的效果，而未和傳統(tǒng)的非手術保守治療效果進行比較。因此，上述試驗結果的有效性仍存在較大局限。

鑒于上述研究結果的有關局限性，2009年之后，有6個高質量的RCT結果發(fā)表。5個RCT結果證實了骨水泥增強技術的有效性，1個實驗發(fā)現(xiàn)骨水泥增強技術和保守治療的效果無差異。在2013年，Anderson等人對上述RCT結果進行了Meta分析，其主要結局指標是疼痛（VAS），及脊柱相關的臨床功能，HRQOL等。

本Meta分析的研究結果證實，椎體成形術可以獲得更好的疼痛緩解、身體機能恢復和HRQOL。在早期（3月）和晚期（6-12月）的隨訪時間點，椎體成形術的效果均好于保守治療。圖2是本研究的森林圖。此后，Blasco等人也發(fā)表了一項RCT研究結果，再次證實了上述研究結論。

圖2：Anderson等人研究的森林圖

基于上述研究結果，本文作者認為，骨水泥增強技術在治療癥狀性OVCF方面有顯著的療效。但是，手術治療的時間窗仍需要后期的研究進一步明確。

椎體成形術和后凸成形術比較

骨水泥增強技術治療OVCF已經非常多年。后凸成形術相較單純的椎體成形術還可以提供一個額外的好處，即通過球囊在椎體內擴張，糾正因為椎體楔形壓縮而出現(xiàn)的脊柱后凸。多個文獻報道，術后的影像學測量時，后凸成形術恢復脊柱軸線的效果要好于椎體成形術。但是其對臨床最終的影響仍存在較多爭議。

Han等人發(fā)表的一項系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，椎體成形術在短期之內效果更好，而后凸成形術在中期內效果更好；長期內兩者效果相似。

Omidi等人比較了椎體成形術和后凸成形術治療單節(jié)段OVCF的效果，發(fā)現(xiàn)，兩組患者的VAS和SF-36均能得到顯著的改善。后凸成形術可以改善骨折節(jié)段的后凸角度，但是在疼痛和功能改善方面兩者間無顯著差異。3度的后凸角度改善在臨床上可能并無實際意義。

骨水泥增強技術在轉移性腫瘤中的應用

轉移性骨腫瘤約占所有骨腫瘤的8-14%。乳腺癌，前列腺癌，肺癌，腎癌，甲狀腺癌是最常見的骨轉移性惡性腫瘤來源。此外，和多發(fā)性骨髓瘤相關的骨質疏松和脊柱骨折也占據較高比例。骨折椎體的疼痛可以顯著降低患者的生活質量。治療轉移性脊柱病理性椎體骨折的目標是預防神經功能惡化，緩解疼痛，位置脊柱功能。

非手術治療策略包括疼痛控制，佩戴胸腰段支具，放射治療，化療及激素治療。功能支具在腫瘤患者中通常較難耐受。此外，靜脈應用雙磷酸鹽可以預防骨折的發(fā)生。

區(qū)分腫瘤性疼痛和骨折性疼痛在這類患者的治療中非常重要。對腫瘤性疼痛的脊柱骨折患者，椎體成形術不能緩解疼痛。區(qū)分腫瘤性或骨折性疼痛的方法是，骨折性疼痛患者，隨著負重增加，如坐立，站立，行走等，疼痛會加??；而腫瘤性疼痛患者，在平躺時也會伴有較明顯的疼痛。

并發(fā)癥

骨水泥增強技術的并發(fā)癥包括：骨水泥滲漏，栓塞，新發(fā)骨折（表2）。神經損傷非常少見，盡管臨床上也有少量的文獻報告。CT研究發(fā)現(xiàn)，骨水泥滲漏的發(fā)生率在18-88%不等，但是很少有患者出現(xiàn)臨床癥狀。最常見的骨水泥滲漏方式包括：終板或椎間盤內滲漏（45%），椎旁滲漏（35%），硬膜外（20%），椎前滲漏（18%）。CT可以較X片發(fā)現(xiàn)更多的骨水泥滲漏。

表2：骨水泥增強技術的并發(fā)癥

骨水泥滲漏和注入時骨水泥的粘稠度較低，骨折較嚴重，注入的骨水泥速度和骨水泥量等相關。骨水泥滲漏患者的神經并發(fā)癥小于1%，一旦出現(xiàn)神經癥狀，則需要緊急的減壓和重建手術來挽救神經功能，也有文獻報道，骨水泥滲漏后發(fā)生永久性神經功能障礙。滲漏進入臨近椎間盤的骨水泥可以增加臨近節(jié)段的椎體終板的應力，最終導致臨近節(jié)段的椎體骨折。

栓塞

骨水泥栓塞可以表現(xiàn)遠離骨折節(jié)段的節(jié)段性或者孤立栓塞。文獻報告，骨水泥栓塞可以累及多處致命部位，如腦內等，但栓塞的發(fā)生率較低。一項系統(tǒng)回顧文獻發(fā)現(xiàn)，心肺栓塞的概率從2-26^%不等。大部分栓塞并無臨床癥狀，有臨床癥狀的栓塞包括肺動脈栓塞和右心栓塞。出骨水泥栓塞外，在骨水泥注入過程中也會擠壓原本椎體骨髓內的脂肪顆粒進入血液，形成一過性的栓塞，造成血流動力學的短暫改變。

新發(fā)骨折

椎體成形術后椎體節(jié)段的硬度變化會導致臨近節(jié)段的椎體出現(xiàn)負荷的改變。但是，在一項針對RCT研究的meta分析中比較了椎體成形術和保守治療患者在臨近節(jié)段骨折發(fā)生率方面的結果，發(fā)現(xiàn)椎體成形術并不增加患者臨近節(jié)段骨折的發(fā)生率。接近20%的患者首次骨折發(fā)生后的6-12月內再發(fā)新發(fā)骨折。

椎體成形術中的手術技術方面問題，如骨水泥滲漏如椎間盤等會增加新發(fā)骨折的發(fā)生率。本Meta分析的一個不足是納入的患者的骨折節(jié)段很多都超過3個椎體。對多節(jié)段椎體骨折的患者，其再發(fā)骨折的概率顯著增高。

術后處理

伴有急性OVCF的患者需要接受治療，以恢復患者的功能和獨立性，并盡可能減少并發(fā)癥的發(fā)生。至目前為止，并無研究對比肢體成形術后使用功能支具是否能改善臨床預后。依據作者的臨床經驗，他們認為，OVCF行椎體成形術治療后佩戴胸腰部支具并不能顯著改善患者的功能預后。

骨水泥增強技術的效用比

現(xiàn)階段的文獻研究認為，新發(fā)OVCF的患者接受骨水泥增強技術治療后可以獲得更好的疼痛緩解，功能改善和生活質量提高。保守治療的患者在某種程度上也能獲得上述結果。因此，對骨水泥增強技術的效用比評價需將時間納入考慮，現(xiàn)階段文獻報道，椎體成形術治療OVCF的效用比結果不一。

總結

骨質疏松性椎體壓縮性骨折和高死亡率和致殘率相關。這一類型骨折通常會誘發(fā)嚴重的疼痛，從而降低患者的身體功能和生活質量?，F(xiàn)階段的研究結論認為，采取骨水泥增強技術（包括椎體成形術和后凸成形術）在治療新發(fā)OVCF可以取得較保守治療更好的疼痛緩解，，功能恢復和生活質量提高，但關于最佳效價比仍需要進一步的研究以明確。