手術丨前十字韌帶單束重建中哪種入口創(chuàng)建股骨隧道效果好？... ...

crusider 2015-02-17

展開全文

來源：微信骨關節(jié)空間

前十字韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）斷裂是膝關節(jié)運動損傷的常見病。Frobell等通過對膝關節(jié)外傷伴腫脹的患者行常規(guī)MRI 評估發(fā)現(xiàn)ACL損傷的年發(fā)生率為0.81‰其中75%患者為體育運動過程中造成的損傷。1980，Dandy等首次應用關節(jié)鏡輔助行ACL重建。關節(jié)鏡與開放手術相比因術后康復時間更快、膝關節(jié)運動范圍更大及手術創(chuàng)傷更小而成為主流的治療ACL損傷的方法。

在早期應用關節(jié)鏡行ACL重建時，手術需要采用雙切口技術，即一個切口位于小腿上段前方偏內(nèi)側，目的是便于獲得移植肌腱及創(chuàng)建脛骨隧道，另一個切口位于大腿外側，用于在股骨髁后側放置后側入口導向器，由外向內(nèi)創(chuàng)建股骨隧道。直到20世紀90年代末期，臨床開始應用單切口技術行ACL重建，即從單一的小腿切口創(chuàng)建脛骨隧道后，再從脛骨隧道由內(nèi)向外創(chuàng)建股骨隧道。然而，Arnold等研究發(fā)現(xiàn)，因導向器放置位置受限而致應用單切口經(jīng)脛骨隧道創(chuàng)建股骨隧道時，股骨隧道內(nèi)口無法位于解剖位點。文獻報道，與經(jīng)脛骨隧道創(chuàng)建股骨隧道技術相比，采用前內(nèi)側入口（圖1）創(chuàng)建股骨隧道可以更好地實現(xiàn)ACL在股骨端的解剖重建，維持膝關節(jié)的穩(wěn)定性，縮短患者的術后恢復時間，從而獲得更好的患者術后滿意度。另外，較標準前內(nèi)側入口位置更加偏內(nèi)、下約1.5~2.5 cm的輔助前內(nèi)側入口（圖1）亦被應用于股骨隧道的創(chuàng)建。Tompkins等報告，應用輔助前內(nèi)側入口技術創(chuàng)建股骨隧道時，可使股骨隧道準確地位于ACL股骨止點處，從而更易實現(xiàn)ACL在股骨端的解剖重建。盡管兩種技術均較經(jīng)脛骨隧道技術更易獲得ACL股骨端的解剖重建，但對于兩者術后臨床療效的直接比較暫未見報道。

因此，自2012年3月起，我們分別采用前內(nèi)側入口和輔助前內(nèi)側入口兩種方式創(chuàng)建股骨隧道，以行ACL單束重建。本研究對這兩組病例進行回顧性分析，目的是：（1）明確骨隧道長度在ACL重建中的重要性，（2）探討股骨隧道的解剖定位在ACL重建中的意義，（3）比較在ACL重建過程中，應用前內(nèi)側入口與輔助前內(nèi)側入口技術創(chuàng)建股骨隧道對兩組術后臨床療效的差異。

資料與方法

1

病例納入與排除標準

納入標準：ACL完全斷裂者（外傷史在3 個月內(nèi)），可合并半月板Stoller分級Ⅱ度及以下?lián)p傷無需手術者。

Stoller 分級標準：0 度，正常的半月板，MRIT2WI示半月板呈均勻低信號，且形態(tài)規(guī)則；Ⅰ度，MRI T2WI示半月板出現(xiàn)不累及半月板關節(jié)面的灶性或點狀信號增高影；Ⅱ度，MRI T2WI示半月板內(nèi)出現(xiàn)水平或斜行的線樣或條狀高信號影，但未達到半月板關節(jié)面；Ⅲ度，MRI T2WI示半月板內(nèi)出現(xiàn)累及半月板關節(jié)面的異常高信號。

所有患者術后均嚴格按照康復計劃完成康復訓練并獲得至少6個月術后隨訪。

排除標準：（1）合并內(nèi)、外側副韌帶或后十字韌帶損傷者；（2）合并半月板Stoller分級Ⅲ度損傷者。

2

一般資料

選擇2012年3月至2014年2月采用關節(jié)鏡下同側自體半腱肌肌腱、股薄肌肌腱行ACL重建術并獲得完整隨訪資料的患者病例。按納入及排除標準共37例患者納入本研究。根據(jù)創(chuàng)建股骨隧道入口的方式分成前內(nèi)側入口組（經(jīng)前內(nèi)側入口創(chuàng)建股骨隧道）及輔助前內(nèi)側入口組（經(jīng)輔助前內(nèi)側入口創(chuàng)建股骨隧道）。

前內(nèi)側入口組14例，男8例，女6例；年齡19～60 歲，平均（35.14±11.85）歲；受傷至手術時間（14.57±15.83）d；合并半月板Stoller分級0度損傷者1例，Ⅰ度損傷者3例，Ⅱ度損傷者10例。

輔助前內(nèi)側入口組23例，男10例，女13例；年齡18~62歲，平均（39.78±12.72）歲；受傷至手術時間（14.70±15.25）d；合并半月板Stoller分級0度損傷者2例，Ⅰ度損傷者5例，Ⅱ度損傷者16例。

兩組的性別、年齡、受傷至手術時間、半月板損傷程度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（表1）。

3

手術方法

1

關節(jié)鏡探查

兩組手術均由同一術者完成?；颊呔砺樽砗笕⊙雠P位，大腿根部應用氣囊式止血帶止血。經(jīng)前外側入口行關節(jié)鏡探查，明確診斷，保留殘余ACL，去除增生滑膜，暴露ACL股骨、脛骨止點位置。

2

制備肌腱移植物

于脛骨結節(jié)內(nèi)側鵝掌腱上緣體表投影處行一平行于鵝掌腱的由上內(nèi)斜向外下長約4～5cm斜行切口，顯露半腱肌、股薄肌止點并游離，沿肌腱鈍性剝離周圍軟組織并剪斷分支后，使用閉環(huán)取腱器取出肌腱，助手編制成四股備用。

3

股骨隧道創(chuàng)建

將前內(nèi)側入口定位于膝關節(jié)內(nèi)側關節(jié)線上約1 cm與髕腱內(nèi)側緣約0.5 cm交界處，將輔助前內(nèi)側入口定位于較前內(nèi)側入口偏內(nèi)、下約1.5~2.5 cm；在膝關節(jié)屈曲約120°時通過前內(nèi)側或輔助前內(nèi)側入口置入直徑為2.5 mm導針至ACL股骨止點殘端處定位股骨隧道內(nèi)口，使用直徑為4.5 mm空心鉆沿導針鉆透股骨外側髁皮質（圖2），測量股骨隧道全長，并計算腱隧道深度。

為保證帶袢鋼板（Endo?Button）翻轉后移植肌腱在股骨隧道內(nèi)的長度能超過15 mm，所以腱隧道深度＝（股骨隧道全長－帶袢鋼板袢長＋6mm）。沿導針使用直徑與編織后肌腱直徑相對應的空心鉆創(chuàng)建腱隧道。

4

脛骨隧道創(chuàng)建

膝關節(jié)屈曲約90°，參考外側半月板前角游離緣與脛骨髁間棘的關系，使用脛骨隧道定位導向器定位內(nèi)口于ACL脛骨殘端。脛骨隧道定位器角度為45°，與矢狀面約成內(nèi)偏15°角（取半腱肌、股薄肌肌腱切口處）。沿定位器鉆入導針，使用與編織后肌腱直徑相對應的空心鉆沿導針創(chuàng)建脛骨隧道。

5

移植物的引入與固定

將編制后的肌腱從脛骨隧道外口引入，進入股骨隧道，翻轉帶袢鋼板，于脛骨端拉緊肌腱，預牽張肌腱并保證股骨端肌腱牢靠固定后，助手對患者行膝關節(jié)后抽屜試驗，術者于脛骨隧道外口用可吸收界面螺釘固定肌腱。重建結束后屈伸膝關節(jié)，于關節(jié)鏡下確定移植物張力、走行，并判斷是否與髁間窩發(fā)生撞擊。

4

術后處理

術后常規(guī)應用1 d 頭孢菌素類抗生素預防感染；患膝棉墊內(nèi)襯下彈力繃帶加壓包扎2d。兩組患者術后康復計劃相同，均佩戴可調式卡盤膝關節(jié)支具保護。術后第2天即行踝泵運動及股四頭肌等長收縮練習，并伸直位支具保護下扶拐行走；3周后行屈膝練習，由30°開始逐漸增加屈膝角度，5周屈膝至90°，6周至屈膝120°，8周屈伸至正常；3個月后去除支具進行日常生活，術后6個月可慢跑，術后10個月可參加體育運動，術后1年可參加對抗性運動。

5

隨訪及療效評價指標

所有患者出院前均行患膝MR檢查，并于術后1個月及以后每3個月行門診隨訪。末次隨訪時，通過Lachman試驗及Pivot?shift試驗評價膝關節(jié)前后及旋轉穩(wěn)定性。

采用Lysholm膝關節(jié)評分系統(tǒng)評價膝關節(jié)運動水平。該評分從行走-不穩(wěn)、行走-疼痛、行走-腫脹、有否跛行、是否需支撐物負重、爬樓梯、下蹲、大腿肌肉萎縮等方面進行評價，滿分為100分；分值越高，說明膝關節(jié)功能越好。

采用Tegner 膝關節(jié)運動水平評分評價患者運動水平。該評分分為0～10分，0分為病休/殘疾，10分為能參加國家級或國際頂級競技運動。采用IKDC膝關節(jié)評分評估膝關節(jié)情況。該評分包括癥狀、體育活動、功能三大部分，19個小項目。每個項目采用序數(shù)計分法，計分為1代表最低等的功能，對于項目“您膝部受傷前的功能”不計分；所有項目總分最高分為105分，最低可能得分為18分，變動范圍為87分。

IKDC分值范圍為0~100分，分值越高，則功能狀態(tài)越好

6

統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件（SPSS公司，美國）進行統(tǒng)計學分析。對兩組患者年齡、受傷至手術時間、隨訪時間以及末次隨訪時膝關節(jié)Lysholm、Tegn?er和IKDC評分比較，使用t 檢驗；對患者性別、半月板損傷程度及末次隨訪時Lachman試驗、Pivot?shift試驗陰性率比較，使用Pearson卡方檢驗。檢驗水準α值取雙側0.05。

結果

1

不同組患者一般情況

前內(nèi)側入口組和輔助前內(nèi)側入口兩組患者術后膝關節(jié)MR 檢查均顯示重建的ACL完整，走行與正常ACL一致（圖3，4）。前內(nèi)側入口組隨訪時間6~29個月，平均（16.07±7.31）個月；輔助前內(nèi)側入口組隨訪時間6~28個月，平均（13.35±5.92）個月，兩者比較差異無統(tǒng)計學意義（t=1.241，P=0.223）

2

患者膝關節(jié)功能及穩(wěn)定性評價

末次隨訪時，前內(nèi)側入口組Lysholm、Tegner和IKDC評分分別為（89.86±7.90）分、（8.64±1.65）分和（89.31±8.16）分；輔助前內(nèi)側入口組Lysholm、Tegner和IKDC評分分別為（92.17±6.72）分、（8.91±1.16）分和（90.89±7.80）分。兩組Lysholm、Tegner和IKDC評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05，表2）。前內(nèi)側入口組與輔助前內(nèi)側入口組患者術后膝關節(jié)功能均較好，均能參加競技性運動，膝關節(jié)接近正常。

Lachman試驗，前內(nèi)側入口組陰性11例，陽性3例，陰性率為78.6%（11/14）；輔助前內(nèi)側入口組陰性20例，陽性3例，陰性率為87.0%（20/23）。兩組Lachman試驗陰性率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表2）。Pivot?shift 試驗，前內(nèi)側入口組陰性9例，陽性5例，陰性率為64.3%（9/14）；輔助前內(nèi)側入口組陰性20例，陽性3例，陰性率為87.0%（20/23）。兩組Pivot?shift試驗陰性率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表2）。兩組患者術后膝關節(jié)均獲得較好穩(wěn)定性。

3

并發(fā)癥情況

前內(nèi)側入口組1例患者術后1個月出現(xiàn)界面螺釘松動，患肢以支具伸直位制動4周，再行屈膝康復鍛煉，術后半年復查時膝關節(jié)Lysholm評分為78分，前后穩(wěn)定性稍差，旋轉穩(wěn)定性良好；1例患者術后第6天出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成，予以低分子肝素鈉聯(lián)合華法林抗凝治療1周后出院，繼續(xù)口服華法林治療3個月，復查下肢靜脈未發(fā)現(xiàn)血栓。

輔助前內(nèi)側入口組1例患者術中創(chuàng)建股骨隧道時出現(xiàn)股骨外側髁后方損傷，重新定位股骨隧道內(nèi)口后成功完成手術，術后患膝功能恢復良好；2例患者分別于術后第6、8天出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成，予以低分子肝素鈉及華法林治療，術后3個月復查下肢靜脈未發(fā)現(xiàn)血栓；1例患者于術后1個月出現(xiàn)膝關節(jié)腫脹，患肢以支具伸直位制動、局部冰敷、非甾體類抗炎藥物治療2周后，癥狀明顯緩解，術后3個月復查膝關節(jié)功能良好。兩組患者術后均無一例發(fā)生感染、移植物斷裂等并發(fā)癥。

討論

1

骨隧道長度在ACL重建中的重要性

ACL損傷主要影響膝關節(jié)的前后穩(wěn)定性，因其損傷后自我修復緩慢，且修復后很難達到生理需求，故多數(shù)患者需接受ACL重建手術。1983年，腘繩肌腱被Zaricznyj首次用于移植重建ACL 以來，因其良好的生物力學性質、取材處并發(fā)癥少、患者治療費用低以及較好的臨床效果而被越來越多的骨科醫(yī)生作為ACL重建的首選移植物。腱骨不愈合是造成采用腘繩肌腱重建ACL失敗的主要原因之一。犬類動物模型研究表明，在肌腱被移植入骨組織早期（前2周）是最脆弱期，在2～8周，拔出肌腱所需力量明顯進行性增加。相同動物模型研究發(fā)現(xiàn)在術后6周骨隧道內(nèi)的肌腱長度影響肌腱的拔出力量，每增加1 cm肌腱長度，拔出肌腱的力量將增加（153.7±78.6）N。由此可見，ACL重建時，骨隧道越長，則越容易提高移植物的腱骨愈合率，降低手術失敗風險。

2

股骨隧道的解剖定位的意義

ACL重建過程中移植物的等長重建要求在膝關節(jié)可以全范圍內(nèi)運動的同時不會引起移植物延長或變形。1974年，Artmann和Wirth研究證實在膝關節(jié)運動過程中，ACL脛股骨原止點間距離很少或幾乎無改變，同時他們要求股骨隧道最好位于原ACL股骨止點偏后側部分，而脛骨隧道位置要求不太嚴格。近年，在一項由法國10所醫(yī)療機構合作的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，股骨隧道定位不正確占所有ACL重建手術失敗病例的36%。亦有一項對122例ACL重建失敗的患者進行臨床研究發(fā)現(xiàn)，移植物非解剖學定位者高達107例，占總數(shù)的88%，應用經(jīng)脛骨隧道創(chuàng)建股骨隧道者占總數(shù)的83%。因而，解剖重建對于ACL重建術后的療效至關重要。

3

前內(nèi)側入口技術的優(yōu)缺點

已有多項研究證實，應用前內(nèi)側入口或輔助前內(nèi)側入口技術創(chuàng)建股骨隧道較經(jīng)脛骨隧道創(chuàng)建股骨隧道更易獲得ACL的解剖重建，從而取得更好的臨床療效。

相對于前內(nèi)側入口技術，輔助前內(nèi)側入口技術擁有以下兩個優(yōu)點：（1）經(jīng)輔助前內(nèi)側入口創(chuàng)建的股骨隧道更長；（2）由于輔助前內(nèi)側入口技術增加了一個更偏內(nèi)、偏下的輔助入口，使得操作通道與觀察通道（對應于前外側入口）距離更遠，不影響術中觀察通道和操作通道的操作，并且創(chuàng)建股骨隧道時能將觀察鏡頭從前內(nèi)側入口放置于關節(jié)腔，從而對股骨隧道定位點觀察更準確，更易獲得ACL的解剖重建。但輔助前內(nèi)側入口技術與前內(nèi)側入口技術相比也明顯存在以下缺點：（1）輔助前內(nèi)側入口技術額外增加了一個手術入口，從而增加了手術創(chuàng)傷，并且影響術后美觀效果；（2）因股骨隧道通過輔助前內(nèi)側入口定位及創(chuàng)建，所以正確定位輔助前內(nèi)側入口尤其重要，這增加了手術操作復雜性及增大了手術難度。

然而，輔助前內(nèi)側入口技術相對于前內(nèi)側入口術后是否可取得更好的臨床療效鮮見文獻報道。本研究通過對比在ACL重建過程中，應用前內(nèi)側入口技術與輔助前內(nèi)側入口技術創(chuàng)建股骨隧道的術后臨床療效發(fā)現(xiàn)，無論從膝關節(jié)功能的各項主觀評分（即Lysholm、Tegner和IKDC評分），還是從膝關節(jié)穩(wěn)定性的客觀評價試驗（即Lachman 試驗和Pivot?shift試驗）對兩種方法進行評估，兩組手術均可獲得優(yōu)良的初期臨床療效，且兩者之間無顯著性差異。因此，我們推薦臨床行ACL單束重建時，最好采用前內(nèi)側入口技術創(chuàng)建股骨隧道。

4

本研究的不足之處

本研究未對兩種手術入口行解剖學研究，無法確定是否因輔助前內(nèi)側入口定位不準確而使該技術失去本應有的優(yōu)勢，即無法判斷應用輔助前內(nèi)側入口技術創(chuàng)建的股骨隧道是否更長、股骨隧道內(nèi)口是否更易處于原ACL解剖止點處。另外，本組病例數(shù)較少，隨訪時間較短，不排除在大樣本、遠期隨訪情況下，兩組患者術后臨床療效存在顯著性差異的可能。

總之，本研究表明在ACL單束重建過程中，無論應用前內(nèi)側入口技術還是輔助前內(nèi)側入口技術創(chuàng)建股骨隧道均可獲得優(yōu)良的初期臨床療效，兩者的解剖學差異及遠期療效有待于進一步研究。

參考文獻(略)

投稿

【服務醫(yī)生，期待支持！】
《醫(yī)學界》為旗下超 140萬讀者誠邀廣大界友分享您的佳作，讓更多醫(yī)生受益；如果您的文章被發(fā)布在《醫(yī)學界》平臺上，且未能聯(lián)系到您本人，請速與我們小編聯(lián)系（yxj-gk@yxj.org.cn），我們將支付相應的稿酬~

本站是提供個人知識管理的網(wǎng)絡存儲空間，所有內(nèi)容均由用戶發(fā)布，不代表本站觀點。請注意甄別內(nèi)容中的聯(lián)系方式、誘導購買等信息，謹防詐騙。如發(fā)現(xiàn)有害或侵權內(nèi)容，請點擊一鍵舉報。

小男孩‘自慰网亚洲一区二区,亚洲一级在线播放毛片,亚洲中文字幕av每天更新,黄aⅴ永久免费无码,91成人午夜在线精品,色网站免费在线观看,亚洲欧洲wwwww在线观看

手術丨前十字韌帶單束重建中哪種入口創(chuàng)建股骨隧道效果好？... ...

手術丨前十字韌帶單束重建中哪種入口創(chuàng)建股骨隧道效果好？... ...