益母草辛開苦降，專入血分，行瘀血、散惡血、生新血，行血而不留瘀，其集活血、利水、解毒于一身，正合瘀、濕、熱毒膠結(jié)下焦之病機。與桂枝相合，借桂枝通陽化氣開通水道之功而暢利小便，排除濕邪；合大黃，以清熱解毒；配附子以溫腎利關(guān)；合黃芪、桂枝暢利血脈，降低血壓；伍桃仁、大黃，活血化瘀，降低血脂，且與大黃相伍，一開前陰，一通后竅，治關(guān)格于通利之中，使?jié)駶嵊型馀胖馈８阶优c大黃相伍，溫陽攻下，通滯散結(jié)，各行其道，相得益彰。寓攻于補之中，攻邪無傷正之弊，施補于攻之內(nèi)，補正無助邪之虞。對慢性腎衰虛實并見，寒熱混雜之體，尤為適宜。黃芪為補氣要藥，主入脾經(jīng)，對脾虛諸疾，尤有殊功，對慢性腎衰之脾虛水腫，小便不利，兼有補氣及利尿雙效，用之優(yōu)良。黃芪善入脾肺，補氣生血，合于桃仁、大黃祛瘀蕩積，則瘀血去，新血生，大有氣血雙補之妙。且黃芪善固氣澀關(guān)，收精微于納氣之中，對精微外漏之蛋白尿取效較捷。與桂枝相配，通行表里，固護衛(wèi)陽，防御邪入侵。全方攻補兼施，寒溫并用，藥雖異途，但取效則一，對慢性腎衰之血瘀下焦者，確有奇功。

為了進一步驗證腎衰Ⅳ號的療效，又進行了系統(tǒng)的臨床觀察。本組１８例患者，治療前后ＢＵＮ、ＳＣｒ、ＣＯ２ＣＰ、Ｈｂ值采用配對ｔ檢驗進行統(tǒng)計。結(jié)果顯示腎衰Ⅳ號對慢性腎衰有確切療效，各項指標(biāo)在治療前后皆有顯著性差異。其治療總有效率達７７７８％，其中顯效２７７８％。

以腺嘌呤大鼠慢性腎衰模型，通過血肌酐、尿素氮、尿溶菌酶、血鈣、血磷、二氧化碳結(jié)合力、血色素、血細胞計數(shù)、血漿游離氨基酸、病理解剖及切片光鏡檢查等指標(biāo)的動態(tài)觀察，分別對腎衰Ⅰ號、Ⅱ號、Ⅲ號、Ⅳ號進行了實驗研究。結(jié)果表明，該系列方對鼠腺嘌呤慢性腎衰均有療效。其作用分別與包醛氯淀粉、溫脾湯及單用大黃灌腸作對比。該系列方確有不同程度地改善造模動物的飲水量、攝食量及尿量，降低血肌酐、尿素氮和尿溶菌酶，增加尿比重、血色素第二卷２３９和紅細胞計數(shù)，糾正和改善電解質(zhì)代謝紊亂、酸堿平衡失調(diào)及氨基酸代謝異常，拮抗腺嘌呤代謝產(chǎn)物沉積，減輕毒物與腎小管的損害等，與臨床療效觀察相一致。

如上說明，杜氏對經(jīng)方的運用，重要的是領(lǐng)會仲景本義，掌握其理法原則。然后據(jù)證靈活變通，不執(zhí)死方以治活病，體現(xiàn)了“讀仲景書，用仲景法，然未嘗守其方，以為得仲景心”之精神。

（二）遣藥精當(dāng)，平穩(wěn)為上藥物的選擇，直接關(guān)系著治療效果，能夠反映出一個醫(yī)生醫(yī)療水平的高低。故在辨治過程中舉足輕重，不容絲毫玩忽。如何精當(dāng)遣藥，是醫(yī)者所極欲掌握的一項技術(shù)。杜氏用藥經(jīng)驗，主要反映在如下幾個方面：首先要熟識藥性。對于斯疾，何藥非用不可？何藥可用可不用？何藥絕不可用？組方盡量選用前者，有時或藥不湊手，或病有兼夾，可用可不用者亦可入方。但應(yīng)隨機佐入他藥，以制約其副作用及不利于本病證之處，盡可能發(fā)揮其有利的一方面?；蛴闷湫?，或揚其用，皆依法而定。后者乃不可入于方中。否則，將引起嚴重的后果。其次，要注意用藥平穩(wěn)。大毒攻邪，衰半即止，不可過劑，矯枉過正，后患無窮。迫不得已，選用峻猛藥物時，應(yīng)注意隨機加入扶正之品，寓攻于補，方致萬全。再則，在治療慢性疾病時，因病程長，治療時間久，短時期內(nèi)難以痊愈，用藥一般選補而不滯，滋而不膩，涼而不寒，溫而不燥，活血而不破血以及利水而不傷陰之品等，久服無弊。同時，尤應(yīng)選一藥多用，一舉多得之藥，精妙配伍，參機佐使，使藥與病機絲絲入扣。如前述在腎衰時選用澤瀉，即取其利尿、清熱固腎一藥多效等，它可使組方藥物精煉，減少糾葛。杜氏認為內(nèi)傷難證久治不愈者，最多正虛邪戀或寒熱錯雜。施治時要做到“治內(nèi)傷如相，貴

在圓通”。安全有效是其治療的準(zhǔn)則。常常強調(diào)，治病為的是救人，萬不可攻病毀人。否則，徒勞無功，欲速則不達，甚而貽禍于病家。

五、弘揚經(jīng)文發(fā)展創(chuàng)新對于仲景著作，歷代研究者眾，爭議亦多。原著條文，或有論無方，或語言歧義，致后學(xué)難以適從。杜氏研究《傷寒論》時，非常重視經(jīng)文與臨床實際相結(jié)合，根據(jù)臨床體會加以注釋。對原文未及之理法方藥予以充實，反對盲從，隨文衍義。對仲景之學(xué)的發(fā)展，起到了推動作用，更便于后學(xué)深入理解和指導(dǎo)臨床。

對部分經(jīng)文有證無治者，杜氏總是在臨床中加以摸索，補充行之有效的方劑。如《金匱要略·歷節(jié)病篇》“以陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風(fēng)，風(fēng)血相搏，即疼痛如掣”，指出當(dāng)以四物湯加味。對痰飲病“心下有痰飲”，背寒冷如手掌大，指出臨床久患痰飲者，大都有背部寒冷之證，且常要注意背部保暖，否則易犯病或加重病情。治療方法，仍應(yīng)據(jù)“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，在背部腧穴周圍貼敷白芥子、胡椒、干姜等辛溫之藥，從而彌補此條文有論無治之不足。又如，《金匱要略·嘔吐噦下利篇》有“下利氣者，當(dāng)利其小便”，對此，注家多注釋為氣利，且有方無法。杜氏則據(jù)臨床所見，指出原文之“下利氣者”是指下利時伴有矢氣，并非氣利病。其病機乃濕邪內(nèi)盛，脾失轉(zhuǎn)輸，水濕偏滲大腸，阻滯氣機之故，治以利其小便，分利腸中水濕則利自止，此即利小便而實大便。前人謂之“急開支河”之法。此病證臨床上極為常見，尤以小兒為多。其主癥是大便稀薄或水糞雜下，小便不利。一般用胃苓湯，兼熱者用柴苓湯化裁，充實了本病的病機主癥、治法和方藥。杜氏曾治一男孩，大便溏瀉半年余，用中西藥抗菌消炎止瀉無效。大便稀溏或夾雜有第二卷２４０稀水，日２～４次，遇飲食不和則便次增多，腸鳴，小便量少，舌淡紅，苔白膩，指紋紅。此乃濕盛脾虛、脾失轉(zhuǎn)輸，下焦分利失司，水液偏滲大腸所致。治未得法，故經(jīng)久未愈。治以胃苓湯化裁利濕健脾，復(fù)其分利之功能。初服即有效，５劑藥盡而愈。半年后隨訪未復(fù)發(fā)。

又如《金匱要略·嘔吐噦下利病篇》第７條云“噦而腹?jié)M，當(dāng)視其前后，知何部不利，利之即愈”。對于此條，因敘證簡略，有論無方，諸家常常一帶而過，很少應(yīng)用。杜氏卻悟出內(nèi)在規(guī)律，將其運用于臨床。如其曾治兩例呃逆（即古之“噦”），一例系積滯化熱，阻結(jié)陽明，濁氣上逆所致，投以小承氣湯加味，藥后使噦止?jié)M除。另一例由下焦熱郁水停，脾腎兩虛，水氣泛溢，肺胃之氣不降所致。治用豬苓湯化裁，利水清熱，健脾固腎。僅服６劑，即尿清利，噦逆止，浮腫顯消。

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又如，一病人患間日瘧二月余，雖經(jīng)多方治療，竟無效驗，轉(zhuǎn)而求杜氏治療。觀患者形體消瘦，頭暈?zāi)垦?，氣短心悸，足脛軟弱，舌淡紅少苔，脈細無力，嗅及藥味即惡心欲吐。此乃瘧邪久羈，傷耗氣陰，尤以陰血虧損為甚。且因久服截瘧藥物，戕伐胃氣，又難接受藥物治療。因思《金匱要略·瘧病篇》有“瘧脈自弦……以飲食消息之”，但僅提飲食，而未言方為何物，此患者普通飲食恐難勝任，即令患者自食燉鱉，每日一只，旬日后體力漸旺，胃納漸佳，瘧疾發(fā)作亦甚微，再進食一周而瘧止。

如此案例，不勝枚舉，杜氏善于以仲景原旨指導(dǎo)臨床，并在臨床實踐中發(fā)展創(chuàng)新。一則印證了原文旨意，再則使原文與臨床的聯(lián)系更加緊密。

名案評析

一、三陽并病案姚某某，男，６２歲，農(nóng)民，住陜西省城固沙河營公社，１９６６年１月２

５日初診。

惡寒頭疼、身痛一周，大便秘結(jié)四日?；颊哂谝恢芮案忻埃瑦汉l(fā)熱，頭痛身痛，不思飲食，脘腹作脹。經(jīng)某中醫(yī)治療，先用發(fā)汗解表之劑，得微汗而表證略輕。繼之轉(zhuǎn)為中午及夜間寒熱往來，頭痛身痛，大便不暢，小便黃。又改用消導(dǎo)攻下之藥，服后雖得大便二次，但各證依然未減。適逢杜氏假期還鄉(xiāng)，隨邀診。

現(xiàn)癥：頭昏而痛，周身疼痛，脘痞脅滿，臍腹脹痛，大便秘結(jié)，小便黃少，口苦，不思飲食，每日午后惡寒明顯加劇，至夜間八時許發(fā)熱，繼之出微汗熱退，晨起精神稍好，脈弦緊，兩尺有力，舌略紅苔白，舌心及根部黃膩。細審此證，初起乃系風(fēng)寒夾食之證。治未得法，使熱邪與積滯結(jié)于陽明，表邪又化熱入侵少陽，以致形成三陽并病。治宜三經(jīng)兼顧，宗大柴胡湯與桂枝湯合方化裁。處方：柴胡１２克、黃芩９克、姜半夏９克、桂枝９克、白芷６克、防風(fēng)９克、藿香梗６克、白芍９克、枳實９克、大黃９克、生姜４片、炙甘草４５克。水煎服，１劑。

二診（２６日傍晚）：服上藥后，當(dāng)日寒熱即大為減輕，頭痛身痛亦減，大便下老黃色糞便一次，便時肛門覺灼熱，脘腹稍舒。但仍有痛感，思進米飲，脈弦緩而有結(jié)象，約五、七至一停，苔膩略退。藥已中病，三經(jīng)之邪均有所衰減，但為何出現(xiàn)結(jié)脈？令人頗費躊躇。細察其人病熱減第二卷２４１輕，精神好轉(zhuǎn)，并未露正氣衰敗之象。方知此表里邪郁，氣機不暢，脈道一時不利所致，不可多慮，仍宗上法，減去防風(fēng)，桂枝改為６克，另加神曲９克、焦山楂９克，２劑，水煎服。

三診（３０日）：上藥服后，飲食更增，除頭略昏及午后至夜有輕微之寒熱外，余無所苦，脈細弦而不見結(jié)象，舌苔轉(zhuǎn)薄，乃處以小柴胡湯原方加桂枝４５克、白術(shù)９克，以肅余邪而健碑胃，服２劑，遂至痊愈。

［評析］從案中分析，患者初起證候著眼點有二：一為“惡寒發(fā)熱，頭痛身痛”，二為“不思飲食，脘腹作脹”，前者為風(fēng)寒表證，醫(yī)者易曉；后者則為兼夾宿食之辨證眼目，不容忽視。證屬風(fēng)寒夾食，治當(dāng)表散風(fēng)寒，和胃消積。但前醫(yī)不察，只予解表，毫未顧及兼夾之邪。宿食在里，最易致胃家積熱化燥，且里氣不和，則表邪難解。表邪復(fù)化熱入少陽半表半里，故其證隨轉(zhuǎn)為寒熱往來、脘腹作脹、大便不暢等癥，病機已露三陽并病之端倪。此時若能審因析證，明其機轉(zhuǎn)，挫其三陽之邪，病氣可望速解。但醫(yī)者不識傳變，濫用消導(dǎo)攻下之劑，冀獲一效，反促津傷化燥，陽明腑實形成，導(dǎo)致三陽證候畢現(xiàn)。杜氏接診后，洞悉病因來路，從傳變?nèi)胧郑沂玖巳柌⒉〉拿婺?，為正確治療奠定了基礎(chǔ)。傷寒傳變與感邪輕重、治療當(dāng)否、體質(zhì)差異及有無宿疾等因素相關(guān)。

二、食亦案某某，女，５０歲，干部，住咸陽市公路段。１９８７年９月２日初診：多食易饑兩年余?；颊邇赡暌郧昂龈惺畴y用飽，日進食四五頓仍有饑餓感。每于夜間醒來還要加餐。一晝夜進主食量由原來的０５千克增至１千克多，近已增至１５～２千克，體重卻逐漸減輕。曾在西安市幾家醫(yī)院門診及住院治療，經(jīng)多種檢驗排除了糖尿病及甲狀腺機能亢進等。西醫(yī)未能確診，中醫(yī)治療近一年，效亦不著，遂失去治療信心。近年未再治療。近因病情有加重趨勢，日進食２千克多仍時感饑餓，四肢乏力，故來求治。察患者體瘦，面色略黯，大便自罹病以來一直干燥，脈弦細，舌淡紅，苔灰白，尿黃，大便干結(jié)如粟。閱其以往服過之藥方，多為滋補之劑。分析此病多食而不多飲，尿黃而量不多，時歷兩載有余，體雖瘦而不

致形削，且尚可堅持輕工作，別無它苦。

究屬何疾？偶思《素問·氣厥論篇》“大腸移熱于胃，善食而瘦人，謂之食亦”正與此病相合。此患者胃熱則消谷善饑，大腸有熱則便結(jié)，但因脾氣虛弱，雖納谷較多而不能很好地消化吸收其精微，故肌肉失養(yǎng)而形體反瘦。治宜清胃潤腸，佐以健脾，方用白虎合四君子湯化裁：知母１０克、生石膏２５克、炙甘草３克、薏苡仁２５克、升麻９克、火麻仁２５克、黨參１５克、白術(shù)１２克、茯苓１２克。１２劑，水煎服，每日１劑。

二診（９月３０日）：服上藥后，饑餓感減輕，夜間不需加餐，大便轉(zhuǎn)潤，但停藥后諸證復(fù)如前。用上方加黃芩９克、枳殼９克、地骨皮１２克，水煎服，日１劑。

三診（１０月１４日）：服上藥１２劑，療效不顯，且感口渴，脈弦緩，舌紅苔薄白。考慮前方雖對證而清泄胃腸邪熱之力不足，故擬用小承氣湯、白虎湯及四君子湯合方化裁：酒軍６克、枳實１０克、厚樸１２克、知母１０克、生石膏３０克、炙甘草６克、薏苡仁３０克、白術(shù)１２克、沙參１５克、麥冬１２克，水煎服。

四診（１１月８日）：上方連用１８劑。服６劑后即顯效。繼服１２劑，諸癥逐漸消除，飯量正常，日進主食０５千克左右，大便轉(zhuǎn)常。近２０天來體重較前增加５千克，精神明顯好轉(zhuǎn)。惟勞累后感氣短，脈弦細而滑，舌紅苔薄白。病已告愈，為鞏固療效計，宗前法，增養(yǎng)陰以防燥熱復(fù)第二卷２４２作之品，調(diào)理善后。處方：麥冬１０克、天冬１０克、丹參１８克、女貞子１２克、酒軍６克、枳實１０克、厚樸１２克、知母１０克、生石膏３０克、炙甘草６克、薏仁３０克、白術(shù)１２克。６劑，水煎服。

服完上藥后，精神轉(zhuǎn)佳，遂停藥觀察。至今２月余，前病未再復(fù)發(fā)，體健如常。

［評析］食亦病，臨床極為少見，歷代論述也鮮。觀其癥狀，多食易饑，身體消瘦，頗似現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之糖尿病及甲狀腺機能亢進。但血糖、尿糖、胰島素、Ｔ３、Ｔ４等各項檢驗皆在正常范圍，實難確診，無從治療。患者起病之初，證候表現(xiàn)有如下特點：一是多食易饑，身體消瘦，大便干燥，一是西醫(yī)各項有關(guān)檢查均在正常范圍，無法確診。雖住院治療亦無從著手，病情難遇。中醫(yī)辨證頗似消渴（中消），但細審之，亦非。消渴病是以多飲、多食、多尿、身體消瘦為特征。雖有上、中、下消之分，實際上三多癥狀往往同時存在，僅在表現(xiàn)程度上有輕重之不同。中消是以多食易饑為主，而多飲、多尿次之。本案僅僅多食易饑，并未有多飲、多尿。相反，小便色黃而短小，與消渴之中消自是不同，亦難確診。無怪乎屢經(jīng)易醫(yī)，治療近年而無效。關(guān)鍵在于認證不準(zhǔn)，首定該病即中醫(yī)之食亦。又從“大腸移熱于胃”著手，聯(lián)系大便干燥，舌、尿黃等，確立胃腸燥熱之病機。

三、小便失禁案王某某，女，６５歲，咸陽市渭濱鄉(xiāng)農(nóng)民。１９９０年２月１９日初診：小便失禁十年，加重一年。

患者原有高血壓病。１９７９年突致“眼底出血”，視物昏花，繼之小便失禁。即住本市某醫(yī)院治療，雙目視力有所恢復(fù)，遺尿未見好轉(zhuǎn)，入夜常尿床，白日尿亦濕褲。近年逐漸加劇，聞水聲則尿自流，服中、西藥乏效，故求診?，F(xiàn)癥：小便頻數(shù)，日５０余次，量少，難禁，下衣常濕。聞水聲則尿流不止，眠差，右下肢浮腫，腰腿疼涼（患有骨質(zhì)增生），身困乏力，血壓２２７／１２．０ｋＰａ，尿檢無異常，舌紅稍暗，中有裂紋，苔白中部稍黃，脈弦

勁，右細。證屬小便失禁，因腎氣虧虛，關(guān)門失約所致。治宜溫補腎氣以復(fù)腎關(guān)。處方：生地１２克、山萸肉９克、山藥１５克、澤瀉９克、云苓１０克、粉丹皮１０克、附片７克（先煎）、五味子１０克、肉桂３克、鉤藤１２克、桑寄生１５克、沙苑蒺藜１５克、川斷１２克。６劑，水煎服。

二診（２月２５日）：服上方后小便次數(shù)減少，約３～４小時一次，但夜尿量多，每晚４～５次，少腹發(fā)涼，聞水遺尿之癥漸減，大便正常，舌質(zhì)紅，苔黃白相間，脈弦。仍用上方，附片改為８克，肉桂改為４克，加益智仁１０克，去澤瀉。６劑，水煎服。

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三診（３月１４日）：患者欣然告曰：服上方后小便可控，遺尿未作，十年來，從未有如此舒心?，F(xiàn)白天排尿正常。夜間臨睡前一次，晨起一次。少腹涼感消失，僅腰及右下肢疼痛。舌淡紅，苔薄白而干，脈弦緩不柔和。仍宗上法，加強補腎以鞏固療效。處方：狗脊１２克、炒杜仲１２克、熟地１２克、山藥１５克、山萸肉１０克、云苓１２克、粉丹皮１０克、附片８克（先煎）、肉桂３克、益智仁１０克、雞血藤１２克、沙苑蒺藜１２克。７劑，水煎服，遂痊愈。

［評析］小便失禁，病因復(fù)雜。一般祛除病因后，多可治愈。但如果腦細胞軟化或脊神經(jīng)損傷所致者，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無理想療法。本案之小便失禁起于高血壓“眼底出血”，十年來多方求治，療效不佳。初診辨證要點：小便極頻，難約難禁，聞水聲則遺尿不止，乃腎虛之特征。概腎主水司二便，腎虛則不能制水，聞水則恐，小便長流。然陰虛陽虛，皆可導(dǎo)致此證。分析諸癥，腰腿疼涼，右下肢水腫，為腎陽虛之表現(xiàn)；眠差，舌紅，脈細，又屬腎陰不足。總之，腎陽不足，則第二卷２４３氣化不行，水不化氣；腎關(guān)不固，則小便不禁；腎陰不足，則陽失化源。治當(dāng)溫腎化氣，縮泉強關(guān)。以《金匱》腎氣丸溫陽益陰，陰陽雙調(diào)。加川斷、寄生，平補肝腎，益氣除濕；桑寄生尚可活血通絡(luò)，以防久病生瘀，且可降壓；沙苑蒺藜溫腎縮泉，澀尿止遺，合五味子益氣收關(guān)；鉤藤助寄生通絡(luò)化氣，且又防肝陽上亢而制風(fēng)邪妄動。深究此方配伍，生地、山萸肉、山藥與云苓、澤瀉、丹皮，三補三瀉，補陰無壅滯之弊，開關(guān)有益腎之功。所補新陰流動不居，化生陽氣，正得補陰之要妙。生地、山藥、山萸肉與肉桂、附子，一補真陰，一補真陽，陰陽雙調(diào)，則化源不竭，腎關(guān)自固。川斷、寄生、附片、肉桂與沙苑蒺藜、五味子，有動有靜，動則腎氣蒸騰，陽氣化生；靜則肺腎納固，水津氣化。兩者相合，溫化而不散氣，收縮而不凝滯。正是腎虛不固，小便失禁者補腎之精妙所在。

四、少陰熱化水腫案袁某某，男，２０歲，寶雞紅星化工廠工人。１９７７年６月２８日初診：水腫１０個月?；颊哂冢保梗罚赌辏丛轮醒颉案忻啊崩^之水腫，在寶雞市某醫(yī)院住院治療（住院號：３５８４），入院時化驗：尿蛋白＋＋＋＋，顆粒管型１～３／低倍，透明管型０～１／低倍，ＷＢＣ１～３／高倍，尿比重１０１６，膽固醇３３１ｍｇ％，總蛋白３５％，非蛋白氮４０８ｍｇ，二氧化碳結(jié)合力６８％，診斷為腎病綜合征。給予環(huán)磷酰胺、強的松及中藥治療。住院２２４天，病情好轉(zhuǎn)，帶藥出院。出院時化驗：尿蛋白微量，顆粒管型偶見，尿比重１０２３，其余正常。１９７７年６月病又加重，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院再用環(huán)磷酰胺、強的松及中藥治療無效，故來求治。查患者面部、下肢浮腫，按之微凹；自感頭昏乏力，腰酸疼；小便黃少，面部有少數(shù)痤瘡，面色發(fā)紅。舌紅苔黃厚，脈弦細。化驗：尿蛋白＋＋＋，顆粒管型５～８，膿球＋，紅細胞少許，上皮細胞少許。中醫(yī)辨證：水腫日久，病入少陰；腎陰虧虛，水濕留滯，夾有瘀血。治宜滋陰利水，清熱化瘀。處方：生地１２克、枸杞１２克、丹皮９克、澤瀉１２克、茯苓１２克、車前子１２克（布包）、豬苓１２克、