大建中湯方：

　　蜀椒二合(去汗) 乾姜四兩 人參二兩。

　　上三味，以水四升，煮取三升，去滓，內(nèi)炊頃，可飲粥二升，後更服，當(dāng)一日食糜，
溫覆之。

　　(詞語(yǔ)注解) ①出見(jiàn)有頭足：指腹部見(jiàn)有如頭足樣的條塊狀物突起。

　　(經(jīng)義闡釋] 本條論述虛寒性腹?jié)M痛的證治?！案怪泻币痪潼c(diǎn)明病機(jī)，即脾胃陽(yáng)氣
衰弱，中焦陰寒內(nèi)甚，寒氣上下攻沖，而產(chǎn)生劇烈腹痛。此與附子粳米湯證的“腹中寒
氣”相仿，均由虛寒所作。

　　本條見(jiàn)證相當(dāng)嚴(yán)重，疼痛的部位由腹部上及心胸，以“大寒痛”強(qiáng)調(diào)疼痛的劇烈程
度。寒氣上沖，胃失和降，則嘔吐頻頻，難以受納飲食。寒氣攻沖于外，陽(yáng)氣格拒于內(nèi)，
則氣機(jī)凝滯于局部而見(jiàn)腹皮隆起，有如頭足樣的條塊狀物。

　　本條的疼痛屬虛寒，但又有上下痛而不可觸近的特點(diǎn)，此與本篇所強(qiáng)調(diào)的“按之不
痛為虛，痛者為實(shí)”似有抵牾。其實(shí)，臨床辨證還當(dāng)參合其他方面的情況，如本條的腹
痛并不象實(shí)證所見(jiàn)的著而不移，且多伴見(jiàn)手足逆冷，舌質(zhì)淡，苔白滑，脈沉遲而伏等。

　　對(duì)于“上沖皮起，出見(jiàn)有頭足”一句，其致病原因，有認(rèn)為純由寒甚所致者，如程
云來(lái)：“寒氣搏于腸胃之外，沖突出見(jiàn)于皮膚膜原之分，如有頭足?！币灿姓J(rèn)為乃蛔蟲(chóng)所致，
如尤在涇：“陰凝成象，腹中蟲(chóng)物乘之而動(dòng)?！焙畾夤_也好，蟲(chóng)物內(nèi)動(dòng)也好，總的離不開(kāi)
中焦陽(yáng)虛，陰寒內(nèi)盛這一點(diǎn)故治以大建中湯溫中散寒，大建中氣，則陰寒散而腹痛自安。

　　(方藥評(píng)析] 本方溫中補(bǔ)虛，散寒止痛。方中膠飴緩中，人參補(bǔ)虛。干姜、蜀椒、大
辛大熱，急散中焦之陰寒，諸藥相合，以達(dá)到溫補(bǔ)溫散之目的。關(guān)于本方的立意，如朱
光被所說(shuō)：本條之治，“法當(dāng)先扶植胃氣為主，佐以祛寒，此大建中之所由設(shè)也。人參干
姜甘溫補(bǔ)正，助飴糖以固守中氣。川椒辛熱，直走三焦，破陰而回陽(yáng)，令心胸腹內(nèi)之寒
邪頃刻消散，共成建中之奇勛。”(《金匱要略正義》)冉雪峰對(duì)本方的認(rèn)識(shí)也有參考價(jià)值，
他指出：“本方從建中著手，所謂病在上下，治其中也。此際補(bǔ)中而虛未可復(fù)，寬中而氣
未可通，故惟借椒姜之大辛大溫者，興奮鼓舞，建立中氣于既敗之余，而重加飴糖，又
復(fù)飲粥，純?cè)谂嘤薪股畾飧赊D(zhuǎn)，迥非他項(xiàng)溫竄之品，一過(guò)無(wú)余者可比。妙在人參，
可以助飴糖之培養(yǎng)，可以助姜椒之興奮，大氣一轉(zhuǎn)，其結(jié)乃散。太陽(yáng)既出，爝火皆消。人
以后天谷氣為本，中之陽(yáng)回，則上下之陽(yáng)俱回，上下之陽(yáng)回，而中氣安有不建立者乎。所
以謂之大也，不治痛而痛自止，不溫下而之陰除，不溫上而上之陽(yáng)宣，立方之妙如此。”
(《歷代名醫(yī)良方注釋》)本方散寒補(bǔ)虛，與建中相輔相成之效。從條文強(qiáng)調(diào)的重點(diǎn)和藥物
劑量分析，又偏重于姜椒溫散之用。

　　本方與附子粳米湯同治脾胃虛寒，二方證均有滿痛嘔逆等癥，但用藥有效大不同，于
此也可以得到啟示：治療虛寒性腹痛，附子不如干姜；治療虛寒性嘔吐，半夏不如蜀椒；
溫養(yǎng)脾胃，甘草、粳米、大棗不如人參，飴糖。臨床上也有將蜀椒、干姜合附子粳米湯
治療心腹急痛的。本方治療虛寒性腹痛，若腹脹滿痛甚者可加厚樸、砂仁；寒甚或頭痛
目眩者加吳茱萸；惡寒甚者加附子；手足麻痹者可加桂枝。

　　大建中湯與附子粳米湯比較表

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┃藥物組成與用量 ┃蜀椒二合、干姜四兩、人參二兩、膠飴 　　┃附子一枚、半夏半升、甘草一兩、大棗 　┃
┃ 　　　　　　　┃一升 　　　　　　　　　　　　　　　　　┃十枚、粳米半升 　　　　　　　　　　　┃
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┃ 適應(yīng)癥　　　　 ┃心胸中大寒痛、嘔不能飲食，上沖皮起， 　┃腹中雷鳴切痛，胸脅逆滿、嘔吐 　　　┃
┃ 　　　　　　　　┃出見(jiàn)有頭足，上下痛不可觸近。中焦陽(yáng) 　┃脾胃虛寒水濕內(nèi)停 　　　　　　　　　┃
┃ 　　　　　　　　┃微寒甚 　　　　　　　　　　　　　　　┃ 　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃ 功效 　　　　　┃溫中散寒、止痛 　　　　　　　　　　　┃助陽(yáng)散寒、化濕 　　　　　　　　　　　┃
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　　本方與小建中湯均以建中立名，但證候與病機(jī)卻不盡相同。本方證腹痛相當(dāng)劇烈，寒
氣攻沖于上下，而小建中湯證為腹部拘急而痛，且伴有寒熱錯(cuò)雜之見(jiàn)證，由陰陽(yáng)互不協(xié)
調(diào)所致，同樣是建中，前者以溫中散寒為主，后者則以甘藥溫養(yǎng)脾胃為主。

　　(文獻(xiàn)選錄）

　　尤怡：心腹寒痛，嘔不能食者，陰寒氣盛而中土無(wú)權(quán)也。上沖皮起，出
現(xiàn)有頭足，上下痛不可觸近者，陰凝成象，腹中蟲(chóng)物乘之而動(dòng)也。是宜大建中臟之陽(yáng)，以
勝上逆之陰。故以蜀椒、干姜溫胃下蟲(chóng)，人參、飴糖安中益氣也。(《金匱要略心典》)

　　吳謙等：以胸中大寒痛，謂腹中上連心胸大痛也，而名大寒痛者，以有厥逆脈伏等
大寒證之意也。嘔逆不能飲食者，是寒甚拒格于中也。上沖皮起，出現(xiàn)頭足者，是寒甚
拒堅(jiān)于外也，上下痛不可觸近，是內(nèi)而臟腑，外而經(jīng)絡(luò)，痛之甚，亦由寒之甚也。蜀椒
干姜大散寒邪，人參膠飴，大建中虛，服后溫復(fù)令有微汗，則寒去而痛止，此治心胸中
寒之法也。(《醫(yī)宗金鑒．訂正金匱要略注》)

　　李：心胸寒痛，嘔，不飲食，寒在上膈也。腹中寒上沖，寒在中焦也。皮起出現(xiàn)
有頭足，乃寒氣上沖之象，非真有一物具頭足也。寒氣凝結(jié)，故上下痛不可觸近，非里
實(shí)不可按之痛也。故但宜建中，不可攻下。(《金匱要略廣注》)

　　唐宗海：上節(jié)方言腹?jié)M者當(dāng)下，此節(jié)便舉腹?jié)M者當(dāng)溫，一是大熱，一是大寒，對(duì)舉
以為衡，而后能于同中辨異也。謹(jǐn)按此篇，節(jié)節(jié)皆是對(duì)勘之文，故必有風(fēng)冷一節(jié)，方言
不可下，而厚樸七物湯一節(jié)，即以當(dāng)下者較之；才用七物湯下之，旋即出附子粳米湯之
證，又以為當(dāng)溫。蓋同是腹?jié)M，而飲食如故則當(dāng)下，飲食嘔吐則又當(dāng)溫；痛而雷鳴嘔吐
則當(dāng)溫，痛而閉實(shí)則又當(dāng)下。故下文又出三物、大柴胡、大承氣證以比較之。數(shù)方主下
者，皆以其腹?jié)M，然而腹?jié)M又有大寒之癥，其滿更甚，似乎可下，而痛嘔不食，與閉實(shí)
能食者有別，又當(dāng)大溫，宜用大建是。節(jié)節(jié)對(duì)勘，層層駁辨，學(xué)者知此，乃可以讀仲景
之書(shū)。(《金匱要略淺注補(bǔ)正》)

　　(臨床應(yīng)用) (1)治療急性腸梗阻：王××，女，14歲，1983年4月25日初診。
患者素體欠佳，又喜零食。三天前突感腹痛，其母以為蛔蟲(chóng)，自購(gòu)寶塔糖5粒，服后病
情加劇，遂來(lái)急診。證見(jiàn)形體消瘦，腹痛如絞，劇烈時(shí)腹內(nèi)腸鳴，偶見(jiàn)突起包塊蠕動(dòng)，嘔
吐頻作，吐出蛔蟲(chóng)，飲食未進(jìn)，大便數(shù)日未下，矢氣全無(wú)，面青肢厥，煩躁不安，脈沉
遲而細(xì)，苔白厚膩。經(jīng)X線檢查，可見(jiàn)5—6個(gè)階梯樣液平面，確診為“急性機(jī)械性腸梗
阻”，建議手術(shù)治療。其父母因?qū)κ中g(shù)有顧慮，故請(qǐng)中醫(yī)治療?；颊唧w質(zhì)嬌嫩，服寶塔糖
不足劑量，致蛔蟲(chóng)內(nèi)擾，搏結(jié)成團(tuán)，阻于腸道．，法當(dāng)行氣泄?jié)M，溫中散塞，大建中氣。俟
中州脾陽(yáng)一旺，氣機(jī)通暢，則蟲(chóng)體自去。擬大建中湯加減。處方：西黨參15g，川椒7g，
干姜3g，檳榔15g，水煎溫服。服后2小時(shí)，自覺(jué)腸中漉漉作響，瀉下蛔蟲(chóng)60余條，即
肢溫厥回，腹痛頓減。以后2小時(shí)內(nèi)，又陸續(xù)排出蛔蟲(chóng)20余條，乃用香砂六君子湯調(diào)理
5天而愈。

　　(2)治療術(shù)后單純性粘連性腸梗阻：據(jù)報(bào)道，用大建中湯治療單純性粘連性腸梗阻
患者23例。其中男性13例，女性lO例。年齡分布，50歲以上者占75％。對(duì)無(wú)嘔吐的
輕癥患者，經(jīng)El投與大建中湯，一日三次。對(duì)嘔吐、腹部脹滿甚者插入胃管或腸管，經(jīng)
管投與大建中湯，夾管l小時(shí)。結(jié)果，投藥即日排氣者占47．5％，至第3日為70％，第
7日為92><，投藥3日后，腹部脹滿，腹痛、惡心嘔吐的改善率均達(dá)80％至90％，投藥
3日后，腹部單純X線片可見(jiàn)腸管擴(kuò)張，液面形成等改善者達(dá)73．9％，投藥7日后改善
者達(dá)100％。12例腸梗阻初發(fā)者服藥過(guò)程中僅2例(17％)復(fù)發(fā)，經(jīng)保守治療即好轉(zhuǎn)，無(wú)
延至手術(shù)者。術(shù)后反復(fù)發(fā)生腸梗阻者，投藥后未復(fù)發(fā)者占45．5％，發(fā)生頻率減少者占
18．2％，頻率不變者占27．2％，延至手術(shù)者占9。l％，有效率為63。7％。有副作用者2
例，藥量減半后均好轉(zhuǎn)。

　　(3)治療膽道蛔蟲(chóng)癥：有報(bào)導(dǎo)以本方加減變化治療膽道蛔蟲(chóng)癥45例，癥狀全部消
失者39例，癥狀消失緩慢者4例，療效不著者2例。藥用干姜、川椒、烏梅、苦棟皮、
檳榔、黨參各9g，飴糖60g，黃連、甘草各50g。對(duì)寒中挾熱佐以通利之品，合承氣類(lèi)；對(duì)寒中
見(jiàn)寒者，加吳茱萸、細(xì)辛等溫散之品；對(duì)寒兼壅滯者，合理氣之劑，如良附散、檀香等。

　　病案舉例：陳××，女37歲。素體虛寒，常喜熱飲。一日食后不慎受涼，脘腹急
痛如刀割，痛覺(jué)放射至肩胛部，痛楚甚劇，時(shí)而前俯后仰，或彎腰按腹，時(shí)而輾轉(zhuǎn)反側(cè)，
又合眼甩頭。伴有惡心，嘔吐苦汁，并吐出蛔蟲(chóng)一條。觸診在上腹近心窩處劇痛拒按，四
肢發(fā)冷。察其舌淡，苔薄白，脈象沉弦。診斷為蛔厥，即膽道蛔蟲(chóng)癥，治擬溫中散寒，安
蛔止痛，子大建中湯：川椒3g，干姜6g，黨參9g，紅糖一匙。先煎前3味，去滓，納紅
糖，微火調(diào)烊。趁熱小口頓服。服后隨即痛止，安然入寐，熟睡一夜，次日下床，一如
常態(tài)，囑其節(jié)飲食，慎生冷，善自調(diào)理，至今17年，追訪未再發(fā)。

　　(4)治療結(jié)腸痙攣：王××，女，42歲，一周來(lái)左少腹疼痛不休，徹夜難眠，形體
肥胖，面容愁苦，飲食量少，舌苔薄白微膩，舌質(zhì)淡紅，脈弦。婦科排除附件病變，內(nèi)
科診斷：“結(jié)腸痙攣”。以抗生素及解痙劑治療無(wú)效。前醫(yī)認(rèn)為痛在少腹，病屬肝經(jīng)，辨為
肝氣郁滯，血行不暢，予疏肝理氣、活血止痛方藥卻無(wú)濟(jì)于事，延余診治。詢之，曰：腹
痛晝夜不休，輕按痛減，重按痛劇。痛處固定，可觸到10×4cm。條索狀物，推之可移，
大便不瀉，無(wú)白帶。此證疼痛位于足厥陰經(jīng)轄地，然而此處內(nèi)藏陽(yáng)明大腸，患者肥胖呈
臃腫貌，“肥人多痰，肥人多氣虛”，氣虛則陽(yáng)亦不足，又肥入之腠理疏松，寒冷之氣乘
節(jié)段，則疼痛作也。腹中寒氣凝聚則成腸腑痙攣之形，出現(xiàn)條索狀瘕聚，這與仲景所言
“腹中寒，上沖皮起，出見(jiàn)有頭足”相比，僅是程度輕，頭足未上沖皮起，而是隱于皮下
罷也，大建中湯可標(biāo)本同治，遂處方撮藥：川椒15g，淡干姜15g，臺(tái)黨參30g，炒麥芽
30g(代飴糖)。服藥兩貼，即告食香寐安痛已。

　　(5)治療克隆病：有報(bào)導(dǎo)用本方治療克隆病2例，效果滿意。例一，腹脹痛、嘔
吐兩月，胃腸鋇餐檢查：胃竇部粘膜肥厚，張力低，蠕動(dòng)弱，位置低，小彎切跡在髂脊
連線以下3cm，6小時(shí)后，在回腸遠(yuǎn)端左下腹部可見(jiàn)一明顯擴(kuò)張腸管，呈痙攣性蠕動(dòng)，鋇餐不易
排出，兩端狹窄擴(kuò)張受限。多法治療無(wú)效，改服本方3劑癥大減，15劑痛、嘔均止。改用厚樸溫
中湯合小半夏湯善后。例二，發(fā)病年余，腹脹、腹痛、嘔吐、便溏，以醫(yī)院確診為本病，多法治療不
效。證屬中陽(yáng)虛衰，陰寒內(nèi)盛，服大建中湯15劑嘔止痛消，服20劑后病愈。