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第一步：判斷非心臟手術(shù)緊急性緊急手術(shù)須立即送入手術(shù)室，進(jìn)行圍手術(shù)期監(jiān)護(hù)、術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)分層及處理危險(xiǎn)因素（I，C）。擇期手術(shù)的術(shù)后危險(xiǎn)分層常在患者恢復(fù)健康后進(jìn)行，以避免失血、機(jī)體失調(diào)和其他術(shù)后并發(fā)癥混淆非侵入性檢查結(jié)果。非緊急手術(shù)進(jìn)入下一步。 第二步：確定患者有無(wú)活動(dòng)性心臟病無(wú)活動(dòng)性心臟病者進(jìn)入第三步。不穩(wěn)定性心絞痛、30d 內(nèi)心肌梗死 / 心肌缺血、失代償性心衰、嚴(yán)重心律失?；虬昴げ≌?，應(yīng)推遲或取消手術(shù)，直至心臟病得到確診和適當(dāng)治療（I，C）；必要時(shí)行冠脈造影評(píng)估；對(duì)計(jì)劃手術(shù)患者行最大限度藥物治療是恰當(dāng)?shù)摹?br> 第三步：進(jìn)行手術(shù)危險(xiǎn)性分層低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)者經(jīng)確定危險(xiǎn)因素、生活方式改變、藥物治療后擇期手術(shù)，可改善手術(shù)遠(yuǎn)期效果。行中或高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)者進(jìn)入第四步。 第四步：評(píng)定中高危外科手術(shù)患者運(yùn)動(dòng)耐量醫(yī)生可采用代謝當(dāng)量（METs）判斷患者的功能狀態(tài)，分優(yōu)秀（＞10METs）、良好（7——10METs）、中等（4——7METs）和差（＜4METs）四類。如果患者的 MET≥4 且無(wú)癥狀，可按計(jì)劃手術(shù)（I，B）；日常生活無(wú)法達(dá)到 4METs 者的圍手期術(shù)期心臟和長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)增加；運(yùn)動(dòng)耐 量好者伴冠心病或明顯危險(xiǎn)因素，可先給予小劑量他汀滴定治療后擇期手術(shù)。功能狀態(tài)不好或不明確者進(jìn)入第五步。 第五步：評(píng)價(jià)中高位手術(shù)患者術(shù)前干預(yù)有 1——2 個(gè)臨床危險(xiǎn)因素且擬行中危手術(shù)者，應(yīng)用β受體阻滯劑、他汀、ACEI 治療后按計(jì)劃手術(shù)是合理的（IIa，B），或考慮非侵入性檢查（IIb，B）。中等或中等以下運(yùn)動(dòng)耐量的中、高危手術(shù)患者，若擬行高危手術(shù)，進(jìn)入第六步。 第六步：評(píng)估圍手術(shù)期心血管危險(xiǎn)因素主要包括心絞痛、心肌梗死、心衰、糖尿病、腎功能不全、卒中?！? 個(gè)危險(xiǎn)因素者需接受β受體阻滯劑、他汀、ACEI 治療后，按計(jì)劃手術(shù)；≥3 個(gè)危險(xiǎn)因素者進(jìn)入第七步。 第七步：完成圍手術(shù)期心臟測(cè)試有多個(gè)危險(xiǎn)因素者術(shù)前應(yīng)行心臟負(fù)荷試驗(yàn)，未誘發(fā)心肌缺血或僅輕至中度缺血者可予β受體阻滯劑、他汀、ACEI 治療后按計(jì)劃手術(shù)；誘發(fā)嚴(yán)重心肌缺血者需介入治療；依據(jù)血管情況及手術(shù)緊迫性選擇球囊擴(kuò)張、植入金屬裸 / 藥物洗脫支架或冠脈旁路移植手術(shù)。 常見(jiàn)心血管危險(xiǎn)因素評(píng)估 冠心病部分無(wú)胸痛癥狀患者雖存在嚴(yán)重雙支或三支血管病變，常因臨床表現(xiàn)不典型或嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎 / 周圍血管病致活動(dòng)功能受限，不易診斷。已確診冠心病或隱匿型冠脈疾病患者在非心臟手術(shù)前完善病史和體檢十分重要，其有助于明確危險(xiǎn)心肌數(shù)量、心肌缺血閾值、心室功能以及制定最佳的干預(yù)策略。鑒于現(xiàn)有證據(jù)尚不充分，故非心臟手術(shù)前行冠脈血運(yùn)重建僅適用于可獨(dú)立獲益者。 高血壓研究證實(shí)術(shù)前血壓控制有助減少圍手術(shù)期心肌缺血危險(xiǎn)及術(shù)后心血管死亡率，因此高血壓患者應(yīng)在圍手術(shù)期繼續(xù)使用降壓藥物。β受體阻滯劑可降低術(shù)后房顫發(fā)生率、非心臟手術(shù)心血管并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，特別適合術(shù)前血壓控制，但應(yīng)注意其和可樂(lè)定撤藥潛在的心率和血壓反跳。無(wú)法口服藥物的高血壓患者可予腸外β受體阻滯劑和可樂(lè)定透皮貼劑。3 級(jí)高血壓患者需權(quán)衡優(yōu)化降壓和推遲手術(shù)的潛在益處與風(fēng)險(xiǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)前高血壓患者更易出現(xiàn)術(shù)中低血壓，其較術(shù)中高血壓有更高的圍手術(shù)期心臟和腎臟并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，尤其建議 ACEI 或 ARB 服用者手術(shù)當(dāng)天早上停藥。 心力衰竭多項(xiàng)研究證實(shí)非心臟手術(shù)時(shí)心衰與預(yù)后不良有關(guān)，因此醫(yī)生需通過(guò)詳細(xì)的病史詢問(wèn)和體格檢查早期發(fā)現(xiàn)心衰，并盡可能找出原因，為避免或減輕圍手術(shù)期心衰和死亡風(fēng)險(xiǎn)提供重要線索，因?yàn)橛筛哐獕盒呐K病和冠心病引起心衰的風(fēng)險(xiǎn)存在明確差別。 心肌病心肌病患者的非心臟手術(shù)前評(píng)估證據(jù)極其有限，目前的術(shù)前推薦是基于對(duì)心肌病發(fā)生病理生理機(jī)制的全面了解。醫(yī)生應(yīng)盡一切合理努力在術(shù)前明確心肌病病因，有助確定術(shù)中和術(shù)后靜脈輸液管理策略。有心衰病史或體征患者，推薦術(shù)前應(yīng)用二維彩色超生評(píng)估左室收縮及舒張功能。 瓣膜性心臟病擬行非心臟手術(shù)患者常伴有心臟雜音，醫(yī)生須進(jìn)一步明確功能性或器質(zhì)性雜音，明確雜音來(lái)源，必要時(shí)量化評(píng)價(jià)瓣膜病嚴(yán)重性以及對(duì)適當(dāng)患者行預(yù)防心內(nèi)膜炎措施。嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄患者的非心臟手術(shù)極度危險(xiǎn)，手術(shù)死亡率約 10%。通常有癥狀者應(yīng)取消或推遲擇期非心臟手術(shù)；非做不可的非心臟手術(shù)，擇期手術(shù)前患者應(yīng)行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)；如主動(dòng)脈瓣狹窄嚴(yán)重但無(wú)癥狀，近 1 年內(nèi)未行瓣膜評(píng)估者應(yīng)取消或推遲手術(shù)；因換瓣手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、嚴(yán)重內(nèi)科疾病或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定而不宜行瓣膜置換術(shù)患者，經(jīng)皮穿刺球囊主動(dòng)脈瓣擴(kuò)張術(shù)可作為過(guò)渡治療措施。輕度或中度二尖瓣狹窄者應(yīng)保證控制圍手術(shù)期心率，但非心臟手術(shù)前常規(guī)外科手術(shù)糾正二尖瓣狹窄并無(wú)指征；嚴(yán)重二尖瓣狹窄患者可能從高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)前行二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)或開(kāi)胸外科修復(fù)術(shù)中獲益。主動(dòng)脈瓣反流患者應(yīng)注意容量控制和減輕后負(fù)荷，而嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣反流無(wú)法從減慢心率獲益。 心律失常與傳導(dǎo)障礙室上性和室性心律失常是圍手術(shù)期冠脈事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但近期動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)研究顯示無(wú)癥狀室性心律失常（包括成對(duì)室早和非持續(xù)性室速）不增加非心臟手術(shù)后心臟并發(fā)癥。醫(yī)生應(yīng)澄清心律失常原因，如心肺疾病、心肌缺血 / 心肌梗死、藥物毒性、代謝紊亂。某些心律失常雖相對(duì)良性，但可能掩蓋潛在心臟問(wèn)題，如房顫和室上性心律失常可增加冠脈疾病患者的心肌需氧量而致心肌缺血。室性心律失常無(wú)論單個(gè)室早、復(fù)雜性異位室早或非持續(xù)性室速，除非危及患者血液動(dòng)力學(xué)，常無(wú)需治療。盡管頻發(fā)室早和非持續(xù)室速存在術(shù)中和術(shù)后進(jìn)展為心律失常和室性心律失常危險(xiǎn)，但不增加圍手術(shù)期非致命性心肌梗死或心臟性死亡風(fēng)險(xiǎn)。圍手術(shù)期發(fā)展為續(xù)性和（或）非持續(xù)性室速者應(yīng)請(qǐng)心臟專家評(píng)估，包括心室功能、冠心病篩查。完全性房室傳導(dǎo)阻滯者須行永久或臨時(shí)經(jīng)靜脈起搏，而心室傳導(dǎo)延遲者即使存在左或右束支傳導(dǎo)阻滯，如無(wú)嚴(yán)重心臟阻滯病史或癥狀，圍手術(shù)期極少進(jìn)展為完全性心臟阻滯。 對(duì)植入起搏器者的評(píng)估包括明確起搏器類型、患者對(duì)抗心動(dòng)過(guò)緩起搏器的依賴及起搏器的程控調(diào)整和電池狀態(tài)。如存在起搏器依賴，應(yīng)將起搏器預(yù)先程控為非同步模式（VOO 或 DOO）或術(shù)中將磁鐵置于起搏器上。為避免術(shù)中誤放電，應(yīng)在術(shù)前關(guān)閉埋藏式心臟復(fù)律除顫器的快速心律失常治療程控模式，術(shù)后可予恢復(fù)。 圍手術(shù)期干預(yù)與治療 非心臟手術(shù)前冠脈血管重建治療以下情況是有益的：嚴(yán)重左主干狹窄的穩(wěn)定性心絞痛患者；三支血管病變的穩(wěn)定性心絞痛患者，LVEF＜50% 者獲益更大；兩支血管病變（左前降支近端嚴(yán)重狹窄，LVEF＜50%，或非侵入性檢查證明心肌缺血）的穩(wěn)定性心絞痛患者；高風(fēng)險(xiǎn)的不穩(wěn)定性心絞痛或非 ST 段抬高型心梗；急性 ST 段抬高型心梗（I，A）。除上述患者，非心臟手術(shù)前行 PCI 對(duì)預(yù)防圍手術(shù)期心臟事件并無(wú)價(jià)值。 雙聯(lián)抗血小板治療過(guò)早停用雙聯(lián)抗血小板治療可顯著增加致死性支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)，因此植入支架前應(yīng)明確雙聯(lián)抗血小板治療必要性。患者如不能耐受 12 個(gè)月噻酚吡啶類藥物（氯吡格雷）治療，避免植入藥物洗脫支架；如可能于 PCI 后 12 個(gè)月內(nèi)行外科手術(shù)，應(yīng)考慮植入金屬裸支架或僅予球囊擴(kuò)張。植入藥物洗脫支架患者出院前，醫(yī)生應(yīng)予適當(dāng)且充分的指導(dǎo)，不應(yīng)過(guò)早停用雙聯(lián)抗血小板治療。如患者行外科手術(shù)需停用噻酚吡啶類藥物治療，盡可能繼續(xù)服用阿司匹林，并在外科手術(shù)后盡早恢復(fù)雙聯(lián)抗血小板治療，防止晚期血栓形成。 β受體阻滯劑治療Ⅰ類推薦：正服用β受體阻滯劑的心絞痛、癥狀性心律失常、高血壓或其他 ACC/AHA 指南 I 類推薦指征的患者；行外科手術(shù)者應(yīng)繼續(xù)使用β受體阻滯劑（C 級(jí)證據(jù)）；術(shù)前檢查有缺血證據(jù)的高危心臟風(fēng)險(xiǎn)患者，行血管外科手術(shù)應(yīng)給予β受體阻滯劑（B 級(jí)證據(jù)）。 他汀類藥物治療正服用并擬行非心臟手術(shù)患者應(yīng)繼續(xù)使用他汀類藥物（I，B）；擬行血管手術(shù)患者使用他汀是合理的（IIa，B）；至少有 1 個(gè)臨床危險(xiǎn)因素且擬行中危手術(shù)患者，可考慮使用他汀（IIa，C）?，F(xiàn)有證據(jù)表明，非心臟手術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用他汀具有明確的心臟保護(hù)作用，但多為觀察性數(shù)據(jù)。目前有關(guān)啟動(dòng)他汀的時(shí)機(jī)、用量、LDL-C 目標(biāo)值及適應(yīng)證等問(wèn)題尚未確定。 |
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來(lái)自： 龔乾明圖書(shū)館 > 《血管疾病》
