第三節(jié) 解表化痰劑

　　小青龍湯

　?。ㄐ辽L寒、溫化寒飲法）

　　漢·張仲景《傷寒論》

　　麻黃去皮  桂枝去皮  細辛  干姜  芍藥  甘草各三兩  五味子  半夏洗 各半斤

　　上八味，以水一斤，先煮麻黃，減二升，去上沫。內諸藥，煮取三升。去滓，溫服一升。

　　【主治】傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴或利，或噎或小便不利，少腹?jié)M而喘者。兼治支飲咳逆倚息，不得臥者。

　　【方論選萃】

　　宋·成無己：咳而微喘者，說寒射肺也；發(fā)熱不渴者，表證未罷也。與小青龍湯發(fā)表散水。服湯已渴者，里氣溫，水氣散，為欲解也

（《傷寒明理論》）。

　　清·呂震：此治太陽寒水之法也,雖同名青龍,卻與大青龍湯主治迥別.太陽表邪不解,與陽熱相搏,宜大青龍發(fā)之;太陽表不解,與寒飲相

格,宜小青龍逐之。經云:傷寒表不解,心下有水氣,干嘔,發(fā)熱而咳,此為小青龍的對之證。故方中用麻黃、桂枝、細辛之屬，以散寒而解表

；用半夏、干姜、五味之屬，以蠲飲而降逆；復以芍藥、甘草，兩和表里……（《傷寒尋源》）。

　　清·費伯雄：此方全為外有風，內蓄水而設。所以不用石膏者，因水停胃中，不得復用石膏以益胃之寒，故一變而為辛散，外去風而

內行水，亦名曰青龍湯。亦取發(fā)汗，天氣下為雨之義也（《醫(yī)方論》）。

　　清·尤在涇：麻黃、桂枝，散外入之寒邪；半夏、細辛、干姜，消內積之寒飲；芍藥、五味監(jiān)麻、桂之性，且使表里之藥，相就而不

相格耳（《傷寒貫珠集》）。

　　清·徐大椿：此方專治水氣。蓋汗為水類，肺為水源，邪汗未盡，必停于肺胃之間，病屬有形，非一味發(fā)散所能除，此方無微不到，

真神劑也（《傷寒論類方》）。

　　清·周禹載：素常有飲之人，一感外邪，傷皮毛，蔽肺氣，停于心下，而上下之氣不利焉。喘滿咳嘔，相因而見，于是以五味收金，

干姜散陰，半夏祛飲，而尤妙在用細辛為少陰經表藥，且能走水。人之水氣，大抵發(fā)源于腎。故少腹?jié)M，小便不利，因而作喘。安知少陰

不為遺害，乃以細辛搜豁伏邪，走而不留，而后已上主散之藥，皆靈動也（《傷寒論集注》）。

　　清·何秀山：風寒外搏，寒飲內伏，必須從小青龍湯加減施治。蓋君以麻、桂，辛溫泄衛(wèi)；即佐以芍、草，酸甘護營；妙在干姜與五

味拌搗為臣，一溫肺陽而化飲，一收肺氣以定喘；又以半夏之辛滑降痰；細辛之辛潤行水，則痰飲悉化為水氣，自然津津汗出而解。若不

開表而徒行水，何以解風寒之搏束；若一味開表，而不用辛以行水，又何以去其水氣。此方開中有合，升中有降，真如神龍之變化不測。

設非風寒而為風溫，風溫亦不可用，學者宜細心辯證，對證酌用也（《重訂通俗傷寒論》）。

　　【近代驗證】

　　例一  丁甘仁治兩感傷寒案（選自《思補山房醫(yī)案》）。

　　封左  診脈浮緊而弦，舌苔干白而膩。身熱不揚，微有惡寒，咳嗆氣逆，十四盡夜不能平臥。咽痛淡紅不腫，兩顴赤色。據(jù)述病起于

奪精之后，寒邪由皮毛而入于肺；乘虛而兼入少陰之經，逼其水中之火，飛越于上，書曰戴陽重癥也。閱前方始而疏解，前胡、薄荷、牛

子、杏、貝之品；繼則滋養(yǎng)，沙參、石斛、毛燕、川貝，不啻隔靴搔癢，揚湯止沸。夫用藥如用兵，匪勢兇猛，非勇悍之將，安得應敵也

。拙擬小青龍合二加龍骨湯，一以溫解寒邪，一以收攝浮陽，未識得能挽回否。

　　蜜炙麻黃1.2克  光杏仁9克  仙半夏6克  五味子0.9克  熟附片3克  川桂枝1.8克  生甘草2.4克  茯苓9克  淡干姜0.9克  左牡蠣9

克  花龍骨9克  童便一酒杯（沖服）  二帖

　　二診：服二劑氣逆漸平，稍能安臥。原方去麻黃，加水炙桑皮6克  二帖

　　三診：顴紅退，咽痛減。苔白膩轉為淡黃，脈浮緊亦和。原方去桂、附、龍、牡、姜、童便等；用二陳加杏苡仁、冬瓜子平淡之劑，

以善其后。

　　例二  袁桂生治風寒挾痰飲案（選自《全國名醫(yī)驗案類編》）。

　　季性歸，年約三旬，住鎮(zhèn)江京口。

　　原因：乙己二月，外感風寒，內蓄痰飲，搏結于中，不得下降，致成斯疾。

　　癥候：咳喘，倚息不得臥，惡寒發(fā)熱，頭疼身痛，胸悶不舒，心痛徹背。

　　診斷：脈沉而滑，舌苔白膩。此風寒痰飲，內外搏結，肺氣不得下降而成肺脹也。

　　療法：用小青龍湯以驅風寒，合栝蔞薤白湯以蠲痰飲。

　　處方：麻黃1.2克  桂枝1.2克  淡干姜1.5克  細辛1.2克  生白芍4.5克  五味子1.5克  甘草1.5克  栝蔞仁9克（杵）   干薤白9克

（白酒搗洗）  姜半夏9克

　　次診：服后得汗，而寒熱喘息俱平，唯身疼咳嗽未己，易方以桂枝湯和營衛(wèi)，加干姜、五味子各1.5克，細辛0.9克以治咳。

　　效果：一劑效，二劑更瘥，因貧不復延診，遂漸念。

　　例三  王和伯治涼燥挾飲案（選自《浙江中醫(yī)臨床經驗選輯》內、兒專輯，嘉興地區(qū)分冊）

　　陳某某：痰飲內伏，秋涼外加；表不宣則形寒發(fā)熱、頭痛體酸；里不降，為胸悶氣逆，咳嗽痰紅，血色或紫或鮮，痰出乍多乍少；左

脅作痛，臥難著地，雖口渴引飲，而飲不喜涼，旬日以來，納食如廢。值此深秋之候，適當燥氣流行，燥為次寒，不可僅據(jù)天時之亢旱久

晴，與夫肌表之壯熱不退，或援用失血忌溫之例，而偏投寒涼以留邪也。況起病迄今，未得汗泄，脈搏雖有數(shù)勢，舌苔并無燥形，加以今

年燥氣，鄰近乎寒，傳染蔓延 ，亦類乎疫；覽近來報章所載，不但國中南北，病證相同；即域外歐西，均無不相似；可知時癘之干人，寰

球竟如一轍矣！擬用小青龍湯出入，藉為外寒內飲并解之方。

　　蜜炙麻黃、淡甘草、炮姜炭各1.5克  桂枝、五味子各1.2克  炒白芍、姜半夏各4.5克  白杏仁、側柏炭各9克  蘇子、旋覆花（包）

各6克  二帖

　　二診：投小青龍興合側柏杏湯加減，三、四日來，稍能安臥，惟著枕以后，咳嗽未爽；胸悶雖退，脅痛猶存；前晚曾經得汗，身熱十

解六、七，飲仍喜暖。是外寒雖散，而里飲尚未盡化也。脈象小弦，舌苔白潤，當刪辛散，專施溫化。凡梨橘多汁性寒，均足助長病氣，

允宜遠而避之。庶不致蹈一日爆之，十日寒之之誚也。

　　茯苓12克  姜半夏4.5克  淡甘草、炮姜、五味子各1.2克  橘紅絡各3.6克  側柏葉、白杏仁各9克、玉桔梗、降香各2.4克  炒蘇子 

旋覆花（包）各6克

　　自按：陳性病婦，當時寒熱甚重，咳嗽咯血，大都投寒涼止血，病勢愈甚，余診治時，已氣急不能平臥，服第一方后，即氣平血止，

僅診二次，病即霍然。

　　例四  姚貞白治咳喘案（選自《老中醫(yī)醫(yī)案醫(yī)話選》）。

　　黃某某，男，70歲，退休工人。

　　一診：病已月余，初起畏寒，身困，頭眩，咳嗽，痰吐泡沫，繼之咳嗽加重，痰凝氣滯，動則胸滿喘促，心悸氣短，夜不能臥，面足

微浮，大便溏，小便清。曾服中藥杏蘇飲，二陳湯，麻辛附子湯；西藥四環(huán)素、土霉素、氨茶堿及注射青、鏈霉素針無效，來我院門診。

脈浮滑而弦，舌苔白潤，癥屬表寒外來，痰飲內滯。

　　治則：溫肺散寒，止咳定喘。

　　擬方：小青龍湯加味。

　　麻黃9克  桂枝9克  法夏9克  炒杭芍9克  細辛3克  五味子3克  杏仁9克  川厚樸6克  甘草3克  生姜三片  大棗三枚

　　二診：服前方二劑，咳嗽稍平，白痰仍多，自覺心悸，氣短，胸悶肢冷惡寒，面足尚溫，夜難入睡，飲食不思，二便如前。脈濡滑，

苔薄白尚潤。此表解后陽虛脾弱，肺風痰飲未凈，擬仿《金匱》治痰飲法，投以苓桂術甘湯加味。

　　白茯苓18克  桂枝9克  白術片12克  甘草3克  法半夏9克  廣陳皮6克  生姜二片  大棗三枚

　　三診：上方服二劑，咳已稀，痰涎減，漸思飲食，但神倦思睡，動則喘促，而足仍現(xiàn)輕度浮腫。脈濡緩兩尺沉細，舌白淡。此屬痰飲

漸消，老年心腎陽虛作喘，擬用真武湯加味，服十余劑，證遂平緩。

　　川附片30克  白術12克  白茯苓15克  炒杭芍9克  廣陳皮6克  生甘草3克  生姜三片  大棗五枚

　　例五  蘇州中醫(yī)院治哮喘案（選自《江蘇中醫(yī)》）。

　　王某某，男，23歲，工人，住院號1089。

　　主訴；哮喘復發(fā)，已近一月。

　　病史：素有哮喘病，已歷八年，不分季節(jié)與食物影響，隨時可以劇發(fā)，每至夜間發(fā)作為甚，經常以西藥對癥治療，僅積片效。入院前

一月哮喘又發(fā)作，曾在本市工人醫(yī)院治療，連注氨茶堿、腎上腺素等，并施腎封閉療法，均未取得效果，而轉來我院治療。

　　體檢：T37℃，P80次/分，R25次/分，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，面色蒼白，呈急性病容，舌苔白，頸軟，兩肺呼吸音粗糙，有啰音、哮鳴

音，心無特殊，肝脾未捫及，腹平軟。

　　X線胸透：支氣管影深

　　化驗：白細胞9100，嗜中性68％，嗜酸性6％，淋巴23％，單核4％

　　診斷：中醫(yī)：哮喘（寒型），西醫(yī)：支氣管喘息。

　　治療：溫化水飲，散寒平喘法

　　處方：蜜炙麻黃3克  川桂枝4.5克  北細辛3克  北五味子3克  炮干姜4.5克  大白芍12克  姜半夏9克  炙甘草3克  一劑

　　服藥一劑，哮喘立停，隔一日又發(fā)。

　　復診：哮喘又發(fā)，喘息抬肩，痰鳴漉漉，喉間如水雞聲，徹夜不寐。舌白脈數(shù)，再予原意為治。

　　處方：凈麻黃6克  北細辛3克  炮干姜3克  姜半夏9克  大白芍9克 銀杏肉9克  炙甘草3克  廣橘白4.5克  桑白皮9克  甜葶藶6克 

赭赤苓各12克  紫金丹0.15克（分二次冷開水送服）  二劑

　　藥后二日以來，喘息未發(fā)，全夜安寐，諸癥若失，再以原方續(xù)服九劑，哮喘完全緩解，全愈出院。

　　例六  張伯銘治疹后浮腫喘咳案（選自《福建中醫(yī)醫(yī)案醫(yī)話選編》第二輯）

　　錢某之男，十四歲。素有痰飲之疾；又適患麻疹剛收，復感新邪，發(fā)熱而渴飲冰水，引起眩昌肢腫；繼則全身均腫，微熱，咳喘，倚

息不得臥，喉間痰鳴，脈浮滑，舌白厚。脈浮為表證，滑為痰飲，苔白為濕。此癥由于疹后復感風寒，內傷冷飲，當汗而不汗，故聚水而

為浮腫微熱。且腎為胃之關，肺為水之源，今關門不利，水飲不得下行，故發(fā)為喘逆；水飲停蓄而津液不得回布，故引致口渴。疹后復熱

，陰液較虧。唯該癥以水飲為重，且表邪未解，為權宜計，先以解表利水，予小青龍湯，方中用麻、桂從太陽以去表邪，細辛入少陰而行

里水，干姜散胸中之滿，半夏降上逆之氣；又以五味，芍藥取酸苦涌泄之義，使之下行，而用甘草以緩之，使和其藥性。諸藥能入邪氣、

水飲互結之處而攻之，則無形之邪氣從肌表出，有形之水飲從水道出。

　　處方：麻黃6克  桂枝6克  白芍6克  五味子3克  干姜3克  細辛2.4克  半夏9克  炙甘草4.5克

　　水一碗半，先煎麻黃去沫，納諸藥，煎取半碗，頓服。

　　服一劑則諸癥減；再劑則外邪盡去，水飲亦除，繼以清補之劑善其后。

　　【按語】

　　本方辛散風寒，溫化寒飲，用治水飲內伏，風寒搏束之咳喘、哮吼，麋不應手而愈。晚近上海兒科耆宿。徐小圃氏謂：“小青龍湯一

方，外感風寒內挾水氣者固必用，雖無表證而見喘咳者亦常用。無汗表實者用生麻黃、去芍藥；表虛有汗者用水炙麻黃；但咳喘不發(fā)熱者

用蜜炙麻黃，或并去桂、芍；表解但咳不喘者并去麻、桂。治新咳宜散者重用干姜、五味子打透，以期五味俱備；久咳宜斂者重用五味子

，邪盛咳不暢者去五味子，痰多加白芥子，頑痰喘咳歷久不愈者加竹節(jié)白附?！毙焓洗苏?，深得小青龍湯應用之要領，堪為學者取法焉。

　　附方一

　　小青龍加石膏湯

　　（散寒化飲法）

　　漢·張仲景《金匱要略》

　　麻黃  芍藥  枝枝  細辛  甘草  干姜各三兩  五味子  半夏各半升   石膏二兩

　　水一斗，先煮麻黃，去上沫，納諸藥，煮取三升，強人服一升，贏者減之，一日三次。小兒眼四合。

　　【主治】肺脹，咳而上氣，煩躁而端，脈浮者，心下有水。

　　【方論選萃】

　　清·王旭高：肺脹咳喘，多因水飲，而煩躁則挾熱邪，故于小青龍湯加石膏，寒溫并進，水熱俱蠲，于法尤為密矣（《王旭高醫(yī)書六

種》）。

　　清·尤在涇：此外邪內飲相搏之證而兼煩躁，則挾有熱邪。麻、桂藥中，必用石膏，如大青龍之例也。心下寒飲，則非溫藥不能開而

去之，故不用越婢加半夏，而用小青龍加石膏，溫寒并進，水熱俱捐，于法尤為密矣（《金匾要略心典》）。