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作者：alexlc 來(lái)源：丁香園 日期：2014-12-17 對(duì)泌尿外科來(lái)說(shuō)，血尿通常意味著腫瘤或者是結(jié)石；對(duì)腎內(nèi)科來(lái)說(shuō)，血尿更多的考慮腎病。腫瘤和腎病，從診斷到治療，每一步都完全不一樣。那么，無(wú)癥狀鏡下血尿應(yīng)該怎么考慮呢？近日，英國(guó)紹斯密醫(yī)院（Southmead Hospital）Hole醫(yī)生等在BMJ上發(fā)表文章，總結(jié)無(wú)癥狀鏡下血尿的診斷處理，詳見(jiàn)下文。 病例概要 患者男性，42歲，因尿檢血尿陽(yáng)性（+）入院，無(wú)蛋白尿，無(wú)肉眼血尿、無(wú)下尿路癥狀、無(wú)提示腎結(jié)石的癥狀、無(wú)全身性癥狀?；颊哂形鼰熓罚ㄒ呀錈煟?，無(wú)相關(guān)疾病史、職業(yè)病史或家族史，沒(méi)有使用處方/非處方藥物，也沒(méi)有服用營(yíng)養(yǎng)品。血壓136/88mmHg，體檢沒(méi)有發(fā)現(xiàn)異常，血肌酐95μmol/L，腎小球?yàn)V過(guò)率估計(jì)值（estimated glomerular filtration rate，eGFR）為80 mL/min/1.73m2。 下一步該怎么處理？ 多項(xiàng)測(cè)試尿試紙的便利性導(dǎo)致了無(wú)癥狀鏡下血尿不經(jīng)意間的篩查。目前只在日本有鏡下血尿的人群篩查，其他國(guó)家沒(méi)有全國(guó)性的篩查項(xiàng)目，因?yàn)轱L(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)可能的獲益。 一旦發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀性鏡下血尿，英國(guó)和美國(guó)的指南推薦檢查是否存在泌尿系統(tǒng)腫瘤，以及潛在的進(jìn)展性腎臟疾病。但是，這些建議都是基于觀察性研究的證據(jù)，而且因?qū)I(yè)的不同而不同。這些指南更多地可以認(rèn)為是保守的，而不是合理的。 有癥狀的患者 問(wèn)診中應(yīng)詢(xún)問(wèn)患者是否出現(xiàn)過(guò)肉眼血尿、腰痛或尿痛。有這些癥狀則不能認(rèn)為是無(wú)癥狀鏡下血尿。肉眼血尿是泌尿系統(tǒng)腫瘤最好的預(yù)測(cè)因子——報(bào)道的腫瘤發(fā)現(xiàn)率為8~25%。如果有尿痛、尿檢發(fā)現(xiàn)膿尿或亞硝酸鹽等提示癥狀性尿路感染，則應(yīng)當(dāng)先治療感染。 復(fù)發(fā)性尿路感染是膀胱癌的特征性表現(xiàn)之一，但在膀胱鏡檢以前必須先治療感染。適當(dāng)?shù)目股刂委熃Y(jié)束后應(yīng)再次尿檢。治療后若存在持續(xù)性鏡下血尿，檢查同無(wú)癥狀鏡下血尿。 無(wú)癥狀的患者 對(duì)于無(wú)癥狀患者，無(wú)需鏡檢去證實(shí)或排除血尿。在個(gè)體篩查中，無(wú)癥狀鏡下血尿的發(fā)生率為2~13%。相對(duì)于金標(biāo)準(zhǔn)——新鮮尿液鏡下細(xì)胞計(jì)數(shù)而言，尿檢檢測(cè)血尿敏感性很高（97%）、特異性中等（75%）。新鮮尿液相差顯微鏡下未發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞，是判斷尿檢血尿假陽(yáng)性的“金標(biāo)準(zhǔn)”。如果發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞管型或異形紅細(xì)胞，則高度懷疑腎病。 但紅細(xì)胞在保存過(guò)程中容易溶解，而相差顯微鏡在檢查過(guò)程中很少使用，常規(guī)微生物顯微鏡又不容易發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞，所以對(duì)于尿檢陽(yáng)性來(lái)說(shuō)，很可能出現(xiàn)假的陰性鏡檢結(jié)果。尿檢紅細(xì)胞/血紅蛋白≥1+或鏡下≥3個(gè)紅細(xì)胞/mL（相當(dāng)于≥3個(gè)紅細(xì)胞/高倍視野）可以認(rèn)為是陽(yáng)性結(jié)果。 復(fù)查尿檢 鏡下血尿經(jīng)常在生理情況下出現(xiàn)，所以應(yīng)該在一周后復(fù)查尿紅細(xì)胞。應(yīng)避免月經(jīng)期和檢查前高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，防止假陽(yáng)性出現(xiàn)。3次尿檢中出現(xiàn)2次尿檢陽(yáng)性可以確診為持續(xù)性鏡下血尿。血尿不能簡(jiǎn)單認(rèn)為是抗凝藥或抗血小板藥物引起的。 確診為無(wú)癥狀鏡下血尿患者 病史和體檢 問(wèn)診時(shí)應(yīng)詢(xún)問(wèn)泌尿系統(tǒng)腫瘤的危險(xiǎn)因素（包括吸煙、使用環(huán)磷酰胺及暴露在制造皮革制品、染料和橡膠的化學(xué)物質(zhì)）。家族史和體格檢查可以提示是否存在遺傳性腎病，如多囊腎病或Alport綜合征。 進(jìn)一步檢查 檢測(cè)血肌酐評(píng)估腎功能（eGFR）和隨機(jī)尿白蛋白/肌酐比。對(duì)一部分患者，還需檢查是否存在鐮狀細(xì)胞。對(duì)于大多數(shù)泌尿系統(tǒng)腫瘤來(lái)說(shuō)，檢查通常是依靠膀胱鏡檢，而不是影像學(xué)。單用影像學(xué)檢查的結(jié)果并不可靠，因此不應(yīng)當(dāng)單獨(dú)使用。目前的證據(jù)并不支持檢查是否存在無(wú)癥狀小腎結(jié)石。 尿細(xì)胞學(xué)檢查和腫瘤標(biāo)記物不應(yīng)當(dāng)作為常規(guī)檢查。在無(wú)癥狀鏡下血尿患者中，進(jìn)行這些檢查最終證實(shí)為腫瘤的證據(jù)不多， 報(bào)道的敏感性差異較大，為0~100%。 什么時(shí)候應(yīng)該轉(zhuǎn)診？
確診為無(wú)癥狀鏡下血尿后，患者有三種去向： 表-1 列出了轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)的要點(diǎn)，這些標(biāo)準(zhǔn)由英國(guó)和美國(guó)指南及英國(guó)國(guó)立健康與臨床優(yōu)化研究所（NICE）推薦，用于指導(dǎo)治療無(wú)癥狀鏡下血尿。 表-1 無(wú)癥狀鏡下血尿轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn) 轉(zhuǎn)診到腎內(nèi)科 ● eGFR<30 mL/min/1.73m2 ● eGFR持續(xù)減少25%以上，分期改變或持續(xù)減少15mL/min/1.73m2 ● 兩次尿白蛋白/肌酐比≥30 mg/mmol ● 已知或懷疑有罕見(jiàn)或遺傳性可以導(dǎo)致血尿的病因 轉(zhuǎn)診到泌尿外科 ● 年齡大于35~40歲 ● 吸煙或有吸煙史 注意：不要常規(guī)將患者同時(shí)轉(zhuǎn)診到腎內(nèi)科和泌尿外科
轉(zhuǎn)診到腎內(nèi)科對(duì)診斷及治療可以改變病程、或必須使用腎替代治療的患者有更大的獲益。評(píng)估預(yù)后時(shí)，檢查蛋白尿、高血壓和腎功能減退速率比單純?cè)u(píng)估腎功能更有價(jià)值。但是在老年患者中，高血壓是常見(jiàn)的伴隨疾病，因此在鑒別是否存在腎小球源性出血時(shí)意義不大。腎活檢可以提供組織學(xué)診斷，但可以導(dǎo)致一些風(fēng)險(xiǎn)，如危及生命的出血。 慢性進(jìn)展性腎病治療（控制血壓、限制鹽的攝入和阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)以減少蛋白尿）的獲益跟組織學(xué)沒(méi)有太大關(guān)系。大多數(shù)情況下，無(wú)癥狀鏡下血尿病例腎活檢的診斷結(jié)果，如IgA腎病或薄基底膜腎病，其治療通常不是特異性的。即便治療有效，蛋白尿或腎功能進(jìn)行性減退患者的獲益有限。 轉(zhuǎn)診到泌尿外科 目前，英國(guó)和美國(guó)指南推薦吸煙或年齡超過(guò)35~40歲的患者轉(zhuǎn)診到泌尿外科以排除腫瘤。不要常規(guī)將患者同時(shí)轉(zhuǎn)診到腎內(nèi)科和泌尿外科。泌尿外科通常進(jìn)行結(jié)構(gòu)性的檢查，包括會(huì)診、膀胱鏡檢以及上尿路的影像學(xué)檢查。觀察性的隊(duì)列研究表明，無(wú)癥狀鏡下血尿人群泌尿系統(tǒng)腫瘤的發(fā)病率為2.6%。 一項(xiàng)通過(guò)年齡和性別配對(duì)的病例對(duì)照研究分析表明，膀胱癌患者中鏡下血尿的發(fā)病率為313/4915（6.4%），而對(duì)照組的發(fā)病率則為60/20718(0.3%）。文中可以推斷，60歲以上患者膀胱癌的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為1.6%，而40~59歲患者的則為0.8%。 但是，病例組和對(duì)照組中，尿檢的執(zhí)行方式可能并不一致；一部分有癥狀的膀胱癌患者可能也進(jìn)行了尿檢。陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和真正無(wú)癥狀患者偶發(fā)鏡下血尿的相關(guān)性有限。一項(xiàng)病例對(duì)照研究顯示，在進(jìn)行健康體檢的人群中，有/無(wú)血尿患者的腫瘤發(fā)生率沒(méi)有顯著差異。這些數(shù)據(jù)提示，尿檢血尿陽(yáng)性對(duì)腫瘤診斷的敏感性?xún)H為3%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為0.2%。 如果患者的無(wú)癥狀鏡下血尿是由泌尿系統(tǒng)腫瘤引起的，那么比等到發(fā)展為肉眼血尿相比，早期診斷可以很好地改善預(yù)后。如果患者有復(fù)發(fā)性膀胱癌風(fēng)險(xiǎn)，那么出現(xiàn)肉眼血尿僅比發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀鏡下血尿滯后小于3個(gè)月，但是目前不清楚對(duì)于首發(fā)膀胱癌或腎癌來(lái)說(shuō)，這個(gè)滯后期是否一致。 檢查往往會(huì)引起患者焦慮，膀胱鏡檢可以引起2%尿路感染風(fēng)險(xiǎn)，影像學(xué)檢查則增加了離子輻射暴露。目前沒(méi)有高質(zhì)量的證據(jù)證明，與僅僅檢查肉眼血尿相比，檢查無(wú)癥狀鏡下血尿是否存在泌尿系統(tǒng)腫瘤能否更好地改善預(yù)后。 國(guó)際性指南通?；谟^察性研究的系統(tǒng)回顧結(jié)論，其目的在于指導(dǎo)有腫瘤高?；颊叩臋z查方案。在一項(xiàng)觀察性隊(duì)列研究中，方案依據(jù)最新的美國(guó)指南進(jìn)行，結(jié)果發(fā)現(xiàn)小于50歲的人群中腫瘤發(fā)生率低于0.5%。很顯然，年齡越小，發(fā)病率越低。 當(dāng)前的美國(guó)指南提示，吸煙人群應(yīng)該比不吸煙人群更早進(jìn)行檢查，而且應(yīng)當(dāng)使用CT尿路造影，而不是超聲。CT尿路造影可以防止漏診罕見(jiàn)的局限于上尿路的移形細(xì)胞癌。但這種獲益是否值得放射暴露需要進(jìn)一步研究。 目前泌尿外科所有的指南都是根據(jù)異質(zhì)性極大的單隊(duì)列觀察性研究，而且往往是專(zhuān)家共識(shí)而不是強(qiáng)有力的證據(jù)。由于診治有不確定性，所以最好的方法就是發(fā)展患者決策輔助（patient decision aids）幫助患者根據(jù)自己的價(jià)值觀和偏好選擇每一步檢查。不愿意承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)和有疾病高危的患者會(huì)選擇更多的檢查，其他患者則會(huì)選擇觀察等待。 最新研究表明，即便診斷為腫瘤的概率為1%，81~92%的患者還是會(huì)檢查是否患有腫瘤，不過(guò)也跟特定的腫瘤和檢查的可接受性有關(guān)。這說(shuō)明了讓患者自己決定接受什么檢查的重要性。患者決策輔助可以通過(guò)系統(tǒng)性地審查根據(jù)目前指南進(jìn)行檢查的患者的轉(zhuǎn)歸更新。 在初級(jí)保健機(jī)構(gòu)繼續(xù)觀察 大多數(shù)鏡下血尿的患者都達(dá)不到上述轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。這些患者可以認(rèn)為是腎小球源性出血，所以應(yīng)當(dāng)每年在初級(jí)保健機(jī)構(gòu)中評(píng)估血壓、eGFR和尿白蛋白/肌酐比。如果出現(xiàn)蛋白尿或腎功能減退，則咨詢(xún)腎內(nèi)科（表-1）。一些達(dá)到轉(zhuǎn)診到泌尿外科的標(biāo)準(zhǔn)的患者，也可選擇留在初級(jí)保健機(jī)構(gòu)觀察，特別是如果清楚患者罹患腫瘤的個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)。 預(yù)后 這名患者因?yàn)橐呀?jīng)超過(guò)40歲，所以被轉(zhuǎn)診到泌尿外科。膀胱鏡檢和CT尿路造影正常。3年后確診為持續(xù)性鏡下血尿，未出現(xiàn)新發(fā)癥狀、蛋白尿、高血壓或腎功能損害。 無(wú)癥狀鏡下血尿患者有1%的概率會(huì)漏診泌尿系腫瘤，但這并不意味著需要在出現(xiàn)肉眼血尿之前進(jìn)行泌尿外科檢查。類(lèi)似的診斷還有IgA腎病和薄基底膜腎病。 IV型膠原基因變異是薄基底膜腎病、Alport綜合征和其他相關(guān)癥狀的病因，未來(lái)幾年或許會(huì)出現(xiàn)針對(duì)該基因變異的檢查。持續(xù)性無(wú)癥狀鏡下血尿患者發(fā)展為終末期腎衰竭的概率是無(wú)血尿患者的近20倍，但絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)并不高（34 vs 2/十萬(wàn)人*年）。 只要還存在血尿，持續(xù)性鏡下血尿就需要每年進(jìn)行尿檢查是否存在血尿、尿白蛋白/肌酐比、eGFR和監(jiān)測(cè)血壓。 |
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