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多涕癥以鼻涕量多清稀、無法控制為特征, 但區(qū)別于過敏性鼻炎, 并無陣發(fā)性鼻癢、噴嚏等癥狀, 鼻腔分泌物呈漿液性。多涕癥好發(fā)于兒童或老人, 體質(zhì)虛弱者亦易患此病, 冬季發(fā)作較明顯。由于此癥在臨床上較為多見, 故干祖望教授將其單獨列出討論并冠以“多涕癥”之名。干老治療本病療效確切, 經(jīng)驗豐富, 茲錄其醫(yī)案4 則, 以作管蠡之望。 1 肺冷金寒緣獸困, 宣肺泄邪驗標本 郭文綺, 女, 漢族, 63 歲, 1998 年10 月6 日初診。1995 年因咳嗽檢查肺部, 發(fā)現(xiàn)滿肺病變, 但無法確診何病。同時清涕滂沱下淋而無法自控, 伴咽癢,一癢即咳。檢查: 咽( - ) , 鼻腔( - ) 。苔薄, 脈小細。本案光透滿肺病變, 清涕滂沱, 乃肺冷金寒而攝納無權(quán), 當然事難控制。在理而言, 當溫之補之斂之, 而且身感凜然, 衛(wèi)氣失固更明證此焉。但獸困肺經(jīng)系之邪4 a, 甘于難以外泄, 如其一補一斂, 則此邪愈困愈無寧日矣?？滔卤静偬? 標病屬實, 補虛攻實事難兩顯。暫宗中醫(yī)“急標緩本”之例, 先攻后補: 麻黃3 g,杏仁6 g , 薄荷3 g , 蘇梗10 g , 蘇葉6 g , 桔梗6 g , 蘇子10 g , 甘草3 g 。7 劑煎服。囑其慎起居, 防風寒, 飲食忌辛辣。1998 年10 月13 日二診: 藥進7 劑, 涕量少而轉(zhuǎn)稠。但仍然淋下難控制, 耳鳴消失, 仍癢而咳,新增汗多, 汗后發(fā)涼, 口腔中有異味, 納食呆頓, 辨味尚可。薄黃苔, 脈細。此正以正氣之虛, 諸益未見而( 副作用) 即來。麻黃沾唇, 汗即外出。咳仍未止, 涕仍較多, 事難進補, 只能繼續(xù)泄邪。暫取杏蘇散作過渡之需: 蘇葉10 g , 蘇子10 g , 杏仁10 g , 馬兜鈴6 g,射干3 g , 紫菀10 g, 蟬衣3 g , 枇杷葉( 去毛) 10 g , 桔梗6 g, 甘草3 g。7 劑煎服。 按: 多涕一癥, 最早見于梁代的《玉篇》, 稱為“鼻鼻曲辰”,隋《廣韻》注“鼻曲辰”字謂: “多涕鼻疾?！薄吨T病源候論》稱為“鼻涕候”。本病為一種緩慢不發(fā)展而不受人注意的慢性病, 有時也能因正氣充沛而自愈。臨床表現(xiàn)為涕量極多, 冬天更甚, 病程較長, 無全身癥狀。干老認為本病兒童多為實證, 乃肺經(jīng)氣盛火旺, 治療以清肺利氣化痰法為主; 老人多為虛證, 乃腎陽不足,納氣失權(quán)所致, 治療多用補腎溫陽納氣一法。本案患者年過6 旬, 清涕滂沱下淋而無法自控, 乃元陽無火, 納氣無權(quán)所致。涕為肺液, 出自肺竅, 腎是攝納肺氣的主宰者, 故干老云: “清涕滂沱, 乃肺冷金寒而攝納無權(quán), 當然事難控制。在理而言, 當溫之補之斂之,而且身感凜然, 衛(wèi)氣失固更明證此焉?！钡颊叱嗵橹靼Y外, 咳嗽已近4 a, 加之咽癢作咳, 所謂“無風不作癢”,故知患者除有腎陽不足之本虛外, 尚有外邪襲肺之標實。此虛實夾雜, 若單純溫之補之斂之, 恐有閉門留寇之弊, 則邪無去處, 愈困愈無寧日。故干老先治其標, 待邪去標盡之時, 再治其本。選用麻黃、杏仁, 取三拗湯之意宣肺解表止咳; 蘇葉辛溫,解表散風寒, 助三拗之力; 痰涕同源, 證同治亦同, 蘇子質(zhì)潤不燥, 降氣消痰, 即“消涕”也, 又能止咳; 蘇梗偏于行氣, 此外蘇葉、蘇子皆有行氣之功效, “三蘇”使氣順則痰消, 咳嗽自平; 薄荷質(zhì)輕宣散, 祛風止癢利咽; 桔梗、甘草( 桔梗湯) 清利咽喉止咳。全方以攻為主, 服7 劑后涕量減少, 但邪困肺經(jīng)4 a 之久, 加之患者本虛未復, 難以外泄, 麻黃、蘇葉辛溫解表之輩沒有迅速驅(qū)邪外出, 反而使得汗出陰傷化燥, 出現(xiàn)涕量減少轉(zhuǎn)稠, 咳嗽更形嚴重, 汗后發(fā)涼, 干老感慨“諸益未見而( 副作用) 即來”。外邪未除, 治法不變,繼續(xù)泄邪, 取杏蘇散之方化裁輕宣外邪, 蘇葉辛溫不燥, 開宣肺氣, 使邪從表而解, 杏仁苦溫而潤, 肅肺化痰止咳, 上兩味為杏蘇散之主藥, 加馬兜鈴、枇杷葉、紫菀、蘇子清肺化痰止咳, 加射干、蟬衣清熱利咽。全方仍以攻為主, 乃過渡之需。 本案乃老年患者, 本應以補腎溫陽納氣為要, 干老沒有拘泥于常法, 而是根據(jù)患者實際情況, 先急則治其標, 宣肺泄邪, 此較好地體現(xiàn)了中醫(yī)“急標緩本”的原則。另外, 急則治其標也無固定之法, 回看干老本則醫(yī)案, 既有辛溫宣肺解表之三拗, 又有輕宣涼燥之杏蘇, 都是法隨證出, 這也很好地體現(xiàn)了仲景“觀其脈證, 知犯何逆, 隨證治之”的辨證論治原則。 2 肺怯衛(wèi)虛華蓋冷, 固金充兌猶堪珍 沈蓮, 女, 13 歲, 南京中醫(yī)藥大學家屬, 2002 年10 月5 日初診。鼻病4～5 a 之久, 癥之一為塞堵難通, 更以右側(cè)為重點。一般冬重夏輕, 涕也較多, 色白, 質(zhì)一般, 時有逆吸。同時鼻癢即嚏, 每作必數(shù)十個, 每天不一定次數(shù), 但晨起之際必作, 大多以涼氣為誘因, 多汗, 不畏寒。檢查: 鼻腔干凈, 鼻甲正常, 中隔為反“C”字型彎曲, 黏膜似乎有些彌漫性充血。皮劃測( - ) 。舌薄苔, 脈平。 本案涕多清白不稠, 鼻竇炎似可不論。鼻甲一無癥狀, 慢性鼻炎亦難加冕。每天鼻癢作嚏, 殊似過敏性鼻炎。但嚏作而不狂, 亦不能斤斤于脫敏是求。捕捉第一手資料以求證, 肺怯為唯一可能。多汗可衛(wèi)氣不固, 肺怯也。誘嚏為冷, 則肺本金臟, 畏寒畏燥, 不足之氣則難以適應而然。證之夏輕冬重而益信。證之脈舌, 亦無乖叛。治以補肺益氣入手, 方從百合固金湯合玉屏風散化裁: 黃芪10 g, 白術(shù)6 g, 百合10g , 生地10 g , 熟地10 g , 元參10 g , 干地龍10 g, 蟬衣3 g, 太子參10 g , 升麻3 g 。7 劑煎服。按: 患者主要癥狀為鼻塞、鼻癢而嚏, 從西醫(yī)的角度看確實比較符合過敏性鼻炎的診斷, 但是干老認為在臨床上, 不必斤斤計較于西醫(yī)的診斷, 而應著重于中醫(yī)的“證”,即所謂異病同治之理。 關(guān)于治病和治證, 干老曾寫過一則有趣的醫(yī)話,通過自身的一個小故事來說明問題: 夏三月, 人人皆是短袖夏裝仍嫌煩熱時, 生病臥薪的干老竟然穿了羊毛衫, 只有一個癥狀, 就是怕冷, 為了驅(qū)寒, 他去面館吃了一碗加了很多辣椒和花椒的拉面, 出來后渾身舒爽, 愉快無比, 然而半小時后即恢復到惡寒狀態(tài), 后自服溫陽湯劑, 二三日即痊愈。辣椒面僅僅治了“癥”,而溫陽湯劑才是治了“證”。 本案中, 依據(jù)涕色白, 汗多, 鼻癥多以涼氣為誘因, 結(jié)合患者年齡( 13 歲) 、病程( 4～5 a 之久) , 干老辨證為肺氣虧虛, 兌金失充, 方從百合固金湯合玉屏風散化裁。方中玉屏風散益氣固表止汗; 百合、二地、玄參滋陰充兌固金; 地龍、蟬衣祛風通絡(luò)止嚏; 升麻載藥上行; 太子參益氣養(yǎng)陰, 補肺健脾, 因脾胃為后天之本, 土能生金, 脾氣健旺則能調(diào)和五臟灑陳六腑, 此處用來, 有培土生金之妙。 干老裁方取藥, 并無生冷怪癖的海陸珍饈, 也是一般的尋常之物, 療效卻高于瘋狂堆砌中藥或遍尋新藥怪藥的醫(yī)生。確實, 高明的醫(yī)生常常用寥寥幾味草藥治愈了疾病, 關(guān)鍵還是辨證準確, 用藥貼切, 達到了“于無聲處聽驚雷”的效果。
3 清涕滂沱久臥薪, 瀉肺健脾治以恒 王向峰, 男, 漢族, 23 歲, 未婚, 1998 年9 月18日初診。鼻涕奇多, 時歷4～5 a 之久。入冬色黃質(zhì)稠, 夏則白而稀, 鼻塞不通, 清除潴涕即通, 嗅力遲鈍, 有時頭痛頭昏, 域在兩邊之鬢。檢查: 左鼻腔有白色潴涕, 舌薄苔, 脈平。 患者年在得冠之后, 血氣方剛之際, 肺氣易于壅滯, 氣盛則火, 火盛可煉痰, 涕者痰之亞流也。治從清金瀉肺: 甜葶藶子5 g, 大棗5 g , 辛夷6 g , 白芷6 g,薄荷6 g , 蒼耳子10 g , 魚腥草10 g, 桑白皮6 g, 黃芩3 g, 桔梗6 g 。7 劑煎服。囑其慎起居, 防風寒, 飲食忌辛辣。1998 年10 月14 日二診: 26 d 內(nèi)共服藥7劑, 當進7 劑之后, 滂沱之涕即告收斂。輟藥20 d, 故態(tài)復萌。檢查: 兩下道又見涕液潴留, 舌薄苔, 脈平。初診以青年血氣方剛, 其氣必盛, 氣盛化火而壅, 取用清金瀉肺之劑, 一藥而病去大半。惜乎一暴十寒,中途輟藥以致諸癥又來。本應第二藥改取益氣化瘀之法以后繼, 現(xiàn)則計劃打亂, 以即刻實行原定步序,只能進初診方7 劑, 然后取用六君子湯加味: 太子參10 g , 白術(shù)6 g, 茯苓10 g , 山藥10 g , 蒼耳子10 g , 辛夷6 g, 陳皮10 g , 半夏6 g , 甘草3 g 。7 劑煎服。 按: 多涕癥為一種緩慢發(fā)展而不受人重視的慢性病, 一般除了涕奇多而淋漓自下無法控制之外, 并無其他癥狀, 與鼻炎、鼻竇炎的多涕, 在性質(zhì)上絕對不是一回事。本病無急癥, 都是病程漫長, 好發(fā)于兒童和老人, 有實證和虛證之分。實證多因肺經(jīng)氣盛火旺, 虛證多因元陽無火、納氣無權(quán), 本案為前者。此例多涕為年在得冠之后, 血氣方剛之際, 肺氣易于壅滯, 氣盛則化火, 火可煉痰, 涕者痰之亞流也, 鼻為肺之竅, 涕出肺竅, 乃為多涕。緣于病出肺竅之鼻, 則其蹂躪之地在于肺經(jīng), 乃肺經(jīng)氣盛火旺而然, 故治法很明了。干老治從清金瀉肺, 方隨法出, 用仲景的葶藶大棗瀉肺湯加減化裁。葶藶辛苦性寒, 辛散開壅, 苦寒沉降, 能瀉肺氣壅滯, 肅降肺氣, 通調(diào)水道, 乃清金瀉肺之要藥, 配以甘緩之大棗, 挽葶藶性急瀉肺下降之勢, 防其藥性猛烈而傷正; 辛夷、蒼耳子、白芷、薄荷仿蒼耳子散意, 用以除涕止淵, 并作引經(jīng)之用; 魚腥草、黃芩、桑白皮共助葶藶子以奏瀉肺清熱之功,桔梗質(zhì)輕上浮, 開宣肺氣, 祛痰排膿, 干老認為多涕治療應根據(jù)其特點, 辨證用藥, 常可用桔梗、魚腥草等。患者當進7 劑之后, 滂沱之涕即告收斂。本來治療計劃是先取清金瀉肺之劑治其標, 再取益氣化瘀之法治其本, 然而患者癥狀改善后未來復診, 停藥20 多天, 又開始出現(xiàn)初診時候癥狀, 仍然按照原先制定計劃治療, 既然初診方服7 劑有效, 現(xiàn)故態(tài)復萌, 效不更方, 繼續(xù)服用初診方7 劑, 并告知患者服7 劑癥狀改善后, 要換方繼續(xù)治療, 防止病情反復。干老取用六君子益氣健脾兼燥濕化痰, 更加山藥健脾補肺, 再加辛夷、蒼耳子兼顧鼻子癥狀, 全方以健脾補氣為主, 一來脾健得運, 痰涕生化無源, 二來培土生金, 使肺氣得充, 衛(wèi)外御敵, 邪氣無機可乘。 4 五液皆由真水出, 溫腎縮泉效如神 杜某, 女, 5 歲, 1991 年7 月23 日初診。流清涕已14 個月。去夏一度歇止, 今夏則不能自斂。另無一切自覺癥狀。檢查: 鼻腔( - ) , 舌薄苔, 脈平。本案清涕滂沱, 查無陽性, 宗多涕癥處理。以無邪無感, 獨慮內(nèi)虛, 收之斂之: 黨參10 g, 益智仁10g , 山藥10 g , 烏藥6 g , 百合10 g , 訶子肉10 g 。7 劑煎服。1991 年8 月14 日二診: 涕量已減少到正常。近日因吹風扇過多而再度滂沱淋漓, 色清不黃不稠。 檢查: 鼻腔有濁性分泌物儲積。舌薄苔, 脈細。淫涕始斂, 一經(jīng)風冷而再度增多。當責之衛(wèi)氣不固, 玉屏風散主之: 黃芪10 g , 豆衣10 g , 白術(shù)6 g , 防風g , 百合10 g , 訶子肉10 g, 辛夷6 g。7 劑煎服。 按: 多涕一癥, 在兒童多屬實證, 緣于兒童純陽之體, 氣血方剛, 氣盛則壅滯, 久而化火, 肺經(jīng)氣盛火旺, 肺竅之鼻自然生痰涕。本例患者雖是小孩, 亦無明顯虛實之分, 大多數(shù)人必定遵常法治療, 但干老深知中醫(yī)的精華在于辨證論治, 若是肺經(jīng)氣盛火旺, 則涕的顏色多為黃色或者黃綠色, 脈多偏數(shù), 舌苔也可略黃, 理應表現(xiàn)一派實證、熱證, 但仔細觀察, 患者除清涕較多之外, 并無明顯其他不適, 也無明顯外感。干老考慮, 從增強陽氣固攝作用出發(fā), 助補腎溫陽納氣之法, 可回看初診用方, 干老竟然用了縮泉丸化裁, 意在溫腎壯陽, 收澀斂涕。縮泉丸出于《魏氏家藏方》, 常用來治下元虛寒, 小便頻數(shù)或白濁、遺尿, 看似此方和本案沒什么關(guān)聯(lián), 卻被干老用來治多涕, 實在不可思議。深入分析, 兩者的本質(zhì)均是腎陽不足,腎氣有攝納之權(quán), 腎陽一衰, 腎氣攝鈉失職, 即可見到下面的虛寒小便頻數(shù), 當然也可見到上面的清涕滂沱, 既然病機相同, 選同樣的方法治療就不足為奇了。方中益智仁溫補脾腎, 固精澀尿, 烏藥行氣散寒,山藥、黨參健脾補腎, 四藥合用, 下焦得溫, 固攝有權(quán), 則清涕自止。另用訶子旨在加強溫腎壯陽、收澀斂涕作用。加百合一則是鼻為肺竅, 鼻病實為肺病, 久病肺易虛, 故用百合潤肺養(yǎng)肺; 二則肺得百合養(yǎng)潤, 通調(diào)得利, 津液得布, 清涕亦易消失。二診時, 清涕幾除, 又因遭外感, 再度淋漓, 當責之衛(wèi)氣不固, 故取玉屏風散化裁益氣固表, 干老常用豆衣, 正所謂“一味豆衣, 勝過玉屏風”。另加百合意在養(yǎng)肺, 加訶子肉、辛夷兼顧清涕之癥, 全方以補肺益氣固表為主。 本案使我們見識到干老臨證思辨的精妙之處:第一, 干老用方靈活, 抓住了縮泉丸證的本質(zhì), 告訴我們辨別病機, 據(jù)病機選方, 活用方劑以及擴大方劑的應用范圍, 即使在主癥和方劑的適應癥狀毫不相同的情況下, 僅因病機相合, 所需治法相符, 即可借用施治。第二, 干老用百合養(yǎng)肺, 正所謂邪之所湊, 其氣必虛, 腎陽不足, 肺病先生, 首當其沖, 此例雖是腎陽不足, 已從腎論治達到了治病之要求, 但同時也用了補肺以達防未病之目的, 是真正掌握了“見肝之病, 知肝傳脾, 當先實脾”之治未病精髓。 |
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