近期《American Journal of Case Reports》報(bào)道了一例急性髓系白血?。ˋML）患者出現(xiàn)了斜視和復(fù)視等臨床癥狀。

背景：

急性髓系白血病（AML）較少累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS），僅 5-7%AML 患者腦脊液出現(xiàn)腫瘤細(xì)胞。然而，高達(dá) 15% 急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）患者累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。重要的是，458 例復(fù)發(fā) AML 患者腦膜累及風(fēng)險(xiǎn)非常低，5 年總發(fā)病率為 1.3%。從臨床角度來(lái)看，累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的患者常無(wú)癥狀，僅部分患者出現(xiàn)極為罕見(jiàn)的腦膜刺激征、顱神經(jīng)損害體征。以下報(bào)道 1 例難治性 AML 患者突然出現(xiàn)不明原因的斜視和復(fù)視。

病例描述：

患者男，64 歲，從 2011 年至今貧血、白細(xì)胞增多。血常規(guī)：血紅蛋白 9.7 g/dL，白細(xì)胞 67×10⁶ /mm³，血小板 369×10⁶ /mm³。根據(jù) FAB 分型，外周血和骨髓涂片明確提示 AML，M4 亞型。細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)檢查均為陰性。服用羥基脲減少腫瘤細(xì)胞后，接受經(jīng)典的阿糖胞苷和柔紅霉素 3+7 誘導(dǎo)治療方案。第一次疾病評(píng)估結(jié)果：骨髓原始細(xì)胞計(jì)數(shù)小于 5%，粒系顯著發(fā)育不良，血細(xì)胞計(jì)數(shù)不完全恢復(fù)。

開(kāi)始誘導(dǎo) 2 個(gè)月后骨髓檢查：原始細(xì)胞增加高達(dá) 25%。使用阿扎胞苷 6 個(gè)周期，從 2011 年 11 月到 2012 無(wú)緩解，收入院后突然出現(xiàn)斜視和復(fù)視。Hb：10.4 g/dL，白細(xì)胞 12.1×10⁶ /mm³，血小板 8×10⁶ /mm³，繼續(xù)服用羥基脲減少腫瘤細(xì)胞，定期輸血。神經(jīng)和眼科檢查均提示雙側(cè) VI 顱神經(jīng)麻痹，無(wú)檢測(cè)到其他神經(jīng)異常，頭顱 CT 及 MRI 基本正常。數(shù)日斜視和復(fù)視無(wú)改善，患者頸痛后出現(xiàn)頭暈惡心、嘔吐。腦脊液檢查明確提示 AML 腦膜受累（圖 1）?；颊吡⒓唇邮芊_(dá)拉濱聯(lián)合阿糖胞苷化療，數(shù)天后死于急性膽囊炎。

圖 1 腦脊液形態(tài)學(xué)檢查顯示數(shù)個(gè)原始單個(gè)核細(xì)胞，提示 AML 累及腦膜

討論：

中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累是急性髓系白血病一種極少見(jiàn)的并發(fā)癥。危險(xiǎn)因素包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)高、乳酸脫氫酶升高、低年齡、髓外病變以及 FAB 分型的 M4、M5 亞型等。在眾多復(fù)發(fā)性 AML 患者中，已確定中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)的唯一誘發(fā)因素是老一代的誘導(dǎo)治療方案。AML 患者第一次緩解后進(jìn)行骨髓移植極少出現(xiàn) CNS 復(fù)發(fā)。

累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的 AML 患者常無(wú)癥狀，但部分患者出現(xiàn)腦膜刺激征等。另一方面，AML 患者顱神經(jīng)麻痹繼發(fā)白血病浸潤(rùn)極為罕見(jiàn)。自 1980 以來(lái)，僅報(bào)道 5 例 AML 患者顱神經(jīng)損傷繼發(fā)白血病。累及的神經(jīng)包括面部和三叉神經(jīng)各 1 例，動(dòng)眼神經(jīng) 3 例。另外，粒細(xì)胞肉瘤 2 例。在大多數(shù)情況下，MRI 可確診中樞神經(jīng)系統(tǒng)是否受累。其中 3 例患者在干細(xì)胞移植后不同時(shí)間點(diǎn)出現(xiàn)并發(fā)癥。

結(jié)論：

首先，這種罕見(jiàn)的 AML 并發(fā)癥可能出現(xiàn)的病程需要重視。所示的文獻(xiàn)回顧，AML 患者顱神經(jīng)損害報(bào)道極少。然而，診斷時(shí)仍需考慮該情況，包括 ALL 和 AML 患者。其次，目前的情況表明，即使傳統(tǒng)影像學(xué)檢查為陰性，不明原因的斜視和復(fù)視可作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的潛在跡象，因此在這樣的情況下應(yīng)進(jìn)行腦脊液檢查。最后，這是我們所知的第一例病例報(bào)告，患者最初的臨床影像學(xué)檢查顯示孤立的外展神經(jīng)顱神經(jīng)受損為主，然而進(jìn)一步檢查顯示血液病累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，這一點(diǎn)令人困惑和難以解釋。