圖 1 術(shù)前 CT 示右肺動(dòng)脈增粗，直徑約 40 mm；圖 2 肺動(dòng)脈三維成像，箭頭所指處為肺動(dòng)靜脈瘺處，直徑約 38 mm；圖 3 術(shù)后 CT 示肺動(dòng)脈直徑明顯減小，直徑約 23mm

患者男，50 歲。斷續(xù)咯血 10 年余，氣喘 1 月余。查體：血壓 100／70 mm Hg(1 mm Hg=0．133kPa)，右季肋區(qū)可聞及連續(xù)性雜音。不吸氧動(dòng)脈血?dú)夥治鍪狙醴謮?55 mmHg。胸部 CT(圖 1、2) 示肺動(dòng)靜脈畸形，肺動(dòng)脈主干及左、右肺動(dòng)脈增粗，左下肺動(dòng)脈增粗；經(jīng)右側(cè)股靜脈行肺動(dòng)脈造影術(shù)，提示右肺動(dòng)脈明顯增寬，直徑 40 mm，右下肺動(dòng)脈 - 左心房可見(jiàn)一異常通道，直徑 38 mm，血流速度快，平均主肺動(dòng)脈壓 85 mm Hg。心臟彩超示肺動(dòng) - 靜脈瘺，重度肺動(dòng)脈高壓，三尖瓣中度、二尖瓣輕度反流。

2012 年 12 月手術(shù)。經(jīng)右側(cè)第 5 肋間后外側(cè)小切口行右肺下葉切除、右肺動(dòng)脈成形術(shù)。7 cm 切口進(jìn)胸，仔細(xì)分離右側(cè)胸腔廣泛粘連，見(jiàn)右肺下葉實(shí)變，可觸及血管搏動(dòng)，沿葉間裂分離下葉肺動(dòng)脈，見(jiàn)一肺動(dòng)脈分支直接連至肺靜脈最終回流入左心房，用血管閉合器予離斷；分離下葉肺動(dòng)脈各支和下葉肺靜脈，分別用血管閉合器離斷；游離下葉支氣管，用閉合器閉合并離斷之，移除下肺。游離右肺動(dòng)脈，見(jiàn)右肺動(dòng)脈明顯增粗，經(jīng)心包腔阻斷增粗的右肺動(dòng)脈近心端主干，縱行切開(kāi)右肺動(dòng)脈，切除部分肺動(dòng)脈壁，以 5-0 prolene 線連續(xù)縫合重建右肺動(dòng)脈。手術(shù)計(jì) 120 min。

患者術(shù)后第 1 天拔除氣管插管，第 7 天出院。術(shù)后 1 周復(fù)查胸部 CT 示右肺動(dòng)脈干直徑明顯縮小至 23 mm(圖 3)。術(shù)后患者咯血、氣喘消失。半年復(fù)查動(dòng)脈血?dú)獠晃跹醴謮?93 mm Hg，血氧飽和度為 0．97。心臟彩超示中度肺動(dòng)脈高壓，三尖瓣中度、二尖瓣輕度反流，EF 58％，估測(cè)肺動(dòng)脈壓為 65 mmHg。

討論

肺動(dòng)靜脈瘺 (PAVF) 是一種少見(jiàn)的肺部疾病，常合并遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，由于肺內(nèi)血管叢的血管間隔形成發(fā)生障礙，造成動(dòng)靜脈短路。病變多為先天發(fā)育造成，創(chuàng)傷、肝硬化等原因亦可導(dǎo)致肺動(dòng)靜脈瘺的發(fā)生，約有 50％～70％的病灶位于肺下葉，女性發(fā)病率高于男性，半數(shù)以上的患者無(wú)臨床癥狀，有癥狀者多在中年時(shí)出現(xiàn)。

經(jīng)導(dǎo)管栓塞治療 (TCE) 已成為首選治療手段。TCE 治療的成功率 95％～99％，近、遠(yuǎn)期隨訪發(fā)現(xiàn) TCE 不僅明顯改善缺氧癥狀，而且明顯降低卒中、腦膿腫等并發(fā)癥的發(fā)病率。但介入僅僅適用于較小的肺動(dòng)脈靜脈瘺，且介入治療有出現(xiàn)栓塞、封堵器材脫落或移位，造成遠(yuǎn)端體循環(huán)異位栓塞或其他肺動(dòng)脈栓塞的可能。

對(duì)于巨大的肺動(dòng)靜脈瘺或是形成較大血管叢的動(dòng)靜脈瘺，應(yīng)首選手術(shù)切除。手術(shù)切除具有治療徹底、療效好和不易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，目前臨床采用的手術(shù)方法主要有肺段切除、肺葉切除、瘺部切除、肺移植等。經(jīng)分析本例患者術(shù)前癥狀及準(zhǔn)確的術(shù)前 CTA、肺動(dòng)脈造影診斷，遂決定采取手術(shù)治療，同期還對(duì)增粗的肺動(dòng)脈進(jìn)行了成形。

粗大的肺動(dòng)脈及肺動(dòng)脈高壓易導(dǎo)致血流在增粗之肺動(dòng)脈處形成渦流，導(dǎo)致血栓的形成，本例主右肺動(dòng)脈明顯增粗，無(wú)法試行單純結(jié)扎閉合，為了術(shù)后得到較好的恢復(fù)效果，通過(guò)減除部分肺動(dòng)脈壁然后重新吻合對(duì)右肺動(dòng)脈重新塑形，恢復(fù)其正常的血流狀態(tài)，減少了術(shù)后肺動(dòng)脈內(nèi)血栓形成的可能。