病歷簡(jiǎn)介

患者女性，27 歲，1 月前查體發(fā)現(xiàn)血壓（BP）180/120 mmHg，無頭痛、頭暈等不適，此次因“發(fā)現(xiàn)高血壓 1 個(gè)月”入院。無其他病史及高血壓家族史，給予硝苯地平控釋片 30 mg qd，效果欠佳。

體格檢查 體質(zhì)指數(shù) 23.8 kg/m2, 上肢 BP 150/100 mmHg，下肢 BP 165/115 mmHg，心率 82 次 / 分，心臟各瓣膜未聞及病理性雜音。頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈、腎動(dòng)脈處未聞及血管雜音。

輔助檢查 總膽固醇 4.8 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）2.5 mmol/L，血鉀 4.3 mmol/L，肌酐（Cr）81 μmol/L，尿素氮（BUN）4.6 mmol/L，血沉 11 mm/h。立位血漿腎素 5.84 ng/ml、血管緊張素 75.8 pg/ml、醛固酮 201 pg/ml。IgA 3.14 g/L，IgG 13.5 g/L，IgM 2.16 g/L，C3 0.823 g/L，C4 0.157 g/L?？剐牧字贵w（ACL）、 電解質(zhì)、免疫指標(biāo)（ANA、ENA、ANCA、RF）均無異常。結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性。

動(dòng)態(tài)顯像腎臟 20 分鐘排泄率左、右兩側(cè)分別為 39% 和 11%。腎小球?yàn)V過率（GFR）左、右兩側(cè)分別為 82 ml/min 和 58 ml/min，總 GFR140 ml/min。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)示全天血壓中重度升高。B 超顯示雙腎大小正常，雙腎動(dòng)脈起始段流速增快，考慮起始段狹窄。腎動(dòng)脈 CT 血管造影（CTA）結(jié)果見圖 1，腎動(dòng)脈造影提示雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，右側(cè)近段向心性狹窄達(dá) 90%，可見側(cè)支循環(huán)，左側(cè)腎動(dòng)脈遠(yuǎn)段管腔“串珠”樣狹窄，累及腎動(dòng)脈分叉處，狹窄 <50%。

診斷 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，繼發(fā)性高血壓。

治療 于腎動(dòng)脈造影檢查當(dāng)日行右腎動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)，術(shù)后造影示右腎動(dòng)脈血流恢復(fù)，側(cè)支循環(huán)消失。術(shù)后患者血壓降至 130/90 mmHg，停用降壓藥，加用阿司匹林 100 mg qd，鹽酸噻氯匹定片 250 mg qd。

■分析

年輕女性，偶然發(fā)現(xiàn)血壓重度升高，無高血壓家族史及血壓升高相關(guān)癥狀，考慮血壓緩慢進(jìn)展，繼發(fā)性高血壓可能性大。B 超、CT 血管造影及入院后腎動(dòng)脈造影證實(shí)腎動(dòng)脈狹窄的存在，行右腎動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)后患者血壓下降，停用降壓藥物，亦證實(shí)患者血壓升高為腎動(dòng)脈狹窄所致。

腎動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)后 1 個(gè)月，患者血壓逐漸升高……

腎動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)后 1 個(gè)月，患者血壓逐漸升高，加用硝苯地平控釋片 30 mg qd，鹽酸阿羅洛爾片 10 mg bid，血壓仍控制不良。

再次行腎動(dòng)脈 CTA 檢查，如圖 2 所示。復(fù)查血沉 42 mm/h，其他免疫指標(biāo)仍陰性。給予免疫抑制劑治療，潑尼松 30 mg qd，環(huán)磷酰胺（CTX）100 mg qd。降壓藥物應(yīng)用硝苯地平控釋片 30 mg bid，鹽酸阿羅洛爾片改為比索洛爾 5 mg qd，加用多沙唑嗪控釋片 4 mg qn。鹽酸噻氯匹定片改為氯吡格雷 75 mg qd，加用辛伐他汀 10 mg qn。此后多次查血沉 12~23 mm/h，血壓可維持在 130/85 mmHg 水平。

腎動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)后 8 個(gè)月，患者血壓再度升高……

腎動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)后 8 個(gè)月，患者血壓再度升高達(dá) 150/105 mmHg。再次復(fù)查腎動(dòng)脈 CTA，發(fā)現(xiàn)右腎動(dòng)脈主干閉塞，左腎大小正常，右腎明顯縮?。▓D 3）。加大激素及 CTX 劑量，血壓仍然控制欠佳?；颊哂?2008 年初進(jìn)行了右腎自體移植術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腎動(dòng)脈主干內(nèi)大血栓形成，遠(yuǎn)端動(dòng)脈廣泛狹窄；病理報(bào)告提示組織纖維化和玻璃樣變。自體移植術(shù)后給予潑尼松及免疫抑制劑治療約 1 年，同時(shí)服用阿司匹林 100 mg qd，血壓一直維持在 110~120/70~80 mmHg。目前已停用降壓藥及免疫抑制劑，血壓維持在 100/60 mmHg 左右。