國際抗癲癇聯(lián)盟 (ILAE) 于 2014 年 4 月正式發(fā)表了新的癲癇臨床實用性定義，引起了國內外癲癇學界的廣泛關注，也必將對癲癇臨床實踐產生深遠的影響。我們擬對該新實用性定義進行解讀，以期引起同行的關注和討論。

一、癲癇的概念性定義和實用性定義

在癲癇領域，一直存在兩種定義：概念性定義 (conceptual definition) 和實用性定義(practical definition：或稱為操作性定義，即 operational definition)。概念性定義是一種理論定義，而實用性定義則是一種臨床定義。目前普遍使用的概念性定義是 2005 年由 ILAE 和國際癲癇病友會頒布的：癲癇是一種以具有持久的致癇傾向和相應的神經生物、認知、社會心理等方面后果為特征的腦部疾病。

在存在持久的致癇傾向的前提下，診斷癲癇需要至少 1 次的非誘發(fā)性癲癇發(fā)作。更為精練的概念性定義是：癲癇是一種以具有持久的致癇傾向為特征的腦部疾病。癲癇概念性定義的核心要素是“持久的致癇傾向或反復發(fā)作的易患性”，它很好地反映了癲癇這種疾病的本質特征，因而業(yè)界對概念性定義一直爭議不大。

目前普遍使用的實用性定義（以下稱為舊實用性定義）是：出現≥2 次 (間隔至少 24 h) 非誘發(fā)性癲癇發(fā)作時，就可診斷癲癇。不難看出，概念性定義是對癲癇本質特征的抽象、理論性概括，缺乏臨床可操作性和實用性。而實用性定義則是量化癲癇本質特征的具體指標，具有較好的臨床可操作性，其簡便實用性已經過長期臨床和流行病學研究的驗證。

舊實用性定義有著大量臨床和研究數據作為支撐。研究表明，在一次非誘發(fā)性癲癇發(fā)作后，再發(fā)風險平均為 40%-52%；而 2 次發(fā)作后的再發(fā)風險則較高，達到 60%-90%。這就是舊實用性定義標準的制定依據，即“至少 2 次非誘發(fā)性癲癇發(fā)作”是體現“持久致癇傾向或反復發(fā)作易患性”的可靠指標。但是，舊實用性定義也有一些不足和缺陷。

主要表現在：(1)1 次發(fā)作后不能診斷癲癇。這顯然與臨床實際不完全符合。實際上，臨床醫(yī)生有時在 1 次發(fā)作后就開始抗癲癇藥物治療，主要是基于患者有較高再發(fā)風險的判斷。

(2) 未涵蓋反射性癲癇：依據舊實用性定義，反射性發(fā)作即使反復出現也不考慮診斷為癲癇，因為傳統(tǒng)上認為反射性發(fā)作是一種誘發(fā)性發(fā)作。以至有些主診醫(yī)生會一直等待患者出現“非誘發(fā)性”發(fā)作時才下癲癇的診斷。

語言上自相矛盾的是，盡管不診斷癲癇，我們卻一直認為這些患者有反射性癲癇。實際上，反射性癲癇患者常反復、恒定地對某種刺激產生發(fā)作，提示個體已經具備了“持久致癇傾向”的內在素質，即符合癲癇的概念性定義，應診斷為癲癇，盡管發(fā)作看似是“誘發(fā)性”的。

(3) 未定義何時才能確定癲癇已不存在 (resolved epilepsy)。舊實用性定義僅對何種情況下可診斷癲癇進行了定義，未涉及何種情況下可不再診斷癲癇。按照舊實用性定義，假如某個體 3 歲時和 7 歲時各有 1 次非誘發(fā)性發(fā)作，未服藥也未再有發(fā)作，那么該個體到去世前會一直被診斷為癲癇。

越來越多的臨床醫(yī)生意識到，癲癇的診斷應“有始有終”，完整的定義應涵蓋上述兩方面內容。由于認識到舊實用性定義的諸多不足，尤其是面對嚴格遵循舊實用性定義會與臨床實踐不符的事實，促使了 ILAE 推出癲癇新的實用性定義（以下稱為新實用性定義）。

二、新的癲癇實用性定義及要點解讀

新實用性定義的具體內容見表 1。

新實用性定義中，確定癲癇有 3 種情況，其中第 1 種情況與舊實用性定義基本一致。第 2 種情況體現了 ILAE 對 1 次發(fā)作后就可考慮早期確定癲癇的重視，即 1 次發(fā)作后，如果能夠判斷出未來 10 年內的再發(fā)風險為至少 60% 時，就可以診斷癲癇。

這種做法為臨床醫(yī)生在首次發(fā)作后就有可能診斷癲癇并開始治療提供了重要依據，對因再次發(fā)作而造成的身體損害或不良社會后果有積極的預防價值。例如，有過遠期嚴重腦炎病史，影像學顯示明確病灶，腦電圖有明確癲癇樣放電的兒童患者；2 個月前患卒中，目前出現了 1 次癲癇大發(fā)作的患者，均可以在 1 次發(fā)作后就診斷癲癇并開始治療，因為再發(fā)風險較高。

ILAE 認為，“至少 60%”的再發(fā)風險與 2 次非誘發(fā)性發(fā)作后的再發(fā)風險相當。ILAE 建議，如果主診醫(yī)生無法準確判斷再發(fā)風險，就仍采用第 1 條標準，即等待第 2 次發(fā)作后再診斷癲癇。新實用性定義中診斷癲癇的第 3 種情況是合理的，即如果已經診斷了某種癲癇綜合征，就默認了癲癇診斷，這在詞義學上也是合理的。

ILAE 同時指出，診斷癲癇綜合征并不意味著日后一定有反復發(fā)作（如伴中央·顳區(qū)棘波的兒童良性癲癇），甚至極少數情況下，診斷癲癇綜合征也可能沒有臨床癲癇發(fā)作（如 Landau-Kleffner 綜合征）。

確定何時可考慮癲癇已不存在是新實用性定義的亮點，彌補了舊實用性定義中癲癇診斷“只進不出”的缺憾。對符合條件的患者及時摘掉癲癇疾病 “標簽”，可減少患者羞恥感，改善其認知、心理及社會等功能。年齡依賴的癲癇綜合征在過了易患年齡后，再發(fā)風險很低，因此可以考慮癲癇已不存在。

舉例：某患者 8 歲時被診斷為伴中央一顳區(qū)棘波的兒童良性癲癇，服藥期間和停藥后一直無發(fā)作（12 歲時停藥）．目前已經 22 歲，對該個體就可考慮癲癇已不存在了。已經 10 年無發(fā)作并且近 5 年已停用抗癲癇藥物是符合癲癇已不存在的另一種情況。有研究顯示，已 5 年無發(fā)作的患者（停藥或未停藥）日后再發(fā)風險約為 6%。

故推測，已經 10 年無發(fā)作并且近 5 年已停藥的患者，日后再發(fā)風險會更低，可考慮癲癇已不存在。舉例：(1) 某患者 5 歲時被診斷為部分性癲癇，服藥 3 年無發(fā)作，8 歲停藥，之后仍一直無發(fā)作，目前 16 歲，可考慮癲癇已不存在。(2) 顳葉癲癇患者術后已 10 年無發(fā)作，并且術后 2 年時即已成功停藥，目前可考慮癲癇已不存在。

需注意的是，新實用性定義中“癲癇已不存在”(resolved epilepsy) 僅表示目前已經擺脫了癲癇，但不能保證將來一定不再復發(fā)，盡管再發(fā)風險可能較低。

三、新實用性定義的影響和問題

同任何其他定義一樣，新實用性定義的出現必然會產生后果，主要包括：(1) 對患者及其家庭的影響。新實用性定義允許在 1 次發(fā)作后就有可能診斷癲癇，這對于早期診斷并采取措施（如開始服藥）控制發(fā)作有積極作用，但必然也會給患者及其家庭帶來各方面（如求學、就業(yè)、婚姻、駕駛車輛及貸款申請等）的巨大壓力。

這對那些事實上并不出現第 2 次發(fā)作的患者既不公平也無必要。新實用性定義中適時可摘掉癲癇診斷“標簽”的做法，顯然會改善患者上述各方面的困境。

(2) 對癲癇的發(fā)病率和患病率的影響。新實用性定義把反射性癲癇患者確定為癲癇，并允許對有較高再發(fā)風險的 1 次發(fā)作患者診斷癲癇，這些做法會增加癲癇患者數，但由于新實用性定義同時規(guī)定了癲癇已不存在的情況，必然也會從癲癇人群中排除部分患者，因此，對癲癇發(fā)病率和患病率的具體影響尚未可知。

新實用性定義同樣也存在一些問題：(1) 診斷癲癇的第 2 種情況中，將“10 年內的再發(fā)風險定為至少 60%”尚缺乏強有力證據支持，目前僅僅是專家共識，存在主觀性。另外，無論將再發(fā)風險的閾值定義在何種水平，更為重要同時也是最讓人擔憂的是，在臨床上該如何具體把握這種再發(fā)風險是新實用性定義的最大操作難點。

因為在很多情況下，我們恐怕無法準確判斷再發(fā)風險是大于 50%、60% 抑或 80%。為方便臨床操作，ILAE 應該具體列出何種情況下再發(fā)風險大于 60%。否則，如同 2005 年的定義一樣，診斷癲癇的第 2 種情況恐怕仍是一種理論上的狀態(tài)，容易引起臨床診斷上的混亂，有可能出現癲癇“診斷過度”的現象。

(2) 對于“癲癇已不存在”中涉及的第 2 種情況，即“10 年無發(fā)作并已停藥 5 年”，這一標準同樣也僅僅是專家共識或理論推測，尚缺乏有力、可靠的長期研究隨訪資料作為依據。

(3) 在新實用性定義中，無論考慮診斷癲癇還是癲癇已不存在，都提到了癲癇綜合征。面對眾多、復雜以及少見的癲癇綜合征，非癲癇?？漆t(yī)生恐怕很難準確的診斷或排除，必將影響新實用性定義的臨床廣泛應用，尤其在基層醫(yī)療機構。新實用性定義中提到，即使沒有臨床癲癇發(fā)作也可診斷為癲癇（如 Landau-Kleffner 綜合征），恐怕也會讓一些臨床醫(yī)生難以理解和把握。

四、應用新實用性定義的注意事項

在應用新實用性定義時，應注意：(1) 新實用性定義不是對舊實用性定義的否定，新定義涵蓋了舊定義。實際上，由于很難確定 1 次發(fā)作后的再發(fā)風險水平，估計更多情況下診斷癲癇仍需依靠舊實用性定義標準（也即新實用性定義中診斷癲癇的第 1 條標準），即等待再次發(fā)作后才診斷癲癇。

(2) 新實用性定義主要用于臨床診斷，可能并不適用于研究性工作。對于研究性工作或流行病學調查，研究者可以選擇舊或新實用性定義，甚至也可自己制定定義，只要在研究中說明即可。

(3) 癲癇的診斷和治療盡管關系密切，但不一定存在必然聯(lián)系。診斷癲癇后不一定都要治療。例如，對發(fā)作稀疏的兒童良性部分性癲癇或發(fā)作輕微（如僅有先兆發(fā)作）癲癇患者，可以選擇不治療。癲癇患者是否治療取決于多方面因素，包括患者意愿、個體化服藥或不服藥的獲益／風險比等。

另一方面，不診斷癲癇也可考慮開始治療。例如，對于腦炎急性期出現的反復癲癇發(fā)作患者，盡管不診斷為癲癇，臨床上通常會進行藥物治療。

綜上所述，新實用性定義是對舊實用性定義的修訂和補充。新實用性定義的內容更豐富，在早期就可能診斷癲癇并開始治療以及適時摘掉癲癇診斷的“標簽”方面有積極意義。新實用性定義主要用于臨床診斷，但與舊實用性定義相比，新實用性定義臨床實際應用起來更復雜。新實用性定義的各種潛在影響尚未可知，有待于臨床進一步檢驗。新實用性定義必然是階段性產物，隨著可靠相關研究結果的獲得，癲癇的實用性定義也必將更完善。

文章摘自《中華神經科雜志》2014 年 8 月第 47 卷第 8 期 p513-515

文章作者：吳立文 金麗日