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1 動脈粥樣硬化 眾所周知，動脈硬化的發(fā)病機制，有多種學說從不同角度來闡述，包括脂質浸潤學說、血栓形成學說、平滑肌細胞克隆學說等。而近年來多數(shù)學者支持的“內皮損傷反應學說”，認為本病各種主要危險因素都通過損傷動脈內皮功能來促成粥樣硬化的最終發(fā)生。 血管內皮與動脈粥樣硬化 2 動脈粥樣硬化與血管內皮間究竟有何聯(lián)系？聯(lián)系程度如何？ 人體研究顯示，血漿膽固醇水平增高100mg/dl，對動脈壁膽固醇含量的影響僅為內皮細胞損傷所造成的2％；動物實驗結果證實，即使血漿膽固醇水平正常甚至降低的動物，如果對血管內皮細胞的物理損傷達到了足夠的強度和持續(xù)時間，仍然可以導致粥樣硬化的形成。由此可見，血管內皮功能是否發(fā)生正常與動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展有著極為密切的關系。 當內皮細胞受多種致動脈粥樣硬化病理因素的反復作用后，其結構功能遭到破壞，細胞間連接丟失，通透性增強甚至脫落，導致大分子物質如LDL進入內皮下間隙，氧化后被巨噬細胞或平滑肌細胞吞噬，進而形成泡沫細胞；同時內皮細胞的代謝功能也發(fā)生異常，并通過細胞因子促進炎癥發(fā)生、凝血形成等一系列病理進程。此外，在粥樣硬化后續(xù)可能出現(xiàn)的諸如管腔閉塞、斑塊脫落、斑塊破裂等不良事件中，內皮功能障礙作為直接推手的作用更是貫穿始終，如斑塊破裂、脫落的發(fā)生很大程度上是由于內皮功能障礙引發(fā)的斑塊局部炎癥造成；血栓形成則與內皮功能障礙導致的血管內膜高凝血狀態(tài)直接相關。 3 血管內皮功能的檢測 由上可知，廣泛應用無創(chuàng)內皮功能檢測手段指導臨床診療必將是大勢所趨。目前國際上最為先進成熟的方案是EndoPAT2000無創(chuàng)血管內皮診斷系統(tǒng)。目前國際上已有超過60個國家的眾多權威機構利用該手段進行臨床、科研工作。目前已有眾多研究結果表明EndoPAT指數(shù)（RHI）和多種粥樣硬化危險因素之間存在明顯相關性，例如Hamburg等發(fā)表在《Circulation》上一項研究指出如下危險因素與RHI呈顯著負相關：男性、體重指數(shù)、總膽固醇/高密度脂蛋白、吸煙等；又如Kuvin等的另一項研究中報道有高血壓、高血脂、吸煙及有冠心病家族式的患者中RHI較低等，這些結果進一步證實了動脈粥樣硬化的各主要危險因素是通過損傷動脈內皮功能起作用。 此外，血管內皮功能的檢測不僅可以協(xié)助個體動脈粥樣硬化患者的預防、診斷，其還可用于各類隊列研究、回顧性研究等，從而分析該疾病危險度分層及分布、人群差異等信息，從而在宏觀上根據(jù)研究結果調整臨床、預防的工作方案。如此前Framingham心臟研究中心的Rubinshtein等人在評估一項門診病人的隊列研究中，發(fā)現(xiàn)RHI相對于FRS（Framingham Risk Score）有更重要的意義，在通過平均達8.5年的隨訪記錄中發(fā)現(xiàn)，屬于傳統(tǒng)低危人群但內皮功能障礙的患者，其嚴重心血管事件（MACE）的發(fā)生率為39％,而屬于傳統(tǒng)高危人群但內皮功能正常的患者MACE發(fā)病率則僅為25％（P=0.024）。另，通過多變量分析發(fā)現(xiàn)：內皮功能障礙是未來發(fā)生MACE的獨立危險因素。除此之外，很多研究者還根據(jù)EndoPAT的檢測結果完成了諸如心臟疾病患者臨床&基因數(shù)據(jù)庫；評估動脈內皮功能障礙在動脈粥樣硬化中種族差異的影響；以人群為基礎建立了動脈粥樣硬化危險因素調查及病理生理學研究的地區(qū)性平臺等諸多疾病相關的成果。 4 內皮功能檢測結果與臨床 雖然學術界已有大量的結論性文字來說明血管內皮功能障礙對動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展、預后均有決定性作用。但內皮功能障礙的概念在臨床上依然常被誤認為僅僅是動脈粥樣硬化的早期上游病變，這在很大程度上是由于動脈粥樣硬化一旦形成之后，其病理結局本身不可逆，且后續(xù)病變諸如血栓、管腔狹窄、斑塊破裂等等接踵而至，臨床上此時往往忙于對癥治療、處理上述問題而疲于奔命，而血管內皮的作用則常被忽略。 雖然動脈粥樣硬化形成后幾乎再不可逆，但我們目前臨床治療動脈粥樣硬化的主要靶位卻并非針對其發(fā)生的硬化本身，而是主要在利用擴管、溶栓、支架、及外科手術等方法對癥干預由硬化引起的后續(xù)疾病，如管腔狹窄和血栓引發(fā)的缺血、斑塊破裂脫落引發(fā)的急性冠脈綜合征等。但如前所述機制可知，上述病理過程在很大程度上均由內皮功能障礙導致的高凝、炎癥等因素所引發(fā)，而內皮功能障礙恰恰卻又是可逆的、可治愈的。因此，即使在粥樣硬化形成之后，若能改善、逆轉、維持相對良好的內皮功能狀態(tài)，依然可以極大地避免血栓和斑塊不穩(wěn)定的發(fā)生，而在內皮功能良好的基礎上，穩(wěn)定的粥樣斑塊本身并不能獨立引起太多嚴重的不良后果。反之，已有權威研究結果顯示，對那些已經(jīng)治療了動脈硬化相關并發(fā)癥的患者來說，若內皮功能障礙依然持續(xù)，其發(fā)生心血管不良事件的風險依然顯著高于血管內皮功能正常的人群。因此，不能認為僅在動脈粥樣硬化發(fā)生前檢測血管內皮功能才有意義，對于那些已經(jīng)確診動脈粥樣硬化的患者更應即時檢測、及時干預、隨訪監(jiān)測內皮功能的狀態(tài)，這對于防治心腦血管不良事件、評估干預效果是具有重大意義的。 綜上所述，血管內皮功能參與了動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展、預后轉歸等幾乎全部病理過程，利用準確可靠的手段在動脈粥樣硬化的各個病理階段來監(jiān)測血管內皮功能的狀態(tài)，對于疾病的預防、干預、監(jiān)測療效均有重要價值，并且利用疾病群體的內皮功能檢測數(shù)據(jù)通過統(tǒng)計學分析，對動脈粥樣硬化該疾病的危險人群分層、疾病亞型劃分、嚴重程度的判斷均有重要作用。 |
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來自： 成靖 > 《微循環(huán)與健康長壽》
