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尿潴留是一種常見的急癥，多發(fā)于中老年人，有些病例非常頑固，治療頗為棘手。筆者運用三焦理論，辨證施治，取得較好臨床效果，下面談一點粗淺體會。 病案1：患者某，男，67歲。2005年2月17日就診。發(fā)熱，咳嗽3天，尿潴留1天?；颊?年前患腦出血，經(jīng)開顱手術(shù)后，恢復尚可，生活雖不能自理，但可作些輕微活動。3天前因受涼后發(fā)熱，體溫38~C，咳嗽。經(jīng)輸液治療，體溫恢復正常，仍咳嗽，咳吐黃痰，口渴，小便不利，大便干結(jié)，3日未行。昨天下午突然出現(xiàn)尿潴留，小便困難，點滴不下，小腹脹急，急下導尿管，導尿80Oral。心煩失眠，坐臥不安。舌紅，苔黃，脈弦滑。肛診：前列腺中度腫大。血常規(guī)：WBC 15 X lo9／L，中性0．80，淋巴0．20。尿常規(guī)：WBC(++)。胸透：兩肺紋理增重。診斷：(1)上呼吸道感染。② 急性尿潴留。③前列腺肥大。中醫(yī)辨證屬溫邪上受，肺氣失宣，氣化失常，膀胱閉阻。應(yīng)宣肺清熱，通利下焦。處方：麻黃6g，杏仁10g，茯苓20g，豬苓15g，阿膠12g，滑石18g(包煎)，白術(shù)10g，澤瀉15g，桃仁l0g，魚腥草30g，半夏12g，黃芪30g，甘草10g，王不留行10g，瓜蔞仁15g，柏子仁15g，郁李仁10g。3劑，水煎2次，分2次服。 二診：2月20日：患者服藥3劑，咳嗽減輕，大便已通，導尿管未拔，睡眠較好。上方加蒲公英30g，車前子12g(包煎)。 四診：服上方3劑，二便通利，已無明顯不適。血尿常規(guī)均已正常。 按：尿潴留屬中醫(yī)“癃閉”的范圍?！端貑枴ば魑鍤馄氛f：“膀胱不利為癃，不約為遺溺”ll ?！?A class=channel_keylink >素問·標本病傳論》說：“膀胱病，小便閉”¨ 。肺為水之上源，肺氣清肅，則能通調(diào)水道，下輸膀胱。外邪上受，首先犯肺，熱邪壅肺，肺失清肅，則津液輸布失常，水道不利，不能下輸膀胱，以致膀胱不能化氣行水，則小便不通，發(fā)為“癃閉”。猶如滴水之器，閉其上竅，則下竅不通，開其上竅則下竅通利。以麻黃、杏仁、魚腥草、瓜蔞仁、半夏宣肺止咳，清熱化痰，以開啟水之上源。肺與大腸相表里，肺氣一宣，則腑氣自通。用豬苓湯育陰清熱，化氣行水。桃仁、王不留、柏子仁、郁李仁化瘀通絡(luò)，潤腸通便。黃芪、甘草補中益氣。三診時肺熱清，肺氣宣，咳嗽愈。下焦瘀熱未盡，膀胱氣化未復，故去宣肺之藥，加入消腫散結(jié)、清熱通淋之品，以除瘀熱。 病案2：患者某，女，72歲。2005年5月28日請會診。因尿潴留住院10天?；颊?0天前，因左側(cè)肢體不遂，在家輸液治療，4天后出現(xiàn)排尿困難，急診入院。做腦Cr：右側(cè)基底節(jié)梗塞。尿常規(guī)：尿蛋白(++)，尿潛血(+++)，WBC(+++)。血常規(guī)：WBC 15×lo9／L、中性0．82、淋巴0．18。診斷：①尿潴留。② 急性腎盂腎炎。③ 急性腦梗塞。經(jīng)對癥治療，現(xiàn)肢體活動恢復尚可。大便1周未行，用開塞露后始能大便。腹不痛不脹。拔出導尿管后，仍不能自行排尿，只得再次插入導尿管，口不渴。舌淡紅，苔薄白，脈沉弦?；颊吣昀象w衰，復感外邪，濕熱流注下焦，膀胱氣化功能失常。治宜化氣行水，清熱通淋。處方：桂枝12g，茯苓20g，豬苓15g，白術(shù)10g，澤瀉12g，蒲公英30g，車前子15g(包煎)，滑石18g(包煎)，大貝母10g，苦參8g，玄參12g，烏藥10g。 6月2日：服上方3劑，拔出導尿管后，已能自行排尿，但仍不暢利，尿蛋白和潛血檢查陰性，WBC(++)。既見效機，應(yīng)加益氣扶正之品，上方去滑石、苦參、貝母、玄參；加黃芪30g，人參12g。 6月3日：服藥后下午有便意，先排出大便，量較多，接著排出小便，晚上又連續(xù)排尿4—5次，基本恢復正常排尿功能。尿常規(guī)化驗正常。患者小便通利，排便自如，要求帶藥回家，以鞏固療效。 按：本案為女性，年事已高，正氣自虛，雖然化驗尿中有問題，但自我感覺并不明顯，無尿急、尿頻、尿痛下墜之感。應(yīng)屬年老體衰，外邪侵襲，濕熱下注，膀胱氣化功能失常所致。用五苓散和當歸貝母苦參丸加減，以五苓散化氣行水；玄參、貝母養(yǎng)陰散結(jié)；苦參、蒲公英、車前子、滑石清熱通淋解毒；烏藥行下焦之氣，服藥3劑即效。邪雖去而正氣未復，當祛苦寒滑利之品，加黃芪、人參補中益氣。脾胃為三焦之樞，中氣有斡旋上下之能。脾虛氣壅，則清陽不升，濁陰不降，膀胱氣化無權(quán)，開闔無力?！?A class=channel_keylink >靈樞·口問》篇指出：“中氣不足，溲便為之變”l2 。李東垣《脾胃論》中說：“脾不及則令人九竅不通”_3_：治療的重點在于補中益氣，中氣足，則氣化復，清陽升，則濁陰降，小便自然通利。 病案3：患者某，女，62歲。2003年9月4 13因急性尿潴留轉(zhuǎn)入本院?；颊咦允鲇?0天前，上樹時不慎跌下，臀部著地，臀腰部跌傷(腰椎無骨折)，下肢活動受限。1天后，小便不能自行排出，在當?shù)蒯t(yī)院住院治療，一直不能離開導尿管，治療10余日，仍不見好轉(zhuǎn)。因10天未大便，小便靠導尿，使飲食俱減。轉(zhuǎn)入本院后，經(jīng)抗生素治療，采用溫鹽水500ml，阿托品lmg膀胱沖洗，熱敷等措施，又治療3天，仍不見效。9月7日邀余會診：患者表情痛苦，呻吟不已，下腹部膨隆脹滿，疼痛拒按，舌紅少苔，脈弦細數(shù)。本證屬于跌挫損傷，氣血瘀滯，絡(luò)竅不通，二便閉阻。治宜瀉熱通腑，化瘀通絡(luò)。處方：桂枝10g，桃仁10g，大黃6g(后下)，芒硝6g(烊化)．甘草10g，水蛭6g，丹皮10g，玄參10g，生地黃10g，麥冬20g，木通10g，王不留行10g。2劑，水煎服。 9月8日查房：由于患者治病心切，日服2劑，藥后大便即通，連下四五次，多結(jié)硬穢臭之物，隨后小便亦通。患者神清氣爽，喜形于色，食量大增，腹微脹，按壓微痛。大毒治病十去其六，防過量傷正，用五苓散加減以善后。于9月10日病愈出院。 按：桃仁承氣湯，本為太陽蓄血證而設(shè)，《傷寒論》“太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。..但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃仁承氣湯”_4 。本證不是太陽病不解，而致的熱結(jié)膀胱，乃因其跌挫，損傷下焦脈絡(luò)，氣血瘀滯，血蓄太I~13s-腑，導致二竅俱閉，由蓄血導致蓄水，所以仍用桃仁承氣湯治療。以大黃、芒硝瀉熱破結(jié)，蕩滌腸胃，用滑利之桃仁，破瘀峻劑之水蛭、丹皮以破蓄血，桂枝辛溫通陽行氣，通陽即可行陰，行氣即可行血，血行則結(jié)散。因舌紅少苔，病久陰傷之征已顯，用玄參、生地黃、麥冬以滋陰增液，增水行舟。血蓄水停，用木通、王不留行通利水道。本病抓住下焦蓄血這個病機，用桃仁承氣湯為主方大劑猛攻，腹氣一通，穢濁俱去，氣化復常，小便自通。正如河道淤塞，不能行舟，疏浚其淤，其舟自通。 |
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