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驗(yàn)方- 一、柴芩蒿薇湯- - 組方：細(xì)柴胡10g 黃芩10g - 青蒿15g 白薇15g - 甘草4g 山梔10g。- - 隨證加減：口苦，舌苔黃膩者，加厚樸6g 黃連3g - 制半夏10g；惡寒甚而舌苔白膩者，加桂枝6g - 煨草果6g；口干、舌紅少苔者，加地骨皮15g - 天花粉30g；病久氣短乏力多汗者，加太子參15g 黃芪15g。- - 用法：每日1帖，煎2汁，分2次服，每隔3～4小時(shí)服1次。- - 功用：和解清化濕熱。由于濕熱之邪留戀少陽(yáng)，樞機(jī)不和而寒熱往來(lái)。本方從小柴胡湯化裁而來(lái)，以細(xì)柴胡、黃芩和解清熱，佐以青蒿、白薇清熱涼血治午后潮熱，以山梔、甘草加強(qiáng)清熱之功。- - 臨床應(yīng)用：主治寒熱往來(lái)，發(fā)熱朝輕暮甚，汗出熱暫退，第二天寒熱又作，持續(xù)不解，大小便尚可，舌苔薄膩或薄黃，脈細(xì)數(shù)。一般用于熱性病后階段，用過(guò)抗生素等治療未能退熱者。- 病案舉例：- - 例一：患者童×，女性29歲，工人。因發(fā)熱8天于1972年5月24日住院。診斷為傷寒，用霉素等治療2周，高熱已下降，但每日下午低熱在37.6～37.8℃，持續(xù)不退，乃請(qǐng)中醫(yī)診治。- - 每日下午有低熱不惡寒，汗出不多，脘悶納呆泛惡，舌苔白膩，脈細(xì)。余邪留戀少陽(yáng)。治以柴芩蒿薇湯加減。方用細(xì)柴胡10g - 黃芩10g 厚樸6g - 制蒼術(shù)10g 陳皮10g - 制半夏10g 赤茯苓、豬苓各10g - 青蒿15g - 白薇15g。服藥2天，低熱退，舌苔膩稍化，脘悶已舒，納尚欠佳。原方加藿香12g - 白蔻仁3g。連續(xù)服藥旬日，低熱已消除，納增，舌苔膩化。治以清化和胃。黃芩10g - 青蒿15g 厚樸6g - 陳皮10g 佛手6g - 茯苓15g 生谷芽30g。調(diào)理5天出院。- - 例二：患者王×，男性，57歲。因7～8年來(lái)膝部及兩髖關(guān)節(jié)漸強(qiáng)直，不能屈伸，兩腿不能分開(kāi)，行走不便，于1963年9月16日入院手術(shù)治療。住院后第4天施行手術(shù)，術(shù)后發(fā)熱不退，用抗生素及退熱藥等治療，仍每日發(fā)熱，乃請(qǐng)中醫(yī)診治。- 每日下午有惡寒，發(fā)熱在38℃左右，汗出不多，手術(shù)局部無(wú)疼痛，胸悶納呆，大小便無(wú)特殊，舌苔薄白舌尖紅，脈數(shù)。血象中白細(xì)胞7.6×109/L。辨證為濕熱蘊(yùn)阻少陽(yáng)，樞機(jī)不和。治宜和解化濕，柴芩蒿薇湯加味。細(xì)柴胡6g - 黃芩10g 厚樸5g - 陳皮6g 白薇10g - 青蒿12g 連翹15g - 枳殼10g 廣郁金9g - 赤苓豬苓各9g 服藥3天，寒熱退，但納欠佳，前方續(xù)進(jìn)2天病愈出院。- 二、解熱合劑- - 組方：荊芥10g 紫蘇15g - 四季青30g 鴨跖草30g 大青葉30g。- - 隨證加減：鼻塞流涕多者加辛夷6g 白芷6g；咳嗽者加前胡10g - 桔梗6g 大力子10g；咽痛甚者加射干10g - 白花蛇舌草30g；泛惡嘔吐者加陳皮10g 制半夏10g。- - 用法：1劑煎2汁，先用冷水將藥浸半小時(shí)，煮沸后文水煎15-20分鐘，每隔3-4小時(shí)服1汁。發(fā)熱高者1日服藥2劑，分4次服，服藥后多飲水，一般服藥得汗后發(fā)熱即可漸退。- - 功用：解表清熱。外感發(fā)熱是外邪入侵，正邪相搏，正氣御邪的表現(xiàn)。外邪侵襲肌表，皮毛郁閉，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，除發(fā)熱外還有惡寒無(wú)汗等癥。邪在表首先應(yīng)用解表發(fā)汗法。服本方后得汗而熱退，效勝于感冒沖劑。- - 臨床應(yīng)用：主治流行性感冒，上呼吸道炎癥。癥見(jiàn)惡風(fēng)發(fā)熱，無(wú)汗，咽痛，舌苔薄黃或薄白，舌尖紅，脈浮數(shù)。- - 病案舉例：患者高×，男性，15歲，學(xué)生。因惡寒發(fā)熱1周而住院。患者于入院前1周起惡寒發(fā)熱、鼻塞、頭脹，汗少，咽干，納呆。曾用四環(huán)素、PPC、板藍(lán)根、銀黃針等治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，并有惡心嘔吐，乃住院治療。體檢：體溫39.8℃，熱性病容，神疲，血壓13/9.5kPa。兩側(cè)頜下捫及黃豆大淋巴結(jié)。咽部充血，扁桃體不大。兩肺呼吸音粗，心率較快，胸部透視無(wú)異常。化驗(yàn)血象中白細(xì)胞4.0×109/L。- - 后用青霉素、鏈霉素、四環(huán)素、氯霉素、g感敏等治療3天，發(fā)熱仍不退。第4天起改用中藥治療。中醫(yī)辨證：惡寒發(fā)熱1周，汗少，頭脹鼻塞，口干引飲，納呆，舌苔薄膩，尖紅，脈數(shù)，大便干，小便短赤。證屬外感風(fēng)熱之邪在表。治以辛涼解表。方用荊芥9g - 紫蘇9g 鴨跖草30g - 大青葉30g - 四季青30g。服藥1劑，汗出多，熱下降。但腹中不適，大便溏薄，日行3次，納呆口干，舌苔薄黃，尖紅，脈較數(shù)。前方中加枳殼10g - 炒山楂六曲各15g - 前胡9g。又服藥1劑，下午未再發(fā)熱，大便減少，但舌苔仍較膩，胸悶納呆，繼進(jìn)和中化濕之劑，調(diào)理5天病愈出院。- - 三、復(fù)方茵陳蒿湯- - 組方：茵陳30g 山梔10g - 生大黃10g 黃芩10g - 廣郁金10g 厚樸6g - 青皮、陳皮（各）10g 枳殼10g 金錢(qián)草30g。- - 隨證加減：大便多者加制大黃；熱盛而便秘、多日不解者加玄明粉6g沖服；發(fā)熱者加細(xì)柴胡10g - 蒲公英30g 連翹10g - 金銀花30g；腹脹者加大腹子、大腹皮（各）10g - 廣木香6g；腹痛者加川楝子10g 延胡索10g。- - 用法：每日1帖，煎2汁，分2次服，隔3～4小時(shí)服1次，病重者1日2帖。- - 功用：清熱利膽，理氣排石。茵陳蒿湯是治療陽(yáng)黃證的主方，能清熱利濕退黃，加黃芩以增強(qiáng)清熱消炎作用；加金錢(qián)草以加強(qiáng)利濕之功；加郁金、枳殼、青皮陳皮、厚樸等理氣之劑，不僅可以止痛除脹，還有助于利膽排石。臨床觀(guān)察復(fù)方茵陳蒿湯的利膽作用是十分明顯的，結(jié)石隨著膽汁暢利而排出。- - 臨床應(yīng)用：主治膽石癥，膽囊炎，黃疸不退，腹脹便秘，術(shù)后膽汁引流不暢，舌苔黃膩，脈弦滑。- 病案舉例：- - 患者女性，14歲，學(xué)生。因右上腹部疼痛，發(fā)熱，黃疸而住院手術(shù)治療。診斷為膽囊炎，總膽管結(jié)石。術(shù)后6天，T管引流膽汁甚少，每日只有10～20ml，黃疸不退，乃請(qǐng)中醫(yī)診治。- - 術(shù)后6天，T管引流膽汁甚少，昨有發(fā)熱，目黃，納呆，大便褐色，舌苔膩，邊尖紅，脈數(shù)。濕熱阻滯，膽汁不利。治以清化濕熱而利膽，以復(fù)方茵陳蒿湯加蒲公英30g。服藥2劑后引流量明顯增加，每日有300～500ml，舌苔膩漸化，納增。又服藥4帖，夾T管后無(wú)不適，黃疸退，改進(jìn)健脾清化濕熱之劑。白術(shù)10g - 青皮、陳皮（各）10g 茵陳30g - 郁金10g 甘草3g - 黃芩10g 枳殼10g。服4帖，拔除T管，一般情況好而停藥。- - 急性膽囊炎、膽石癥術(shù)后初期有兩種情況：①仍有發(fā)熱，黃疸，腹脹不適，大便秘結(jié)，小便短赤，舌苔黃膩，脈數(shù)；②發(fā)熱、黃疸漸退，腹部不適，T管引流不暢，有泥沙樣結(jié)石從引流中排出。以上兩種情況仍以邪實(shí)為主，故治療尚須祛邪通利。六腑以通為用，在治療過(guò)程中腑氣通暢是一個(gè)重要問(wèn)題。通腑時(shí)大黃是要藥，不僅有清熱通便作用，與茵陳、山梔配合有很好的利膽功效。便秘多日須加玄明粉同用，以增強(qiáng)通腑作用。另外，若術(shù)后時(shí)間較長(zhǎng)，或上述兩種情況經(jīng)治療后病情好轉(zhuǎn)，黃疸退，腹中有時(shí)尚不適，大便正常，為邪勢(shì)已衰，而有正虛，多數(shù)為陰虛。見(jiàn)舌紅少苔，盜汗，和氣虛乏力，納呆，氣短等，這時(shí)不宜再用復(fù)方茵陳蒿湯、而應(yīng)扶正調(diào)理。但扶正不能專(zhuān)用滋補(bǔ)藥，須一方面養(yǎng)陰或益氣健脾，一方面理氣，清化余邪。- 證治經(jīng)驗(yàn)- [B]一、腎炎主要癥狀的治療經(jīng)驗(yàn)- - 腎炎的主要癥狀有水腫、蛋白尿、血尿、高血壓、氮質(zhì)血癥。急性和慢性腎炎皆有這些主要癥狀,但程度有不同，治療方法亦不完全一樣。多年來(lái)葉師以中醫(yī)藥治療腎炎積累了如下經(jīng)驗(yàn)。- (一)水腫- - 治療水腫，急性腎炎應(yīng)疏解清利為主，慢性腎炎須去水和調(diào)補(bǔ)兼顧。- - 水腫是急性和慢性腎炎的主要癥狀。中醫(yī)認(rèn)為水腫是由于肺、脾、腎三臟功能失常所致，尤其與腎的功能失常關(guān)系最為密切。張景岳謂：“凡水腫等證乃肺脾腎三臟相干之病，水為至陰，故其本在腎；水化于氣故其標(biāo)在肺；水惟畏土故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克。- - 腎虛則水無(wú)所主而妄行，水不歸經(jīng)則逆而上泛，故傳入于脾，而肌肉浮腫，傳入于肺則氣息喘急。”喻嘉言說(shuō)：“然其權(quán)尤重于腎，腎者胃之關(guān)也。腎司開(kāi)闔，腎氣從陽(yáng)則開(kāi)，……腎氣從陰則闔。陰太盛則關(guān)門(mén)常闔，水不通而腫?！睔v代醫(yī)家治療水腫有各種不同的方法，歸納起來(lái)不外乎去水和調(diào)補(bǔ)兩方面。去水，主要是逐水，發(fā)汗，利小便；調(diào)補(bǔ)主要是健脾、補(bǔ)腎、溫陽(yáng)等。從臨床實(shí)踐來(lái)看，去水與調(diào)補(bǔ)不能偏廢。去水是直接使潴留于肌膚的水液排出體外；調(diào)補(bǔ)是調(diào)整肺脾腎的功能，使體內(nèi)水液正常地進(jìn)行。急性腎炎水腫屬于中醫(yī)的“風(fēng)水”范疇，病由外邪侵入所致，水腫出現(xiàn)前大多患者有感受外邪病史。根據(jù)400多個(gè)病例的臨床觀(guān)察一，部分病人就診時(shí)尚有外感表證，除面浮肢腫外尚有發(fā)熱，咳嗽，咽痛等；一部分病人內(nèi)有濕熱阻滯，除浮腫外，皮膚上有瘡瘍、口苦、低熱等。急性腎炎的病機(jī)主要是內(nèi)外邪侵入，肺先受病，繼而入侵至腎而發(fā)病。急性腎炎水腫多屬實(shí)證，疏解外邪，清利濕熱為主要方法。疏解外邪要辨清風(fēng)寒或風(fēng)熱之邪。大多數(shù)病人感受風(fēng)熱之邪，用荊芥、牛蒡子、浮萍、西河柳等辛涼解表之劑，配以銀花、連翹、板藍(lán)根、車(chē)前子、白茅根等清利之品。感受風(fēng)寒者用麻黃、桂枝、紫蘇等辛溫解表劑，配以杏仁、紫菀、茯苓。- - 病案舉例：患者陸某，男性，16歲，學(xué)生。因面浮肢腫4天而住院。2周前發(fā)熱咽痛，至入院前4天起面部及下肢浮腫，小便短赤，血壓18.1/10.7kPa，體溫38.2℃，咽部充血，扁桃體腫大有滲出物，舌紅苔薄膩。尿化驗(yàn)：紅細(xì)胞50～60/高倍鏡視野，腎功能正常。入院后先予疏解外邪，用荊芥、紫蘇、四季青、大青葉、鴨跖草。藥后汗出多，發(fā)熱漸退，繼用銀花、連翹、白茅根、小薊、車(chē)前子、澤瀉、枳殼等清利之品。服藥3天又發(fā)熱，加重清解之品的劑量，并加板藍(lán)根。服藥2天熱退，咽痛除，浮腫漸退，血壓下降至13.3/9.3kPa，小便中紅細(xì)胞亦漸減少。繼續(xù)服藥2周，一般情況好，連續(xù)3次化驗(yàn)小便中僅有少許紅細(xì)胞，病愈出院。- - 慢性腎炎水腫多屬本虛標(biāo)實(shí)，治療應(yīng)去水和調(diào)補(bǔ)兼顧。臨床觀(guān)察慢性腎炎水腫多數(shù)為腎虛濕熱蘊(yùn)阻，往往因感受外邪而水腫增劇。有感受外邪者應(yīng)先疏解外邪為主，可參照急性腎炎水腫疏解外邪的方法。一般情況下采用益腎清利，活血祛風(fēng)治法。慢性腎炎病機(jī)是腎虛濕熱蘊(yùn)阻，故提出益腎清利法，邪阻可導(dǎo)致血瘀，故佐以活血化瘀，加用祛風(fēng)之劑以除濕通絡(luò)，部分祛風(fēng)藥尚有利水作用。主要方藥用鹿含草、楮實(shí)子、川牛膝、金雀根、徐長(zhǎng)卿、益母草、赤茯苓、豬苓、黃芪、車(chē)前子、白茅根等。對(duì)慢性腎炎普通型水腫療效較好。此外還可用外治法。葉師常用丁桂散、甘遂粉敷臍，或用二黃膏(黃梔子、大黃、大蒜)敷腰部腎區(qū)，對(duì)利小便退腫有一定的效用，可作為輔助治療。這外治法主要是使藥性從皮膚滲入體內(nèi)，一是藥物本身的功用；一是對(duì)穴位刺激通過(guò)經(jīng)絡(luò)到達(dá)病所，以起理氣化瘀，通絡(luò)利水等作用。慢性腎炎水腫消退比較緩慢，不宜急攻驟瀉，須緩緩圖之。- - 病案舉例：患者蔡某，男性，22歲，農(nóng)民。以往有腎炎病史，半月前起咽痛，至入院前1周，先面部浮腫，繼而下肢亦腫，小便短少(每天800ml左右)，納呆泛惡，口干苦，舌紅苔薄黃，咽部充血，血壓20/14.7kPa，尿化驗(yàn)蛋白+++，并有紅細(xì)胞，24小時(shí)尿白定量5.4g - 血尿素氮9.1mmol/L，肌酐185.6umol/L，體重77千g。病由感受外邪導(dǎo)致病變?cè)鰟?，目前發(fā)熱38℃，風(fēng)熱之邪未解，先給以清解利水，和中化濕。用銀花、半枝蓮、白茅根、車(chē)前子、澤瀉、赤茯苓、豬苓、青皮陳皮、制半夏、大腹子、大腹皮。服藥2帖，發(fā)熱退，小便漸增多至1300ml。連續(xù)服藥1周，咽痛除，其他癥狀亦好轉(zhuǎn)，小便量增至每日3000ml，浮腫明顯消退，血壓降至16/10.6kPa。繼續(xù)服藥旬日腫退，體重減輕7千g。繼進(jìn)益腎清利，活血祛風(fēng)之劑。連續(xù)服藥1月，一般情況好，血壓正常，24小時(shí)尿蛋白減至0.76g - 紅細(xì)胞少許，腎功能正常而出院。- (二)蛋白尿、血尿- - 治療蛋白尿及血尿，急性腎炎以清利為主，慢性腎炎以扶正為主。- - 由于歷史條件限制，蛋白尿在中醫(yī)歷代著作中未提到，但根據(jù)臨床表現(xiàn)和水腫發(fā)病的機(jī)理聯(lián)系起來(lái)看，主要與脾腎病變有關(guān)。一方面脾不運(yùn)化水濕，腎不能主水以致水濕泛濫而水腫；另一方面脾虛氣陷，腎虛不能固攝而精微下泄。尿中蛋白是水谷之精微，大量蛋白從尿中排泄，正氣日益耗損，脾腎更見(jiàn)虛虧形成了惡性循環(huán)。急性腎炎尿蛋白經(jīng)治療后，隨著腫退、一般情況好轉(zhuǎn)而漸減少。尿蛋白不易消失者，主要與濕熱未清有關(guān)，仍宜清利為主。薺菜花有清熱利尿，涼血止血之功，大劑量時(shí)對(duì)急性腎炎蛋白尿、血尿有一定的效用。慢性腎炎尿蛋白不易減少，感受外邪者應(yīng)先以祛邪為主。慢性腎炎蛋白尿一般有兩種情況：一是面浮肢腫，腰酸乏力，舌苔薄質(zhì)淡紅，脈細(xì)，以補(bǔ)腎固攝，健脾益氣為主。用鹿含草、楮實(shí)子、金雀根、白術(shù)、黨參、黃芪、芡實(shí)。一是口苦咽干，小便短赤，舌苔薄黃，脈弦細(xì)或數(shù)，治以益腎健脾，清化濕熱。用川牛膝、茅術(shù)、黃柏、椿根皮、丹皮、薺菜花、板藍(lán)根、白花蛇舌草。兩者皆須配以活血祛風(fēng)之品如腫節(jié)風(fēng)、菝葜、山海棠、徐長(zhǎng)卿。藥后對(duì)慢性腎炎腎功能正常者尿蛋白能逐漸減少，但時(shí)間較長(zhǎng)。臨床觀(guān)察慢性腎炎75例，治療前24小時(shí)尿蛋白定量平均為4.69g - 治療后多數(shù)有不同程度的降低，24小時(shí)蛋白定量降低至0.2g以?xún)?nèi)的有34例，降至1g以?xún)?nèi)的6例，不同程度降低的24例，說(shuō)明上述方藥有較好的療效。- - 病案舉例：患者王××，女性，33歲，農(nóng)民。因浮腫半月而于1983年10月15日住院治療?；颊?月前全身浮腫，經(jīng)某醫(yī)院診斷為慢性腎炎，用激素、消炎痛等治療，病情緩解。但近半月面部及下肢又浮腫，并出現(xiàn)蛋白尿。頭暈乏力，面色萎黃，舌苔薄黃，舌質(zhì)暗紅，脈弦?guī)?shù)。血壓18.7/12.3kPa，尿蛋白定性+++，24小時(shí)定量7.4g - 血漿總蛋白4.45g 白蛋白2.75g - 球蛋白1.75g - 腎功能尚正常。住院后給予益腎健脾，清化濕熱之劑。服藥1月癥狀明顯好轉(zhuǎn)，尿中蛋白有所減少。繼續(xù)服藥3周，一般情況好，血壓降至16/10.7kPa，血漿總蛋白增至5.05g- 24小時(shí)尿蛋白定量減至3.04g。于1983年12月10日出院，繼續(xù)服原方3月，尿蛋白陰性，又堅(jiān)持服藥1年，尿蛋白一直陰性，一般情況良好。 - - 古人多認(rèn)為尿血系下焦有熱所致，亦有提到腎虛者。急性和慢性腎炎的血尿，根據(jù)臨床觀(guān)察有兩種情況：一是熱蓄腎與膀胱，迫血妄行而尿血。有實(shí)熱與虛熱之分。實(shí)熱證多起病急，由外邪入侵所致，《諸病源候論》云：“風(fēng)邪入于少陰，則尿血?！毖驀?yán)重者，肉眼可見(jiàn)如洗肉水樣或如咖啡樣尿，鏡檢紅細(xì)胞滿(mǎn)視野；虛熱證病程比較長(zhǎng)，浮腫退后尿中紅細(xì)胞反復(fù)增多，由于腎陰不足，濕熱羈留，或虛火妄動(dòng)迫血下行而尿血。小便短赤，鏡檢紅細(xì)胞多。一是由于脾虛不統(tǒng)血，腎虛不固攝而尿血。肉眼觀(guān)小便尚清，但鏡檢有紅細(xì)胞，一般較虛熱病人的尿中紅細(xì)胞較少。治療腎炎血尿?qū)崯嶙C以清熱涼血，小薊飲子加減。葉師對(duì)急性腎炎血尿，重用小薊、白茅根有較好的療效。腎炎有浮腫和血尿，不宜用止?jié)罚湃藢?duì)此早有論述，《景岳全書(shū)》：“蓋水道之血宜利。”《醫(yī)學(xué)心悟》：“凡治尿血不可輕用止?jié)?，恐積瘀于陰莖，痛楚難當(dāng)也?！辈粌H如此，若瘀血阻滯腎臟脈絡(luò)可導(dǎo)致尿閉危癥。浮腫而尿血者，治療時(shí)既要止血又要利水，小薊、白茅根既有清熱涼血止血之功，又有利水之效，故對(duì)急性腎炎浮腫兼血尿者十分適合。虛熱證治以滋陰涼血，知柏八味丸加減。并可用血余炭研末吞服，血余炭能止血化瘀利小便，治血尿虛實(shí)皆宜。脾腎虛者1例，辨證屬于陰虛火旺或濕熱阻滯下焦的有13例，屬于脾腎虛者8例，治療后腎功能正常的10例有效，腎功能不全及尿毒癥的11例無(wú)效。- - 病案舉例：患者王××，男性，5歲，因面部及下肢浮腫而住院?；颊呦轮?jīng)常發(fā)皰疹，于入院前4天起面部及下肢浮腫，小便短赤如咖啡樣，苔薄膩，脈細(xì)。尿檢驗(yàn)：蛋白+，紅細(xì)胞滿(mǎn)視野。給以清利濕熱，涼血止血，用小薊、白茅根、車(chē)前子、苧麻根、蒲黃炭、赤茯苓、豬苓、澤瀉。服藥2帖小便較多，浮腫漸退，尿色仍深。繼續(xù)服藥2帖，腫退，尿色漸清，但鏡檢紅細(xì)胞仍多。原方加茜草炭、黑山梔。連續(xù)服藥6天，小便清，鏡檢紅細(xì)胞少量。減清利之品，加補(bǔ)益脾腎之劑，服藥3天，一般情況好，尿檢驗(yàn)正常而出院。- (三)高血壓- - 治療高血壓，急性腎炎應(yīng)祛邪利水，慢性腎炎應(yīng)扶正平肝化瘀。- - 一般急性腎炎伴高血壓者，除脈弦勁有力外無(wú)其他特殊現(xiàn)象，治以疏解外邪，清利濕熱。少數(shù)病例血壓過(guò)高而有頭痛頭暈、惡心嘔吐者，用平肝降逆和胃之劑，羚羊鉤藤湯、溫膽湯加減。多數(shù)病例隨著腫退，一般情況好轉(zhuǎn)，血壓亦漸下降。觀(guān)察228例急性腎炎高血壓，其中119例不用西藥降壓藥，109例加用利血平，兩組血壓降至正常情況基本相同。- - 病案舉例：患者吳某，女性，14歲，學(xué)生。因發(fā)熱，面部及下肢浮腫5天而住院。患者于入院前12天起咽痛，形寒發(fā)熱，至入院前5天面部及下肢浮腫日漸增劇，小便短少，納呆，大便溏薄，咳嗽，頭痛，體溫37.8℃，血壓22.7/14.7kPa，咽紅，扁桃體較腫大，舌紅苔薄膩，脈弦滑。尿化驗(yàn)蛋白+，紅細(xì)胞+。病由外感風(fēng)熱所致，治以疏風(fēng)清熱，宣肺利水。服藥3天，汗出熱退，小便增多，浮腫漸退，血壓漸下降至18.1/10.7kPa。但后又發(fā)熱，加重清解之銀花、黃芩、山豆根。服藥2帖，熱退，咽痛減，其他癥狀亦好轉(zhuǎn)。繼續(xù)服藥5天，腫退，一般情況好，血壓降于14.7/8kPa。改用健脾益腎之劑調(diào)理2周，尿中蛋白、紅細(xì)胞消失而出院。血壓一直在正常范圍內(nèi)。- - 慢性腎炎高血壓患者，一部分病例無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，一部分病例有頭暈，頭痛，眼花，耳鳴，鼻衄等，辨證多屬肝腎陰虧，肝血不足而肝陽(yáng)上亢。少數(shù)病例有陽(yáng)虛的表現(xiàn)，由于病久陰損及陽(yáng)，而見(jiàn)畏寒肢冷，夜尿多，舌淡胖，脈沉細(xì)弦等。治療主要用滋陰平肝，養(yǎng)血柔肝，如杞菊地黃丸、二至丸，加益母草、丹參等化瘀之品；陽(yáng)虛的用右歸丸。觀(guān)察慢性腎炎高血壓35例，經(jīng)治療后血壓降低的12例，其余病例加用西藥療效亦不好。- - 對(duì)腎炎主要癥狀的治療，需要根據(jù)臨床表現(xiàn)的不同情況，針對(duì)主要癥狀而兼顧其他癥狀。一般病例主要癥狀解除后，其他癥狀亦可隨之好轉(zhuǎn)。如以水腫為主者，經(jīng)治療后水腫消退，高血壓、氮質(zhì)血癥等亦可隨之好轉(zhuǎn)，部分病例尿中蛋白、紅細(xì)胞亦可減少。但部分病例尿中蛋白、紅細(xì)胞不減少，有的反而增多，則治療重點(diǎn)需要改變，處方用藥要針對(duì)蛋白尿、血尿。在臨床上，病變過(guò)程中的矛盾是在不斷轉(zhuǎn)變的，治療時(shí)要抓住病變的主要矛盾和矛盾的主要方面，這樣針對(duì)性就比較強(qiáng)，也較易取得療效。- 二、治療隱匿性腎小球腎炎以本虛為主，兼顧標(biāo)實(shí)- - 隱匿性腎小球腎炎或稱(chēng)無(wú)癥狀性蛋白尿和反復(fù)發(fā)作性血尿，是臨床上常見(jiàn)病。由于臨床上無(wú)特殊癥狀，不少患者往往不及時(shí)診治，以致病變遷延發(fā)展，部分病例發(fā)展至腎功能不全。但這些病例病程多數(shù)比較長(zhǎng)，一部分患者因感受外邪而出現(xiàn)血尿，或由于過(guò)度勞累后感腰酸乏力而檢驗(yàn)小便有蛋白或紅細(xì)胞。本病按中醫(yī)辨證多為本虛標(biāo)實(shí)，少數(shù)病例無(wú)明顯虛證。虛證多表現(xiàn)為脾腎氣虛或腎陰虛，標(biāo)實(shí)主要為濕熱阻滯或感外邪，治療宜標(biāo)本兼顧。但有標(biāo)實(shí)者應(yīng)以祛邪為主，邪退后予以扶正調(diào)理。本病雖然癥狀不明顯，但尿檢驗(yàn)蛋白、紅細(xì)胞時(shí)多時(shí)少，不易于短期內(nèi)消失，往往因勞累后或感受外邪后反復(fù)增多。因此，治療本病平時(shí)須扶正調(diào)理，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，并應(yīng)注意勞逸結(jié)合，避免過(guò)度勞累及感受外邪等，以防病變反復(fù)。- - 本病按中醫(yī)辨證以本虛為主，兼有標(biāo)實(shí)(感受外邪或濕熱阻滯)。本虛有脾腎氣虛和腎陰不足兩大類(lèi)。脾腎氣虛治以補(bǔ)氣健脾益腎。常用方藥：黨參15g - 白術(shù)15g 黃芪15g - 鹿含草30g 金雀根30g - 楮實(shí)子10g 懷牛膝10g - 仙靈脾15g 甘草4g - 仙鶴草30g - 芡實(shí)30g。納呆，舌苔膩者，去參、芪等滋補(bǔ)之品，先以蒼術(shù)、厚樸、枳殼、茯苓、米仁等化濕；口苦，舌苔黃者加黃柏、山梔以清熱；血尿多者加苧麻根、茜草根。腎陰不足者多有虛火內(nèi)炎，治以滋陰清火。常用方藥：知母10g - 黃柏10g - 生地黃15g,丹皮10g,白茅根30g,薺菜花30g,旱蓮草30g - 鹿含草30g 懷牛膝10g - 防己10g 徐長(zhǎng)卿15g - 地骨皮15g。血尿明顯者加小薊30g 血余炭6g - 土大黃30g；口干苦，舌苔黃膩，濕熱蘊(yùn)阻為主者去知母、生地黃，加蒼術(shù)、山梔、茯苓。感受外邪有表證者，先以疏解外邪，待外邪解后再按上述方法治療。- - 本病臨床上無(wú)特殊癥狀，中醫(yī)辨證有時(shí)也較困難，如仔細(xì)診察還是可以分辨出虛實(shí)情況的。本病需要比較長(zhǎng)期治療，有些病人長(zhǎng)期服湯劑不便者，可以丸劑緩圖之。如偏于脾腎氣虛者，可用補(bǔ)中益氣丸合六味地黃丸；偏腎陰虛者，可用知柏八味丸；濕熱阻滯者，可用三妙丸；脾腎氣虛而易感冒者，可長(zhǎng)期服玉屏風(fēng)散。- 三、慢性腎功能衰竭的治療經(jīng)驗(yàn)- - 1.慢性腎衰的臨床表現(xiàn)變化多端、虛實(shí)夾雜、寒熱兼見(jiàn)、表里同病。因此在，辨證治療時(shí)必須抓住急則治標(biāo)、緩則治本的原則。慢性腎衰的標(biāo)本有兩種情況，一種情況是脾腎兩虧，陰陽(yáng)氣血俱虛為本，濕濁邪毒滯留為標(biāo)；一種情況是慢性腎衰為本，新感外邪為標(biāo)。例如；一男性患者，31歲，農(nóng)民，因惡寒發(fā)熱，咳嗽五天而住院治療，住院后化驗(yàn)血象中白血球14800、尿蛋白(+++)、紅細(xì)胞5～6只，按中醫(yī)辨證為外感風(fēng)熱犯肺，治以辛涼疏解宣肺，服藥三天寒熱漸退。但出現(xiàn)泛惡嘔吐，腹脹痛陣發(fā)性增劇、大便不爽、小便短少、一日夜只有350ml，面部稍腫、脈遲56次/分、舌苔薄黃、血壓較入院時(shí)升高，150/90mmHg,化驗(yàn)血肌酐4毫g%、尿素氮67毫g%、眼底檢查血管較擴(kuò)張，黃斑區(qū)下方網(wǎng)膜有少數(shù)滲出，中醫(yī)辨證雖表證漸除，但邪毒濕濁壅滯在里。經(jīng)討論按急則治標(biāo)、緩則圖本的原則，針對(duì)腹脹痛、大便不爽，先用大黃保留灌腸，灌腸后大便三次量多，腹脹痛漸緩解，但小便仍不多、納少泛惡頭痛、脈遲、血中肌酐升至6.5mg%、尿素氮升至82mg%，繼續(xù)保留灌腸，并經(jīng)服通腑降濁、清利濕熱之劑，并靜脈滴注丹參以活血化瘀，同時(shí)給小量生曬參煎湯代飲，經(jīng)治療4天，小便量增多至1000ml以上，大便日三四次腹脹痛消失，繼續(xù)治療3天，一般情況好轉(zhuǎn)，血中肌酐降至4.9mg%，尿素氮降至56毫g%，又治療3天，泛惡除，腹中適、大便通暢、小便每日在2000mg左右，復(fù)查血肌酐2.5mg%，尿素氮37.5mg%，尿蛋白漸減少，緩和增至76次/分，血壓正常。改進(jìn)益腎健脾清利之劑，調(diào)理二周，一般情況好，肌酐降至1.75mg%，尿素氮降至20mg%，尿轉(zhuǎn)陰性而出院。- - 該病例的病程可分兩個(gè)階段，第一階段為感受外邪而出現(xiàn)惡寒發(fā)熱，咳嗽等表證，由于外邪導(dǎo)致腎病發(fā)作，因此，繼而出現(xiàn)泛惡嘔吐腹脹痛、大小便少等里證，這是第二階段。由于邪毒內(nèi)侵，臟腑功能失常，濕濁壅滯，清濁相混，升降失常，以致小便不利，由于邪毒與積滯交阻，胃腸通降失常，氣機(jī)受阻而出現(xiàn)腹脹痛，胃氣上逆而泛惡嘔吐。該病例新感外邪為標(biāo)，腎病為本，這是第一階段，外感表證為主要矛盾，故治療以辛涼疏解宣肺之劑，服藥后表證漸除，而出現(xiàn)邪毒濕濁壅滯在里和脾腎虛的情況，這是第二階段。邪阻是標(biāo)，正虛是本,臨床表現(xiàn)以邪毒濕濁壅滯為主要矛盾，所以治療著重通腑降濁，清利濕熱為主,稍佐扶正之劑,至濁邪壅滯情況明顯減退而改進(jìn)益腎健脾之劑,取得療效。這主要是按照急則治標(biāo)、緩則圖本原則的結(jié)果。- - 2.慢性腎衰治療須虛實(shí)兼顧，慢性腎衰按中醫(yī)辨證皆屬虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)。但是虛實(shí)的程度各有不同，有的以正虛為主，邪實(shí)為次；有的以邪實(shí)為主，正虛為次。在同一個(gè)病例病變過(guò)程中有時(shí)有正虛為主，以邪實(shí)為次，有時(shí)以邪實(shí)為主，正虛為次。一般慢性腎衰病例病情比較穩(wěn)定階段多表現(xiàn)正虛為主；病變?cè)谶M(jìn)展階段往往表現(xiàn)邪實(shí)為主(濁邪壅滯盛或感受外邪)治療時(shí)須虛實(shí)兼顧。但應(yīng)根據(jù)正虛和邪實(shí)的不同情況，補(bǔ)虛和攻邪的側(cè)重點(diǎn)有不同。在病情穩(wěn)定時(shí)以補(bǔ)虛為主，佐以祛邪；在病變進(jìn)展時(shí)，一般攻邪為主，佐以補(bǔ)虛。例如一女性患者、農(nóng)民，患腎炎已五年。于入院前3周起惡寒發(fā)熱咽痛，熱退后小便如洗肉水樣、胸悶、納呆、泛惡、小便較少、面色萎黃、頭暈耳鳴、神疲、腰酸、舌淡紅、苔薄、脈細(xì)弦、血壓在150/90毫米汞柱，化驗(yàn)?zāi)虻鞍?+++)、紅細(xì)胞100只以上/高倍鏡視野、血中尿素氮55mg%、肌酐6.9mg%、酚紅排泄試驗(yàn)二小時(shí)20%，按中醫(yī)辨證為虛實(shí)夾雜以濁邪壅滯為主，治以化濁解毒、和胃降逆為主，佐以扶正，用黃連溫膽湯加生大黃、紫蘇，再以生大黃保留灌腸、丹參靜脈滴注，用生曬參煎湯代飲，經(jīng)治療二月，一般情況好轉(zhuǎn)，癥狀基本消除，但感頭暈、乏力、腰酸，復(fù)查血尿氮降至28毫g%，肌酐降至2.4mg%、酚紅排泄率增至77%、小便亦好轉(zhuǎn)，尿蛋白、紅血球明顯減少，改進(jìn)益腎健脾，補(bǔ)氣養(yǎng)血為主，佐以清利化瘀祛風(fēng)之劑，長(zhǎng)期服藥調(diào)理。隨訪(fǎng)至今已七年余，情況良好，血尿素氮，肌酐正常。- - 3.慢性腎衰的治療須采取內(nèi)治與外治相結(jié)合的綜合措施。慢性腎衰是重癥，一般僅以?xún)?nèi)服藥治療往往藥力不夠，且慢性腎衰病人多有泛惡嘔吐，不少病例因嘔吐而停服中藥。因此，必須結(jié)合外治法的綜合措施。除口服外，并給予中藥保留灌腸，丹參靜脈滴注，外治法常用二黃膏(大黃、黃梔子、大蒜)敷兩側(cè)腎區(qū)，對(duì)尿少病人有一定的利尿作用。亦可用風(fēng)寒砂敷兩腎區(qū)和兩側(cè)腰部拔火罐，對(duì)改善腰部酸痛有一定效用。另外一種方法是臍療，用甘遂，丁桂散敷臍有利小便作用?？傊瑢?duì)慢性腎衰的治療特別是病變進(jìn)展時(shí)，僅以中藥口服是不夠的，必須采取綜合措施以提高療效。- - 慢性腎衰病程長(zhǎng)，治療不易速效，必須堅(jiān)持長(zhǎng)期系統(tǒng)治療，這是取得療效的一個(gè)重要問(wèn)題，若急于求效而雜藥亂投，或缺乏長(zhǎng)期治療的耐心，不堅(jiān)持遵照醫(yī)囑用藥，則不易取得療效，有的因雜藥亂投而導(dǎo)致病情迅速惡化。此外，飲食問(wèn)題亦不可忽視。- 四、治療外感高熱主要用汗、清、下、和四法- - 高熱是外感疾病的一個(gè)主要癥狀，它可以見(jiàn)于各種疾病，在臨床上辨證時(shí)，如何在各種復(fù)雜的疾病中抓住重點(diǎn)，這對(duì)及時(shí)提出正確的治療方法是十分重要的。多年來(lái)臨床體會(huì)，首先應(yīng)八綱辨證，然后結(jié)合衛(wèi)氣營(yíng)血辨證和六經(jīng)辨證。程鐘齡謂：“病有總要，寒熱、虛實(shí)、表里、陰陽(yáng)八字而已，病情既不外此，則辨證之法- |
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