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郝某，女，53歲 初診日期：2010.4.13 主訴：頸痛10余天。 刻診：頸項(xiàng)僵痛，難以回顧，惡寒無汗，腰痛乏力，四肢逆冷。伴口苦，胸悶，氣短，胃痛泛酸，便溏，尿黃。舌質(zhì)紅，邊緣齒痕，苔薄膩微黃。左脈寸尺沉弱，關(guān)弦緊。右脈細(xì)弱。 這個(gè)病人來診時(shí)，脖子疼的很厲害，左右不敢回頭，表情十分痛苦。問了一下，說是近來記憶力急劇減退，沒有出現(xiàn)明顯頭暈，手臂也不麻不疼。從癥狀上看，兩手的脈象強(qiáng)弱不等，該是屬于西醫(yī)的頸椎病，在我們中醫(yī)講，是屬于虛寒水飲問題。再看她的癥候歸納，“頸項(xiàng)僵痛，難以回顧，惡寒無汗，腰痛乏力，四肢逆冷”，這是一些列的表證，考慮是少陰傷寒。兩手脈沉弱，符合少陰太陰虛寒水飲，舌邊有齒痕，也是水飲不化的表現(xiàn)。我們?cè)倏纯词欠裼刑幩嫲Y狀。胸悶氣短，便溏，從這兩個(gè)癥狀，可以證明，存在太陰的問題。 便溏，首先考慮是太陰問題，便秘，則要考慮是陽(yáng)明里實(shí)問題。這是一般的初步辨證。然后，還要繼續(xù)深入辨證，證實(shí)其是否辨證準(zhǔn)確。比如便溏，第一印象是太陰病，然后要細(xì)看其它伴隨癥狀，如果是一派熱像，沒有寒象，就要定性為陽(yáng)明里熱的濕熱下利。便秘也是，伴隨的癥狀都是一派虛寒逆冷，就是太陰虛寒過盛而寒積下焦，該是太陰病，“系在陽(yáng)明”。 這是在大便性質(zhì)上的辨證方法。今天，借這個(gè)病例，把這個(gè)問題給大家講清，不然，還會(huì)有不少人對(duì)這個(gè)迷惑不解。它陽(yáng)明病，允許有濕熱下利，就不許太陰病有寒積便秘？無有是處。嚴(yán)格講，虛寒便秘，如果無所苦，就不用攻下，干姜、附子等，都可以把它溫化開。如果便秘的很嚴(yán)重，造成了痛苦，就要按照“系陽(yáng)明”的辦法，用溫脾湯類溫下。 治腹痛，臍下絞結(jié)，繞臍不止，溫脾湯方。（千金） 甘草 附子 人參 芒硝（各一兩） 當(dāng)歸 干姜（各三兩） 大黃（五兩） 上七味 咀，以水七升煮取三升，分服，日三。 這是寒溫并用法。大便通下之后，就會(huì)出現(xiàn)典型的虛寒癥狀，就要去掉寒涼攻下藥，用溫藥去解決根本的虛寒問題。 我們回頭再看看這個(gè)病人，除了少陰和太陰證候外，她還有個(gè)陽(yáng)明的問題?！翱诳啵核?，尿黃，舌質(zhì)紅，苔薄膩微黃”。這是有陽(yáng)明里熱的表現(xiàn)。那么，太陰水飲，陽(yáng)明里熱，兩者夾雜，就會(huì)水熱互結(jié)，出現(xiàn)痞證的“胃痛”。她的便溏，也就好理解了，痞證里，多協(xié)熱利。我們確定了，她首先有個(gè)半夏瀉心湯證。半夏瀉心湯，《傷寒》條文講的很簡(jiǎn)單，說是“但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！逼鋵?shí)，半夏瀉心湯，是瀉心湯類方的祖方。一切瀉心類方，基本都是圍繞著它的方義在變化。它可以治痞，可以止嘔，可以止協(xié)熱利。 學(xué)生：師父半夏瀉心湯證必須有下利嗎? 不一定。嘔噦的厲害，加大生姜的藥量，如生姜瀉心湯。下利的厲害，加大炙甘草的力量。這是三個(gè)瀉心湯的不同之處。甘草瀉心湯，林億說的也有道理，要有人參才合理。她這個(gè)病人，就是普通痞證而已，因此我們選用了半夏瀉心湯。除了這個(gè)方證外，還有什么方證呢？我們分析一下。 “頸項(xiàng)僵痛，難以回顧，惡寒無汗，腰痛乏力，四肢逆冷”，前面說過，我們定性為少陰傷寒，那么，虛寒病，必有寒飲參與，這就符合了風(fēng)寒濕雜至的痹癥了，也就是《金匱》說的風(fēng)濕問題。我們看這個(gè)方證條文： “傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔、不渴、脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之?！?br>病機(jī)符合，癥狀符合大半。關(guān)鍵點(diǎn)在于符合病機(jī)上。按照南北朝時(shí)期和唐代時(shí)期的醫(yī)家理念，是有一半癥狀符合某個(gè)方證，就可以用某方。這種方證理念，很粗陋，不嚴(yán)謹(jǐn)。因?yàn)榘?，那個(gè)時(shí)候，中醫(yī)的辨證法，就已經(jīng)處于失傳狀態(tài)。即使這樣的機(jī)械辨證，療效也是不錯(cuò)的。近代日本的漢方派就是代表，人家的療效，就已經(jīng)很驚人。也就是說，你的辨證對(duì)了一半，就會(huì)有好的療效。這也是時(shí)方派用經(jīng)方，時(shí)常有效的根源所在。說白了，你不懂辨證，只要按癥狀查方，都會(huì)有效。結(jié)果，這類人就儼然成了“經(jīng)方家”。真正嚴(yán)謹(jǐn)?shù)谋孀C，是辨病機(jī)相應(yīng)。病機(jī)相應(yīng)，才是真正的方證對(duì)應(yīng)。 這個(gè)病，我們辨為：少陰太陰陽(yáng)明合病，屬厥陰。在半夏瀉心湯和桂枝附子湯的基礎(chǔ)上，我們加了個(gè)羌活。 羌活，辛苦微溫。主治風(fēng)寒所擊，金創(chuàng)，止痛，賁豚癇痙，女子疝瘕。-----去風(fēng)寒疼痛，止痙攣。專門對(duì)治她那個(gè)脖子僵痛。 學(xué)生：師父 怎么不用葛根？ 她是寒癥的頸項(xiàng)僵硬疼痛，是風(fēng)濕痹癥，用葛根，去增津液，清熱去？不懂，課后去看葛根湯的講解去。 處方如下： 半夏40 黃芩30 干姜30 人參30 炙甘草30 黃連10 大棗12個(gè) 桂枝40 附子10 羌活15 四付水煎服。 桂枝加附子湯、芍藥附子甘草湯，桂枝附子湯，這三個(gè)方子，都是桂枝湯變方。都有少陰虛寒參與。還有桂枝去芍藥加附子湯。附子這個(gè)藥，溫表里，能發(fā)汗的。少陰的中風(fēng)和傷寒，它都能解決。單純的少陰傷寒，你用桂枝附子湯或者桂枝去芍藥加附子湯，也可以解決。少陰的中風(fēng)，也可以解決。少陰的中風(fēng)，芍藥附子甘草湯可以用，桂枝加附子湯，更是對(duì)證。這個(gè)病人，吃了四付藥，她妹妹到診所來診時(shí)告知，已經(jīng)痊 |
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