中西醫(yī)結(jié)合治療過敏性紫癜性腎炎32例

過敏性紫癜性腎炎是一組以變態(tài)反應(yīng)所致的廣泛性毛細(xì)血管炎為主要病理基礎(chǔ)的臨床綜合征，是常見的繼發(fā)性腎炎。臨床表現(xiàn)除皮膚紫癜、關(guān).節(jié)腫痛、腹痛、便血外，還常見血尿、蛋白尿，一般預(yù)后良好。但為數(shù)不少的病例常反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，最終發(fā)展為腎衰竭。我們在臨床上用中西醫(yī)結(jié)合治療收到一定效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

一般資料

52例中，男24例，女28例；年齡6～41歲，平均19歲；病程1～36個(gè)月，平均6個(gè)月；腎外表現(xiàn)皮膚紫癜46例，關(guān)節(jié)痛20例，腹痛23例；腎外癥狀消退后僅有血尿、蛋白尿者25例；腎損害表現(xiàn)為紅細(xì)胞尿和蛋白尿34例；單純紅細(xì)胞尿10例，單純蛋白尿8例。隨機(jī)分為兩組，其中治療組32例，對照組20例。兩組在年齡、性別、病程、臨床表現(xiàn)等方面無明顯差別。

入選標(biāo)準(zhǔn)：入選病例均符合2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)腎臟病學(xué)組統(tǒng)計(jì)修訂的紫癜性腎炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：①在過敏性紫癜病程中出現(xiàn)肉眼血尿或鏡下血尿和(或)蛋白尿或管型尿；②或伴有腹痛、關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍腫脹、疼痛及觸痛等腎外表現(xiàn)；③血小板計(jì)數(shù)、出血和凝血時(shí)間、凝血因子檢查正常，白細(xì)胞正?；蜉p度增高，或有嗜酸性粒細(xì)胞增高。

治療方法

治療組中西醫(yī)聯(lián)合治療，對照組只用西醫(yī)治療。觀察時(shí)間為6個(gè)月。

1.一般治療：急性期臥床休息，預(yù)防感冒。忌食辛燥之品、蝦蟹乳等食物異性蛋白及致敏性藥物等。注意營養(yǎng)，保持水電解質(zhì)平衡。消化道出血者可暫禁食，或進(jìn)半流食。

2.西醫(yī)治療：①有明確感染和存在感染灶時(shí)應(yīng)予以抗生素治療；②抗過敏治療：抗組織胺藥、維生素C、西咪替?。虎劭鼓弘p嘧達(dá)莫、丹參；④ACEI藥物(如貝那普利)；⑤根據(jù)病情、病程分輕度、中度、重度。輕度：紫癜、鏡下血尿、少量蛋白尿。口服強(qiáng)的松O.5～1.0mg/d，服4～8周后遞減至10mg/(kg·d)維持。同時(shí)可服用雷公藤多甙片；中度：紫癜嚴(yán)重，大量血尿、蛋白尿，或有高血壓病，甲基強(qiáng)的松龍O.5g靜脈滴注，每日1次，連用3天，隨后口服強(qiáng)的松O.5～1.0mg/(kg·d)，服 4～8周后逐漸減量至10mg/d維持。同時(shí)可服用雷公藤。重度：肉眼血尿、大量蛋白尿、高血壓、腎功能損害，在中度治療的基礎(chǔ)上加環(huán)磷酰胺O.4g/次，靜滴，每月2次，連用3個(gè)月后改為每月1次，總量小于8g。

3.中醫(yī)治療：分三期五型。早期：①風(fēng)熱犯肺，絡(luò)脈受損：初起有外感征象，紫癜、尿血。治宜祛風(fēng)清熱、涼血散瘀。銀翹散加減：金銀花15g，連翹15g，淡竹葉9g，荊芥9g，生地15g，牡丹皮9g，白茅根25g，蟬蛻6g，赤芍9g，紫草9g。中期：②熱毒熾盛，迫血妄行：病情較重，紫癜嚴(yán)重，出血傾向明顯。治應(yīng)清熱解毒、涼血消瘀。犀角地黃湯合小薊飲子加減：水牛角30g，生地20g，赤芍10g，牡丹皮9g，小薊20g，山梔子9g，淡竹葉9g，當(dāng)歸9g，炒蒲黃9g，藕節(jié)9g，滑石15g。③濕熱內(nèi)蘊(yùn)，脈絡(luò)瘀阻：紫癜、有出血傾向，納呆，舌紅苔厚。治宜清熱利濕、活血化瘀。三仁湯加減：杏仁9g，白蔻仁6g(后下)，薏苡仁20g，厚樸10g，半夏10g，淡竹葉9g，黃柏9g，蒼術(shù)9g，川牛膝9g，知母9g，赤芍10g，側(cè)柏葉15g。后期：④肝腎陰虛，虛火上炎：紫癜減退，口干咽燥，鏡下血尿，舌紅少苔。治宜滋養(yǎng)肝腎、涼血散瘀。知柏地黃丸加減：熟地15g，山藥15g，山茱萸12g，牡丹皮9g，澤瀉9g，茯苓9g，知母12g，黃柏9g，旱蓮草15g，白茅根15g，當(dāng)歸10g。⑤脾腎兩虛，水濕內(nèi)停：紫癜消退，乏力，浮腫，大量蛋白尿。治宜健脾益腎、化氣行水。真武湯合補(bǔ)中益氣湯加減：茯苓20g，白術(shù)15g，白芍10g，制附子6g，黃芪20g，黨參20g，當(dāng)歸10g，陳皮9g，車前子30g，生姜9g，炙甘草6g。以上中藥每日1劑，水煎服，早晚各1次。小兒用藥均減量。

觀察指標(biāo)：①臨床癥狀及體征：觀察治療前后癥狀體征，皮膚紫癜、關(guān)節(jié)疼痛、腹痛、血壓、水腫情況變化；②實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：治療前后查血、尿常規(guī)，24h尿蛋白定量，尿紅細(xì)胞定量，血肌酐，凝血酶原時(shí)間，血纖維蛋白原等指標(biāo)。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)以(x(-)±s)表示，組間對照比較用t檢驗(yàn)，P<O.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

治療結(jié)果

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：完全緩解：水腫、腎實(shí)質(zhì)性高血壓等癥狀與體征完全消失，蛋白尿持續(xù)陰性，尿紅B細(xì)胞持續(xù)陰性，尿蛋白定量<O.2g/24h，血肌酐正常；基本緩解：癥狀與體征基本消失，蛋白尿持續(xù)減少>50％，尿紅細(xì)胞正常，血肌酐正?；蚱?；無緩解：臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查均無改善。

臨床療效比較見表1。

表1兩組臨床療效比較  (例)

組別   例數(shù)   完全緩解   基本緩解  無緩解  總有效率(％)

對照組  20 6   7   765.0％

治療組  32 13  16  390.6％

治療組療效高于對照組，其總有效率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

討論

過敏性紫癜性腎炎屬繼發(fā)性腎小球疾病，在臨床上較為常見。其發(fā)病機(jī)制主要為過敏原(如食物、藥物、細(xì)菌、毒素等)引起免疫復(fù)合物的形成，誘發(fā)免疫性損傷及血管系統(tǒng)性小血管炎，血管壁損傷，通透性增加，血液淋巴滲出，引起皮膚黏膜、內(nèi)臟器官等部位產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)。資料研究表明，過敏性紫癜性腎炎是一種免疫復(fù)合物疾病，患者血清中可檢測出循環(huán)免疫復(fù)合物，皮膚小血管及腎小球、腸系膜血管呈過敏性血管炎病變；病變血管及腎小球可檢出IgA、C3顆粒狀沉著，免疫復(fù)合物沉積于毛細(xì)血管壁造成腎小球內(nèi)的毛細(xì)血管炎癥和血栓形成，產(chǎn)生腎臟病變。

根據(jù)過敏性紫癜性腎炎的臨床表現(xiàn)，當(dāng)屬中醫(yī)“斑疹”、“尿血”、“尿濁”等范疇。本病的形成，多由于氣陰虧損，正不勝邪，六淫之邪(主要為風(fēng)熱之邪)入侵。邪熱入血，擾動(dòng)血絡(luò)，迫血妄行，外溢肌膚而見紫癜，內(nèi)滲腎臟而見尿血，傷及腸絡(luò)而便血。根據(jù)病程的變化，本病分為三期五型。三期：早期、中期、后期。五型：風(fēng)熱犯肺、熱毒熾盛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、肝腎陰虛、脾腎兩虛。早期：風(fēng)熱犯肺：風(fēng)熱之邪內(nèi)侵傷及血絡(luò)而發(fā)斑，下及于腎而尿血。中期：熱毒熾盛：素有熱毒內(nèi)伏，風(fēng)熱相搏，人營動(dòng)血，迫血妄行，溢于肌表，皮膚紫癜嚴(yán)重，灼傷腎絡(luò)及膀胱血絡(luò)而尿血明顯；濕熱內(nèi)蘊(yùn)：內(nèi)蘊(yùn)之濕熱與風(fēng)熱之邪相合，下移腎與膀胱而尿血。后期：肝腎陰虛：病邪日久傷及肝腎之陰，病情由實(shí)轉(zhuǎn)虛，陰虛火旺，虛火灼傷腎絡(luò)出現(xiàn)尿血；脾腎兩虛：病久陰損及陽，脾腎陽虛不能化氣行水，水濕內(nèi)停，水腫加重，固攝無權(quán)，精微外漏，出現(xiàn)大量蛋白尿。過敏性紫癜性腎炎主要與肺、脾、腎三臟功能失常有關(guān)，“其標(biāo)在肺，其本在腎，其制在脾”，熱、濕、毒、瘀、虛是主要病因病機(jī)，瘀血往往貫穿病程的始終。

近年來認(rèn)識到腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)參與紫癜性腎炎的進(jìn)展，ACE基因多態(tài)性的研究也受到重視。目前ACEI(血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑)和ARB(血管緊縮素受體阻滯劑)已廣泛用于臨床，在減輕尿蛋白、控制血壓、保護(hù)腎功能、延緩慢性進(jìn)展過程等方面有積極作用。另有研究表明，腎小球毛細(xì)血管內(nèi)凝血障礙和纖溶障礙是形成腎小球腎炎不可逆病變的決定性因素之一，可導(dǎo)致腎臟組織損傷和腎功能減退，而抗凝治療有助于改善腎臟的病理損害，阻斷其向慢性化發(fā)展，促進(jìn)腎小球損傷修復(fù)。中藥活血化瘀藥有助于改善腎臟的血液循環(huán)，中醫(yī)在辨證論治的基礎(chǔ)上加活血化瘀藥有明顯療效。