中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病腎病30例臨床觀察

糖尿病腎病(diabefic nephropathy，DN)是一種不斷進(jìn)展的繼發(fā)性腎小球疾病，是發(fā)生于糖尿病患者全身代謝異?；A(chǔ)上的腎臟損傷，近幾年，DN已成為導(dǎo)致終未腎病的最主要原因。其在糖尿病患者中的發(fā)生率為20％～40％。近年來，我們?cè)诔Ｒ?guī)治療基礎(chǔ)上，采用健脾補(bǔ)腎活血方藥治療DN，取得了較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料

本組60例臨床糖尿病腎病期(IV期)患者為2003年12月一2006年12月本院門診和住院患者，年齡50一75歲，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組30例，男18例，女12例；年齡50—70歲，平均54歲；糖尿病病程10～20年，平均13.4年；臨床DN病程4個(gè)月一8年，平均2.5年；合并視網(wǎng)膜病變25例，合并高血壓15例，合并周圍神經(jīng)病變15例。對(duì)照組30例，男20例，女10例；年齡53—75歲，平均55歲；糖尿病病程1l～22年，平均13.5年；臨床DN病程3個(gè)月一9年，平均2.4年；合并視網(wǎng)膜病變27例。合并高血壓13例，合并周圍神經(jīng)病變18例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷與辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照世界衛(wèi)生組織糖尿病專家委員會(huì)1999年美國會(huì)議確定的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并符合Mogensen糖尿病診斷分期標(biāo)準(zhǔn)，屬臨床糖尿病腎病期(Ⅳ期)。采用中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)(1997年)，明確中醫(yī)證候分型為脾腎虧虛，瘀血阻絡(luò)者，主要表現(xiàn)為頭暈?zāi)垦?，神倦乏力，腰膝酸軟，口苦咽干，喜飲但飲水不多，舌質(zhì)暗或有瘀斑，大便干結(jié)，脈沉細(xì)數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

有2型糖尿病史，尿蛋白排泄率(UAER)>200μg/min；尿蛋白>0.5g/24h；患者處于腎功能正常期或腎功能不全代償期。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

排除原發(fā)性高血壓病，低蛋白血癥，心力衰竭，嚴(yán)重感染，血清轉(zhuǎn)氨酶升高或其他腎臟疾病引起的腎功能改變及近1月內(nèi)有泌尿系感染者。

2.治療方法

2.1  對(duì)照組

給予糖尿病健康教育及優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食(0.8g·kg-1·d-1)，同時(shí)給予糖適平(格列喹酮)每日90—180mg，分3次口服，或諾和靈30 R胰島素注射液分2次皮下注射。合并高血壓者予馬來酸依耶普利，每日5—10mg，分l-2次服。

2.2  治療組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上給自擬健脾補(bǔ)腎活血方藥(黃芪25g山茱萸懷山各15g枸杞水蛭各10g當(dāng)歸赤芍各20g麥冬15g丹參30g五味子15g大黃6g(后下)，水煎服，每日l劑，分2次口服。

兩組均以3個(gè)月為療程。治療1療程后統(tǒng)計(jì)療效。

2.3  觀察指標(biāo)與方法

實(shí)驗(yàn)室檢查由本院生化實(shí)驗(yàn)室完成。血肌酐(SC：)，尿素氮(BUN)，總膽固醇(TC)，甘油三酯(LDL—c)檢測，空腹血糖(FBG)，餐后2h血糖(2hBG)用全身動(dòng)生化分析儀測定。尿微量白蛋白(Ualb)檢測用免疫比濁法。

2.4  統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

來用SPSSIO.O統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用(x(-)±s)表示，組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.療效觀察

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》和《糖尿病及其并發(fā)癥中西醫(yī)診治學(xué)》中療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)制定。(1)顯效：癥狀、體征基本消失， Ualb下降2/3以上；24h尿蛋白定量<O.5g或下降2/3以上，SCR下降1/4以上，FBG<7.2 mmol/L，或下降1/2者；(2)有效：癥狀、體征減輕，Ualb下降1/3以上；24h尿蛋白定量下降1/3以上，腎功能改善但未達(dá)顯效標(biāo)準(zhǔn)者或穩(wěn)定。(3)無效：癥狀、體征無好轉(zhuǎn)，各項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)有效標(biāo)準(zhǔn)者。

3.2  兩組總體療效比較兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<O.05)，治療組優(yōu)于對(duì)照組。(見表1)

表1兩組總體療效比較[例（％)]

組別 n  顯效  有效  無效  總有效率

治療組   309(30.0)   16(46.7)5(23.3) 83.3a

對(duì)照組   30 6(20.O)   9(30.O)15(50.0)50.0

注：與對(duì)照組比較.aP<O.05

3.3  兩組患者治療前后腎功能測定結(jié)果比較治療組治療后12h UAER，24h尿蛋白定量明顯減少(P<0.01或P<O.05)；對(duì)照治療后UAER明顯下降(P<0.01)，24h尿蛋白定量，SCR、BUN也有改善，但與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>O.05)。(見表2)

表2   兩組患者治療前后腎功能測定結(jié)果比較  (x(-)±s)

組別  n 

時(shí)間  尿蛋白   Uaer BUNSer

  (g/24h)   (μg/min)   (mmol/l)  (mmol/l)

治療組 30

治療前1.3±O.5   351.7±141.78.3±2.6123.6±33.1

治療后1.0±0.5a  203.1士95.6b   7.9±2.0111.8±79.6

對(duì)照組 30

治療前1.3±O.5   351.8±107.67.9±2.8120.1±38.1

治療后1.2±0.5   305.8±154.0b   8.3±3.8123.3±40.2

注：組內(nèi)治療前后比較，aP<O.05。abP<O.01

3.4兩組患者治療前后BFG、血脂測定結(jié)果比較治療組治療后LDL—C亦明顯降低(P<O.05)，但治療組下降尤為明顯(P<0.05)。(見表3)

表3兩組患者治療前后FBG、血脂測定結(jié)果比較(x(-)±s)

組別 n 

時(shí)間FBG 2hBG   TC TG LDL—L

  (mmol/l)  (mmol/1)  ( mmol/l)  (mmol/l)

治療組 30

治療前 8.2±1.8  14.6±4.5  5.5±0.8  1.9±0.9  4.7±1.2

治療后 7.6±1.4  11.8±4.3  5.3±0.8  1.7±0.6  2.8±1.4bc

對(duì)照組 30

治療前 8.4±2.3  14.2±3.8  5.2±0.9  1.8±0.9  4.6±1.5

治療后 7.5±1.5  12.0±4.0  5.2±0.8  1.8±0.9  3.7±1.6a

注：組內(nèi)治療前后比較，aP<0.05，bP<O.01；與對(duì)照組治療后比較，cP<0.05

4.討  論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，DN的病理改變有：(1)腎臟肥大；(2)糖尿病性腎小球硬化；(3)腎小管一間質(zhì)損害；(4)血管損害；基本病變?yōu)槟I小球基底膜增厚和基質(zhì)的增生，臨床表現(xiàn)為蛋白尿、高血壓、視網(wǎng)膜病變，一旦出現(xiàn)臨床蛋白尿，DN將進(jìn)一步發(fā)展致氮質(zhì)血癥，尿毒癥期，是DN至至死亡的重要原因之一。對(duì)DN的治療，主要是通過飲食管理，控制血糖， ACEI制劑的應(yīng)用，抗高血壓等治療以減輕腎小球的高濾過、高灌注，避免腎臟的進(jìn)一步損害。

祖國醫(yī)學(xué)對(duì)DN早有認(rèn)識(shí)，屬于中醫(yī)“腎消”、“下消”范疇?！峨s病源流犀濁》即有“有消溫后身腫者，有消面目膝腫小便少者”的描述。筆者認(rèn)為DN是在糖尿病陰虛燥熱、氣陰兩虛脾腎的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，由于腎精虧乏，病延日久，不僅陰傷氣亦暗耗，以至氣陰兩虛脾腎俱損，脾失清輸，腎失開闔，津液不歸正化，由變生水濁，濕濁等病理產(chǎn)物。氣虛運(yùn)化無力，陰虛血行艱澀，血瘀互結(jié)，久病人絡(luò)，在腎絡(luò)形式“微型瘢瘕”終成虛實(shí)相兼本虛標(biāo)實(shí)之候。脾腎氣陰兩虛為本，水濕、濕濁、瘀血為標(biāo)，濕與瘀既是病理產(chǎn)物更是DN病變進(jìn)展的根源。因此，我們采用健脾補(bǔ)腎活血方藥治療DN取得較好的療效，臨床總有效率達(dá)83.3％。方中重用熟地黃、黃芪健脾益氣、補(bǔ)腎滋陰，使氣旺以血行，陰足促血運(yùn)，祛瘀而不傷正，脾運(yùn)則水濕自去并助諸藥之力；配以當(dāng)歸、赤芍、水蛭、丹參活血祛瘀，麥冬甘寒養(yǎng)陰生津、清虛熱除煩；懷山藥助健脾益氣；山茱萸、枸杞補(bǔ)腎滋陰；五味子斂氣、大黃攻逐濕濁兼活血化瘀通絡(luò)，諸藥合用共奏健脾益氣、補(bǔ)腎滋陰，活血化瘀通絡(luò)之功，全方針對(duì)患者夾雜瘀血、水濕之證，標(biāo)本兼顧?，F(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)表明：當(dāng)歸、丹參、赤芍等能擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)，對(duì)血管內(nèi)皮起到直接保護(hù)作用；黃芪有利尿消腫，改善蛋白質(zhì)脂肪及糖代謝，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，改善血液流變學(xué)異常變化，減輕氧自由基損傷，抑制炎癥因子，減少纖維生成作用，因面能延緩慢性腎衰的發(fā)展進(jìn)程。黃芪與當(dāng)歸配伍則具有良好的協(xié)同作用。

本組資料顯示，中西醫(yī)結(jié)合療法較單用西藥療效顯著，可以明顯地降低腎臟微量白蛋白尿排泄，使早期微量白蛋白尿以逆轉(zhuǎn)，同時(shí)還可以改善脂肪質(zhì)代謝，降低血黏度和穩(wěn)中有降脂，改善血液的高凝狀態(tài)，延緩腎功能減退進(jìn)程，改善臨床癥狀，因此對(duì)早期患者，這應(yīng)該是一種較為理想的治療方法。