畢朝忠主任中醫(yī)師應(yīng)用止痛如神湯治療乳蛾經(jīng)驗(yàn)

畢朝忠主任中醫(yī)師為重慶市名中醫(yī)，全國(guó)第5批各老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。畢師從醫(yī)40載，孜孜求索，勤求古訓(xùn)，博采眾方，以中醫(yī)內(nèi)科、兒科、皮膚科見長(zhǎng)，在治療肺系疾病、腎臟疾病、脾胃疾病、心腦疾病、皮膚疾病等方面頗有建樹。乳蛾西醫(yī)稱扁桃體炎，以咽喉兩側(cè)紅腫疼痛、吞咽不利為特征.發(fā)病較急，常見的局部并發(fā)癥有扁桃體周圍膿腫，急性中耳炎、咽旁膿腫、急性淋巴結(jié)炎等，還可引起全身各系統(tǒng)疾病。畢師認(rèn)為乳蛾病因病變機(jī)理多與邪毒、濕濁相關(guān)，故臨床運(yùn)用止痛如神湯為主辨治療效頗佳，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

l.病因病機(jī)

多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為，本病為風(fēng)熱侵襲，客于喉間，風(fēng)熱毒氣不能宣通而致。其發(fā)病急，為實(shí)熱證。畢師在40余年的臨床總結(jié)中發(fā)現(xiàn)，乳蛾在治療的過(guò)程中，無(wú)論風(fēng)熱證還是里熱證，單用疏風(fēng)清熱或清熱解毒之法，其效皆不滿意。畢師認(rèn)為因重慶地區(qū)濕氣較重，需重視濕氣之邪。咽喉作為人之門戶，在體外氣候聚變，起居不慎，冷熱失調(diào)，肺衛(wèi)不固之時(shí)，外感邪毒，自口鼻直犯咽喉致病。濁邪指濕濁邪氣，濁邪與邪毒相結(jié)合，蘊(yùn)熱化火.濕熱蘊(yùn)積而上蒸，使輕清的陽(yáng)氣被阻遏，以致孔竅壅塞.熏灼咽喉而致病。臨床中，畢師采用祛風(fēng)利濕之劑止痛如神湯治療急乳蛾，祛風(fēng)行濕清熱、活血祛瘀、升清降濁.療效頗佳。

2.臨床治療

2.1治療原則

(1)升清降濁貫穿治療始終：畢師認(rèn)為乳蛾病機(jī)重點(diǎn)在于邪毒與濕邪合病，濁陰困體，阻遏中焦脾胃，故而遷延不愈。在治療上認(rèn)為“舉其陽(yáng)則濁陰自降”，治療關(guān)鍵在于升舉清陽(yáng)。所以畢師在臨證治療中往往重視風(fēng)藥的使用，在臨證處方中，必用防風(fēng)一味，并隨證酌加羌活、獨(dú)活、葛根等諸多風(fēng)藥。其用意有三：一為“升陽(yáng)以散火”，乳蛾往往伴有發(fā)熱，大量風(fēng)藥使用，可助脾升舉陽(yáng)氣，截?cái)唷瓣幓稹碑a(chǎn)生的途徑，且具“火郁發(fā)之”之意。二為“升陽(yáng)以除濕”，以防風(fēng)之升藥升下陷之陽(yáng)，除滯下之濕，佐以澤瀉滲濕于下。三為引藥上行，風(fēng)藥味之薄者，為“陰中之陽(yáng)”，“味薄則通”，風(fēng)藥氣溫，其性上行，有如春氣上升，有利于生長(zhǎng)發(fā)育，使用風(fēng)藥有利于引藥上行。(2)重視效不更方：乳蛾其遷延不愈者稱之為“慢乳蛾”，畢師認(rèn)為其發(fā)病往往為濕邪雍滯，阻滯氣血，氣滯血瘀。其治療應(yīng)重視祛風(fēng)行濕清熱、活血祛瘀，所謂祛濕如抽絲。其治療往往需要較長(zhǎng)時(shí)間，短則數(shù)十日、數(shù)月，長(zhǎng)則逾年數(shù)載，宜守方耐心待效，不應(yīng)動(dòng)輒變法更方。臨床應(yīng)遵循以下原則守方：其一，臨床癥狀或?qū)嶒?yàn)室檢驗(yàn)改善或明顯好轉(zhuǎn)：其二.臨床癥狀或?qū)嶒?yàn)室檢驗(yàn)有或增或減的變化，而病因病機(jī)如故。

2.2方藥組成

止痛如神湯源于明代醫(yī)家申斗垣之《外科啟玄》，由當(dāng)歸、黃柏、桃仁、檳榔、皂角子、蒼術(shù)、秦艽、澤瀉、防風(fēng)、熟大黃等組成。有清熱利濕、活血化瘀、祛風(fēng)消腫之效。乳蛾的主要臨床表現(xiàn)是咽部的疼痛，而止痛如神湯之止痛機(jī)理，在于清熱以涼血.祛風(fēng)以利濕，化瘀以生新，“通則不痛”，運(yùn)用于咽喉腫痛，相得益彰，恰到好處。  

臨床治療中，畢師常用止痛如神湯化裁，組方為：蒼術(shù)15g，黃柏15g，秦艽15g，防風(fēng)15g，當(dāng)歸尾15g，桃仁15g，澤瀉15g，檳榔6g。方中黃柏性味苦寒.瀉火以清濕熱，對(duì)痢疾桿菌、大腸桿菌、金黃色葡萄球菌及鏈球菌，均有抑制和殺滅作用。歸尾、桃仁為活血破血常用藥，配以檳榔兼能潤(rùn)燥滑腸，蒼術(shù)、澤瀉燥濕祛濕，前者兼有祛風(fēng)發(fā)汗之力，后者并具利水導(dǎo)濕下行之功。秦艽、防風(fēng)祛風(fēng)除濕，和血解熱，故本方可隨癥加減，靈活運(yùn)用于多種濕熱邪毒蘊(yùn)結(jié)，氣滯血瘀痰凝.脈絡(luò)不和疼痛諸證。而針對(duì)其不同原發(fā)病，又酌情靈活配伍其他方藥。風(fēng)熱為甚者加金銀花15g，連翹20g疏風(fēng)清熱解毒；發(fā)熱者加石膏20g清解透熱；扁桃體炎伴頜下淋巴結(jié)腫大者，加三棱、莪術(shù)各15g軟堅(jiān)散結(jié)；

3.醫(yī)案舉隅

3.1小兒急乳蛾案

徐某，男性，6歲，2012年8月20日初診。5 d前患兒出現(xiàn)發(fā)燒，體溫39℃，訴咽痛，稍咳嗽無(wú)痰。在家服用退燒藥后仍出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，至某醫(yī)院就診，測(cè)體溫38.7℃，查體：咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，腫大部分超過(guò)舌腭弓及咽腭弓，雙側(cè)扁桃體上有大小不等多處白色膿點(diǎn)，有少許膿性分泌物。查血常規(guī)：WBCl3.8x109IL 。Y0.183。MOO.115。GR0.702。HB 128g L  。PLT 125x109 L～。診斷為急性化膿性扁桃體炎，給予靜脈滴注頭孢美唑和喜炎平注射液。但患者仍出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，體溫在37.4-38.8℃間波動(dòng)，并訴咽痛無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，家人建議其中醫(yī)治療。就診時(shí)患者仍訴咽痛，咳嗽，夜間較甚。查體：體溫38.2℃，咽部充血水腫，雙側(cè)扁桃體腫大，扁桃體Ⅱ度腫大，腫大部分超過(guò)舌腭弓及咽腭弓，雙側(cè)扁桃體上有大小不等3個(gè)白色膿點(diǎn)，膿點(diǎn)上有少許膿性分泌物。進(jìn)食量少，大便2日未解。舌苔白，邊尖紅，脈浮數(shù)。診斷為急乳蛾，辨證為外感風(fēng)熱，熱毒壅盛。治以祛風(fēng)除濕，清解熱毒為主.用止痛如神湯加減：蒼術(shù)10g，黃柏10g，秦艽10g，防風(fēng)10g，歸尾10g，桃仁10g，澤瀉10g，檳榔5g，加用板藍(lán)根、夏枯草、黃芩各15g，生石膏30g，囑服藥注意事項(xiàng)。8月23日復(fù)診，服用3劑后患者體溫恢復(fù)正常.訴咽痛稍有好轉(zhuǎn)，進(jìn)食量增加。查體：扁桃體充血水腫緩解，扁桃體上膿點(diǎn)消失。上方去石膏服3劑，服藥后咽痛及咳嗽等癥消失，扁桃體I度腫大，充血水腫明顯好轉(zhuǎn)，繼續(xù)給予上方5劑服用后，患者諸癥均消失，扁桃體無(wú)腫大，隨訪1月無(wú)復(fù)發(fā)。

3.2小兒慢乳蛾案

任某，女性，6歲，2012年12月11日初診。患兒1年前患急性扁桃體炎，經(jīng)院外靜滴抗生素后病情好轉(zhuǎn)，但始終感覺(jué)咽部不適，疼痛，扁桃體腫大，雖多方求醫(yī)，效果甚微。初診查見咽部充血.雙側(cè)扁桃體Ⅲ度腫大，舌淡紅，略紫，苔白膩，脈濡弱。診斷為慢乳蛾，證屬濕熱雍滯，氣滯血瘀。治以祛風(fēng)除濕、活血化瘀。用止痛如神湯加減：蒼術(shù)lOg，黃柏10g，秦艽10g，防風(fēng)10g，歸尾10g，桃仁10g，澤瀉10g，檳榔5g，加用板藍(lán)根、夏枯草、浙貝母、神曲、雞內(nèi)金各15g。2013年1月11日復(fù)診，咽部仍充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，腫勢(shì)高而張，效不更方，仍用上方鞏固治療。2月18日復(fù)診，咽部充血緩解，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大.腫勢(shì)塌陷，大便溏，上方去檳榔、澤瀉，加連翹再服。2月25日復(fù)診，咽部充血不明顯，雙側(cè)扁桃體仍Ⅱl度腫大，腫勢(shì)塌陷，大便正常。處方：蒼術(shù)10g，黃柏10g，秦艽lOg，防風(fēng)10g，歸尾10g，桃仁10g，澤瀉10g，檳榔5g，夏枯草15g，浙貝母15g，加用莪術(shù)10g，三棱10g。4月10.日復(fù)診，患兒咽部微充血，雙側(cè)扁桃體I度腫大，效不更方，續(xù)用初診原方。4月24日再診.患兒咽部淡紅，扁桃體未見腫大，續(xù)用上方1周愈。

3.3急乳蛾兼虛火牙痛案

齊某，女，42歲。2012年12月24日初診。證見咽痛、右側(cè)牙痛，痛甚如鉆心.咽部充血，扁桃體紅腫，呈I度腫大，牙齦紅腫，牙齒松動(dòng)，咬物無(wú)力疼痛，午后疼痛加重，右側(cè)面頰腫甚，并伴口苦、發(fā)熱、大便不暢。舌紅，少津，舌苔黃厚、脈細(xì)數(shù)。診斷為乳蛾兼虛火牙痛，治益祛風(fēng)除濕，升陽(yáng)散火。方用止痛如神湯化裁：蒼術(shù)15g，黃柏15g，秦艽15g，防風(fēng)15g，當(dāng)歸尾15g，桃仁15g，澤瀉15g，檳榔7g，加白芷15g，細(xì)辛5g，大黃8g，骨碎補(bǔ)20g。12月28日復(fù)診，服用3劑，諸癥消失，胃脘不適，大便溏薄，遂投參苓白術(shù)散3劑而愈。