護(hù)理干預(yù)在游離皮瓣修復(fù)頭面頸部巨大軟組織缺損患者中的應(yīng)用

摘要：目的：觀察護(hù)理干預(yù)在游離皮瓣修復(fù)頭面頸部巨大軟組織缺損術(shù)患者中的應(yīng)用效果。方法：對(duì)23例頭面頸部巨大軟組織缺損應(yīng)用游離皮瓣修復(fù)(股前外側(cè)皮瓣15例，腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣5例，上臂外側(cè)皮瓣3例)患者的護(hù)理措施及效果。結(jié)果：23例皮瓣全部成活，1例發(fā)生動(dòng)脈危象.經(jīng)手術(shù)取栓重新吻合后皮瓣成活，1例發(fā)生遠(yuǎn)端表皮起水皰，1例發(fā)生脂肪液化，均經(jīng)換藥治療后愈合，皮瓣外觀良好。結(jié)論：游離皮瓣修復(fù)頭頸部巨大軟組織缺損修復(fù)護(hù)理重點(diǎn)是有效的心理護(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理，做好疼痛的護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)動(dòng)靜脈危象并處理，提高皮瓣的成活率。

關(guān)鍵詞：護(hù)理干預(yù)；頭面頸部缺損；缺損修復(fù)；游離皮瓣

因外傷、瘢痕及腫瘤切除后導(dǎo)致的頭面頸部軟組織缺損、骨外露在臨床上較常見。我院自1999年11月～2010年l2月對(duì)23例頭頸部巨大軟組織缺損應(yīng)用游離皮瓣進(jìn)行修復(fù)患者進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)，發(fā)現(xiàn)有效的心：哩護(hù)理和做好疼痛的護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)動(dòng)靜脈危象及護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生，是提高皮瓣的成活率關(guān)鍵，現(xiàn)報(bào)道如下：

1.資料與方法

1.1一般資料

本組23例，男15例，女8例，年齡7～5O歲。軟組織缺損原因：外傷后缺損6例，電擊傷5例，瘢痕攣縮切除后缺損8例，惡性腫瘤切除后缺損4例，其中骨外露或部分骨壞死8例。手術(shù)時(shí)機(jī)：瘢痕攣縮切除后缺損及惡性腫瘤切除后缺損為擇期修復(fù)，外傷性缺損及電擊傷均在傷后7-14d軟組織壞死界限清楚、創(chuàng)面感染控制后手術(shù)修復(fù)。股前外側(cè)皮瓣15例，腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣5例，上臂外側(cè)皮瓣3例。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法

缺損部位和游離皮瓣的選擇。頭部軟組織缺損9例，應(yīng)用游離股前外側(cè)皮瓣9例，切取皮瓣面積8cmxllcm～15cmx22cm。頸部軟組織缺損8例，其中應(yīng)用游離股前外側(cè)皮瓣3例，切取皮瓣面積6cm~llcm，8cmx16cm；腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣5例，切取皮瓣面積4cmx9cm～8crax16cm。面部軟組織缺損6例，其中應(yīng)用上臂外側(cè)皮瓣3例，切取皮瓣面積4cmX6cm一5cmx9cm；游離股前外側(cè)皮瓣3例，切取皮瓣面積6cm~10cm～8cmx1lcm。皮瓣血管的選擇：股前外側(cè)皮瓣選用旋股外側(cè)動(dòng)脈降支及其伴行靜脈，腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣選用腹壁下動(dòng)脈及其伴行靜脈，上臂外側(cè)皮瓣選用橈側(cè)副動(dòng)脈及其伴行靜脈。受區(qū)血管選擇：面頸部缺損均使用頸橫動(dòng)靜脈或甲狀腺上動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈的屬支，頭部缺損使用顳淺動(dòng)靜脈。所有血管均采用端端吻合的方式。手術(shù)分兩組同時(shí)進(jìn)行，一組負(fù)責(zé)創(chuàng)面清創(chuàng)、瘢痕切除，腫瘤病例由耳鼻咽喉頭頸外科負(fù)責(zé)切除腫瘤及受區(qū)血管的顯露，一組負(fù)責(zé)游離皮瓣的制取、血管吻合及刨口的關(guān)閉。

1.2.2護(hù)理方法

1.2.2.1心理護(hù)理

患者由于大多經(jīng)歷突發(fā)外傷及多次手術(shù)，人院后又要做各項(xiàng)檢查及擔(dān)心皮瓣移植后能否成活等，會(huì)出現(xiàn)焦慮不安的情緒，因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)以熱情、親切的態(tài)度和患者接觸，觀察和分析患者的心理特點(diǎn)，實(shí)施認(rèn)知療法，進(jìn)行有效的心理干預(yù)，與患者溝通，詳細(xì)講解移植皮瓣的方法及術(shù)后注意事項(xiàng)。認(rèn)真解答患者提出的問題，使之對(duì)手術(shù)的陌生與恐懼得到解釋與排解，使患者意識(shí)到自己被醫(yī)護(hù)人員所重視，有效建立安全感和信任感。使患者以良好的心理狀態(tài)接受手術(shù)。

1.2.2.2術(shù)后護(hù)理

①環(huán)境準(zhǔn)備游離皮瓣對(duì)溫度的要求比較高，為防止轉(zhuǎn)移皮瓣血管痙攣、促進(jìn)血管擴(kuò)張，宜保持室溫在25℃以上，相對(duì)濕度在80％以上。并用40～60W鵝頸燈照射7-14d以利于保暖，距離以不燙手為宜，，定時(shí)開窗通風(fēng)，保持病室空氣新鮮及床單整潔、舒適。用臭氧消毒機(jī)24h進(jìn)行病房空氣消毒，以減少細(xì)菌繁殖，預(yù)防交叉感染。病房內(nèi)禁止吸煙，因?yàn)橄銦熤械哪峁哦〉任镔|(zhì)既容易損害血管內(nèi)皮細(xì)胞，又是血小板吸附劑，易造成血管痙攣與栓塞目。②實(shí)施體位干預(yù)術(shù)后體位取110。一120。半臥位，頭部適當(dāng)給予制動(dòng)，必要時(shí)在患者頭部兩側(cè)置沙袋固定。保持患者舒適體位，頭略偏向血管吻合側(cè)，可以放松頸部，有利于靜脈回流及皮瓣的供血，減輕術(shù)區(qū)及頭面部水腫，也可以改善呼吸。避免過度牽拉或壓迫皮瓣血管影響皮瓣成活。③實(shí)施疼痛干預(yù)對(duì)患者進(jìn)行全面的評(píng)估：手術(shù)后判斷麻醉失效后，根據(jù)麻醉方式進(jìn)行全面評(píng)估：氣管內(nèi)麻醉、硬膜外麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉患者每小時(shí)評(píng)估一次，共評(píng)估四次；局部麻醉患者每小時(shí)評(píng)估一次，共評(píng)估兩次。并與主管醫(yī)生一起，實(shí)施疼痛干預(yù)。措施包括以下內(nèi)容：a.保持病室環(huán)境安靜舒適，減輕患者心理負(fù)擔(dān)。b.避免引起疼痛加重的因素，如體位不當(dāng)、固定過緊、傷肢的位置、角度異常、操作頻繁等當(dāng)疼痛評(píng)分≤3分時(shí)，實(shí)施非藥物干預(yù)措施，如給患者心理疏導(dǎo)分散注意力、理治療(按摩、熱敷患肢)、音樂療法等。d.對(duì)于疼痛評(píng)估≥5分者，報(bào)告醫(yī)生，給予鎮(zhèn)痛處理，按時(shí)給藥，實(shí)施藥物干預(yù)措施。并關(guān)注特殊人群，如兒童、老年人，用最小的劑量達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果。④游離皮瓣的色澤觀察對(duì)患者進(jìn)行全面的評(píng)估：手術(shù)當(dāng)天每半小時(shí)觀察一次，術(shù)后1—2d每小時(shí)觀察一次，術(shù)后3～5d每2h觀察一次，觀察皮瓣皮溫、皮色、毛細(xì)血管返流及皮瓣腫脹程度、彈性情況等，必要時(shí)針刺皮瓣，觀察皮瓣出血情況。皮瓣由淡黃、淡黃微粉到淡紅，說明皮瓣成活。術(shù)后如皮瓣出現(xiàn)暗紅色或表面蒼白，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。有1例股前外側(cè)皮瓣修復(fù)頸部軟組織缺損，術(shù)后18h由于dx)L頭部扭轉(zhuǎn)，引起皮瓣張力過大，受區(qū)血管充血水腫，發(fā)生動(dòng)脈危象，皮瓣呈花斑狀，雖經(jīng)過調(diào)整體位，應(yīng)用解痙藥效果不明顯；后經(jīng)手術(shù)取栓重新吻合后皮瓣成活。修復(fù)頸部軟組織缺損需觀察有無皮瓣下血腫壓迫氣管致呼吸道梗阻、窒息。⑤藥物護(hù)理常規(guī)使用”三抗”藥物，即使用罌粟堿、654—1I抗血管痙攣，使用雙嘧達(dá)莫片口服，靜滴低分子右旋糖酐+丹參注射液改善血循環(huán)，使用抗生素抗感染，成人每日輸液量保證3000ml，以保障充足的血液循環(huán)。一旦發(fā)現(xiàn)皮瓣蒼白或腫脹呈暗紫色，或毛細(xì)血管返流不明顯或特快，可先用抗血管痙攣藥一次，如無好轉(zhuǎn)，即應(yīng)急診手術(shù)探查，爭取在6—8h內(nèi)重建血供。⑥術(shù)后營養(yǎng)支持術(shù)后營養(yǎng)不良會(huì)影響重要器官功能，增加并發(fā)癥發(fā)生：如感染、皮瓣壞死等。早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持是促進(jìn)康復(fù)的重要措施之一。術(shù)后12—24h給予鼻飼，限制吞咽和咀嚼，以減少經(jīng)口進(jìn)食對(duì)局部傷口污染和對(duì)皮瓣、血管吻合處牽拉的張力。鼻飼勻漿膳5-6次，d，中間加用果汁或溫開水、湯類，10～12d后可經(jīng)口進(jìn)軟食，保證營養(yǎng)支持。

2.結(jié)果

本組有1例股前外側(cè)皮瓣術(shù)后18h出現(xiàn)動(dòng)脈危象，經(jīng)手術(shù)探查取出血栓，切除病變段血管，取前臂表淺靜脈移植橋接重建血運(yùn)，皮瓣成活。l例上臂外側(cè)皮瓣術(shù)后3d出現(xiàn)遠(yuǎn)端表皮水皰，色澤稍暗，經(jīng)間斷拆線減張、換藥后愈合。1例腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣術(shù)后出現(xiàn)皮瓣邊緣少部分脂肪液化，予換藥后愈合。其余病例皮瓣均順利成活。術(shù)后隨訪3個(gè)月～1Oa，皮瓣外觀良好。

3.討論

本組病例頭面頸部巨大軟組織缺損，部分合并骨外露或部分骨壞死，均無法直接拉攏縫合、鄰近隨意皮瓣修復(fù)或頭面部軸型組織瓣，植皮修復(fù)外觀、功能差。且我院在游離皮瓣移植方面積累了較成熟的經(jīng)驗(yàn)。有游離皮瓣移植的技術(shù)條件，因此本組采用游離皮瓣移植的方法修復(fù)頭面頸部巨大軟組織缺損取得良好效果。護(hù)理上針對(duì)病人潛在護(hù)理問題進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，體會(huì)到游離皮瓣修復(fù)頭面頸部巨大軟組織缺損術(shù)，護(hù)理上重點(diǎn)監(jiān)測(cè)患者生命征尤其是呼吸情況，有效控制疼痛，密切觀察皮瓣血運(yùn)及時(shí)發(fā)現(xiàn)血管危象并處理，是保證皮瓣成活的關(guān)鍵。同時(shí)進(jìn)行心理護(hù)理及康復(fù)知識(shí)的指導(dǎo)，加強(qiáng)藥物護(hù)理及營養(yǎng)支持是減少術(shù)后危險(xiǎn)因素、促進(jìn)患者早日康復(fù)的有力措施。