李仁柱從血瘀論治糖尿病的經(jīng)驗(yàn)

李仁柱主任是蚌埠市中心醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科主任醫(yī)師，安徽省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)活血化瘀專業(yè)委員會(huì)主任委員，安徽省名老中醫(yī)工作室導(dǎo)師，從事臨床、教學(xué)、科研工作30余年，學(xué)驗(yàn)俱豐，特別對(duì)于消渴的認(rèn)識(shí)和治療積累了豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，擅長(zhǎng)從血瘀論治糖尿病，強(qiáng)調(diào)血瘀證貫穿糖尿病發(fā)生、發(fā)展的始終，故整理總結(jié)如下。

理論依據(jù)

中醫(yī)對(duì)血瘀的認(rèn)識(shí)具有宏觀性和多樣性的特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)血瘀是一種狀態(tài)、過程，是血液與經(jīng)脈之間動(dòng)態(tài)平衡破壞的結(jié)果，血瘀可以存在于某一臟腑、組織、器官，或全身經(jīng)脈，或外周局部，多蘊(yùn)含于氣血津液及臟腑的寒、熱、虛、實(shí)之中，而使其有不同的特征。根據(jù)中醫(yī)對(duì)血瘀的論述，可分為有形之瘀和無形之瘀。血液“如水之源、行有經(jīng)紀(jì)”，血瘀則是由于血行失度，或血脈不通，血凝不流，失去了“行有經(jīng)紀(jì)”之常度的病理表現(xiàn)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》指出：“血凝泣，凝則脈不通?！毖鐾怀龅氖且环N動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)的觀念，因此血瘀證的形成是一種血液與經(jīng)脈(血脈)之間失衡的進(jìn)展?fàn)顟B(tài)和過程，它可以被很多因素所打破，如氣、血、虛、寒、熱(火)、痰、濕以及精神情志、飲食習(xí)慣及環(huán)境居住等，但人體如果出現(xiàn)血瘀癥，主要為氣、血、陰、陽虛所致。如《景岳全書》中云：“凡人之氣血猶如源泉也，盛則流暢，少則壅滯，故氣血滯，虛則無有不滯者?！闭f明氣血虛易致血瘀。又如陽虛則寒，寒則血凝，凝者則不通，血瘀不通則痛；陰虛則熱，熱則血稠，稠則不行，陰液不足可導(dǎo)致脈絡(luò)涸澀，血行澀滯，則易于產(chǎn)生血瘀，說明陰陽虛也易致瘀。同時(shí)，不同臟腑、組織、器官各有其不同的血瘀特點(diǎn)。如血行滯緩、血流奔涌急速、血流黏滯艱澀等都分別有其不同的病因，從而可表現(xiàn)為不同癥狀，具有不同的“血瘀”特征。所謂血瘀的多樣性是其可以存在于熱證、寒證、虛證、實(shí)證之中。

分期辨證

李仁柱主任認(rèn)為，消渴在陰虛為本、燥熱為標(biāo)的病機(jī)基礎(chǔ)上，從疾病初期到遷延發(fā)展，最終臟腑虛損，變證百出。大量的I臨床資料和實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，血瘀的存在與糖尿病的發(fā)生發(fā)展有著密切的聯(lián)系，同時(shí)血瘀證又是其眾多并發(fā)癥的病理基礎(chǔ)，所以大血管、微血管以及神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn)都貫穿疾病始終，在合理的辨證基礎(chǔ)上，活血化瘀療法都應(yīng)能發(fā)揮主要的或良好的治療效果，故將糖尿病分為2期。

1.糖尿病早期

此為中醫(yī)藥治療的最佳時(shí)期，如果治療得當(dāng)可以截?cái)嗉膊〉倪M(jìn)一步發(fā)展，預(yù)防和延緩并發(fā)癥的出現(xiàn)。此期癥狀多見陰虛燥熱，治宜養(yǎng)陰清熱潤(rùn)燥，。因津血同源，相互轉(zhuǎn)化，陰虛燥熱，則津虧液少，不能載血循環(huán)暢行，；燥熱煎熬營血，久之血瘀。故治則滋陰生津，活血化瘀。

2.糖尿病中晚期

此期患者大都病程較長(zhǎng)，多合并有心、腦、腎等重要靶器官損害和神經(jīng)病變。消渴病遷延，可陰傷及氣，日久則陰損及陽，故此期表現(xiàn)氣陰兩虛，陰陽俱損。正氣不足，瘀血內(nèi)生，陰虛內(nèi)熱，耗津傷液，則血脈為之虛澀而成血瘀；氣陰兩虛或陰陽兩虛，又則血液生化無源，運(yùn)行無力，亦生瘀血。血瘀而血脈不通，臟腑失養(yǎng)，此所謂“瘀血日久，變癥未可預(yù)料”。因此通過西醫(yī)西藥迅速平穩(wěn)降糖、調(diào)脂、降低血液黏度，同時(shí)運(yùn)用中醫(yī)藥改善臨床癥狀以及眾多并發(fā)癥，常用黃芪、黨參、葛根、丹參、生地、五味子、麥冬、牛膝、三七和蟲類藥，特別是蟲類藥如地龍、蜈蚣、水蛭、全蝎等的靈活運(yùn)用。對(duì)于存在胰島素抵抗的患者，活血化瘀藥物可增強(qiáng)胰島素的敏感性，優(yōu)化降糖目標(biāo)。

活血化瘀法的臨床應(yīng)用

1.益氣活血法

本法主要用于消渴病氣虛血瘀者。氣為血之帥，血為氣之母，氣行則血行，氣虛則血瘀。益氣活血方劑之黃芪桂枝五物湯，方中黃芪固表補(bǔ)中，益氣健脾；桂枝溫經(jīng)通陽，與芍藥配伍調(diào)和營衛(wèi)，理血通絡(luò)；生姜、甘草調(diào)和諸藥；酌加赤芍、牛膝、雞血藤加強(qiáng)活血通絡(luò)，用于氣血不足、經(jīng)脈失養(yǎng)、血脈滯澀不通之癥。

2.滋陰活血法

本法應(yīng)用于陰虧血瘀證，多見于消渴病中末期，以生脈飲、增液湯、六味地黃丸為基礎(chǔ)方，配以活血化瘀藥，此證多加用藥對(duì)，如葛根、丹參活血生津，天花粉、石斛、知母養(yǎng)陰生津。

3.溫陽活血法

本法多用于消渴病日久陰損及陽，陰陽兩虛，陽虛寒凝之血瘀證。消渴病早期燥熱偏盛，服藥多用甘寒、涼寒、滋膩等藥，易傷脾陽；再者，陰陽互根，陰虛日久，陰損及陽，最終及腎，腎陰陽兩虛。治療時(shí)除用溫陽滋腎之外，活血化瘀也是必不可少。臨床上對(duì)于此型患者，用金匱腎氣丸加活血化瘀藥，可取得較好療效。

蟲類藥物的靈活運(yùn)用

李仁柱主任在臨床上一直強(qiáng)調(diào)，遣方用藥要與現(xiàn)代藥理相結(jié)合，尤其是蟲類藥物的合理運(yùn)用。因?yàn)橄x類藥物能人于絡(luò)脈，具有較好的破血消瘀作用。在糖尿病的中晚期，幾乎所有患者均合并心腦血管及神經(jīng)病變，故肢體麻木，疼痛等血瘀癥狀表現(xiàn)尤為明顯?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)已證實(shí)，水蛭素可作為胰島素增敏劑，能增強(qiáng)機(jī)體對(duì)自身胰島素的敏感性，使自身的胰島素得以復(fù)活而充分發(fā)揮作用，這樣就可使血糖能夠重新被組織所攝取和利用，使血糖下降，達(dá)到長(zhǎng)期穩(wěn)定和全面控制血糖的目的。大量實(shí)驗(yàn)也證明，地龍?bào)w內(nèi)含有3種溶解血栓的酶，即纖維蛋白溶解酶，纖溶酶原激活物和膠原酶，具有抗凝、去纖、溶栓、調(diào)脂作用，可緩解血液的高凝狀態(tài)，改善機(jī)體局部及全身血液的循環(huán)。因此地龍、蜈蚣、水蛭、全蝎等藥物的應(yīng)用療效確切。

在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，李仁柱主任反復(fù)強(qiáng)調(diào)瘀血貫穿于糖尿病的整個(gè)過程，通過準(zhǔn)確辨證，掌握活血化瘀類藥物特性功效，恰當(dāng)選用。同時(shí)“消渴”以陰虛為本，瘀血是病理產(chǎn)物又是致病因素，故在應(yīng)用活血化瘀的時(shí)候要注意顧護(hù)氣血和滋養(yǎng)陰液，做到祛瘀而不致耗氣傷陰，養(yǎng)陰又不致留寇戀邪，以期達(dá)到良好療效。