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一、概念 RA 是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的縮寫，中文簡(jiǎn)稱為類風(fēng)濕或者類風(fēng)關(guān)。 （一）風(fēng)濕的相關(guān)概念 1. 風(fēng)濕?。骸帮L(fēng)濕”一詞來自古希臘語“ rheuma ”，是流動(dòng)的意思。 最早人們認(rèn)為某些特殊的液體由腦流向內(nèi)臟和關(guān)節(jié)而發(fā)生病變，這種病變會(huì)導(dǎo)致風(fēng)濕。 2.16 — 17 世紀(jì)，風(fēng)濕病概念轉(zhuǎn)移至臨床疾病和綜合征， 主要是將風(fēng)濕病限定為運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病。 3.18 世紀(jì) : 認(rèn)識(shí)到心臟病變是風(fēng)濕病的伴隨現(xiàn)象， 開始重視風(fēng)濕病的病理學(xué)研究。 4.19 世紀(jì)， 對(duì)疾病認(rèn)識(shí)越來越具體， 區(qū)分了痛風(fēng)、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎等具體疾病，其中 1858 年，英國(guó)醫(yī)生 Garrod 為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎命名， 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎成為了一種獨(dú)立的疾病。 （二）風(fēng)濕病的概念 風(fēng)濕病是一大類病因不同，但都累及關(guān)節(jié)及周圍軟組織，引起疼痛的疾病。其中由異常的自身免疫引起，主要影響身體的結(jié)締組織的一類疾病稱為結(jié)締組織病。所以風(fēng)濕病與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)中的免疫學(xué)的關(guān)系最為密切。風(fēng)濕病又被叫做風(fēng)濕免疫病。即風(fēng)濕病包括結(jié)締組織病。結(jié)締組織病在風(fēng)濕病中占很大比重。 （三）結(jié)締組織病的概念 累及關(guān)節(jié)、肌肉、骨、軟骨和肌腱的疾病被稱為結(jié)締組織病，因?yàn)樯鲜鼋Y(jié)構(gòu)包含了大 量的結(jié)締組織。結(jié)締組織疾病實(shí)際上又是一類自身免疫性疾病，因?yàn)檫@類疾病涉 及免疫反應(yīng)，由于體內(nèi)產(chǎn)生了自身抗體，體內(nèi)免疫系統(tǒng)異常激活，來對(duì)抗自身結(jié)締組織，造成損傷。 二、 RA 的臨床特征 （一）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（ rheumatic arthritis ,RA ）定義 是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎為特征的慢性全身性自身免疫性疾病。人群中發(fā)病率 0.36% 。 （二）病因 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因尚不明確，但以下三個(gè)方面被認(rèn)為是與發(fā)病密切相關(guān)的因素。 1. 感染：尤其是 EB 病毒的感染，可能是該病的啟動(dòng)因素； 2. 免疫異常：在類風(fēng)濕的發(fā)病中細(xì)胞免疫與體液免疫都參與了異常的自身免疫反應(yīng)。 3. 遺傳因素：類風(fēng)濕的發(fā)病可能與 Ⅱ 類組織相容性抗原 HLA-DR4 相關(guān)連。 （三）病理變化 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的基本病理變化為滑膜炎：滑膜炎的產(chǎn)生是由于異常的自身免疫引起的致炎細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)釋放，作用于滑膜導(dǎo)致的。關(guān)節(jié)滑膜異常增生，形成絨毛狀突入關(guān)節(jié)腔，對(duì)關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶、肌腱等組織進(jìn)行侵蝕，引起關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)囊破壞，晚期可使軟骨表面的肉芽組織纖維化，使上下關(guān)節(jié)面互相融合，形成關(guān)節(jié)強(qiáng)直，最終表現(xiàn)為關(guān)節(jié)畸形和功能喪失，也就是說類風(fēng)濕的主要戰(zhàn)場(chǎng)在關(guān)節(jié)滑膜?；ぜ?xì)胞層早期增生；然后增生的滑膜向下侵蝕，它通過形成絨毛狀突起侵蝕關(guān)節(jié)面。 （幻燈 7 ）圖片顯示的是關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)，串珠樣結(jié)構(gòu)為滑膜，是類風(fēng)濕的主要病變區(qū)。 （四）臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查 1. 關(guān)節(jié)表現(xiàn) （ 1 ）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎好發(fā)于中、輕年女性，關(guān)節(jié)表現(xiàn)是主要的臨床特征，典型表現(xiàn)是對(duì)稱性四肢小關(guān)節(jié)晨僵、腫痛。四肢小關(guān)節(jié)至手的指間關(guān)節(jié)、足之間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)，類風(fēng)濕侵犯的關(guān)節(jié)還包括肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)?？衫奂皢侮P(guān)節(jié)或多關(guān)節(jié)。類風(fēng)濕的關(guān)節(jié)晨僵通常在疾病早期就可出現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間一般大于 30 分鐘 （ 2 ）類風(fēng)濕因子和抗 CCP 抗體，是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎特異性較強(qiáng)的抗體，即二者有一項(xiàng)升高，并有關(guān)節(jié)炎癥狀，是類風(fēng)濕病的可能性大，通常二者結(jié)果一致。滴度高往往提示預(yù)后不良，其他疾病，如干燥綜合癥，也會(huì)出現(xiàn)類風(fēng)濕因子陽性，甚至滴度很高，因此最好結(jié)合臨床表現(xiàn)和化驗(yàn)檢查做出鑒別。 （ 3 ）血沉、 C 反應(yīng)蛋白是常用的炎性指標(biāo)，反應(yīng)的是炎癥程度，也是疾病活動(dòng)的程度。治療的目標(biāo)之一是降低血沉和 C 反應(yīng)蛋白。 （ 4 ）關(guān)節(jié) X 光片可觀察到骨質(zhì)疏松、囊性變、關(guān)節(jié)面破壞三種程度的損傷，成遞進(jìn)關(guān)系。一個(gè)患者可重疊出現(xiàn)以上病變。 2. 關(guān)節(jié)外表現(xiàn) （ 1 ）最重要的臟器受累是肺。表現(xiàn)為間質(zhì)性肺病、肺間質(zhì)纖維化，還可發(fā)生類風(fēng)濕間質(zhì)性腎炎或者因長(zhǎng)期用藥而導(dǎo)致的腎臟損害。 （ 2 ）皮疹是類風(fēng)濕血管炎的附表現(xiàn)，也可有指甲營(yíng)養(yǎng)不良、指甲變灰增厚、粗糙類似灰指甲的表現(xiàn)。 （ 3 ）在腕肘關(guān)節(jié)附近的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。 （ 4 ）其他：類風(fēng)濕會(huì)侵犯到眼、心血管、神經(jīng)。 （五）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的特殊類型 1. 回紋型風(fēng)濕癥：表現(xiàn)為急性關(guān)節(jié)炎的反復(fù)發(fā)作，好發(fā)于手指、腕、肩、膝關(guān)節(jié)，出現(xiàn)紅腫癥狀，數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速波及多個(gè)關(guān)節(jié)，并且所有癥狀在數(shù)小時(shí)或者數(shù)天內(nèi)完全消退。反復(fù)發(fā)作多年后可能發(fā)展為持續(xù)性滑膜炎，并出現(xiàn)類風(fēng)濕的其它特征性表現(xiàn)。 2.Felty 綜合征：其典型三聯(lián)征為多關(guān)節(jié)炎、脾腫大及中性粒細(xì)胞減少。多伴有淋巴結(jié)腫大、貧血、血小板減少等。全身癥狀包括，發(fā)熱、體重減輕，大部分患者類風(fēng)濕性因子假陽性，需要口服糖皮質(zhì)激素治療。若癥狀反復(fù)發(fā)作，需要加用免疫抑制劑。 3. 緩和的血清陰性對(duì)稱性滑膜炎伴凹陷性水腫綜合征 (RS3PE) ：表現(xiàn)為對(duì)稱性的腕、手關(guān)節(jié)急性炎癥，伴手背部可凹性水腫、類風(fēng)濕因子陰性，雙踝及足也可受累。小劑量的糖皮質(zhì)激素治療有效，通常潑尼松，每天 10mg ，即有明顯的治療效果。 三、 RA 的診斷及鑒別診斷 （一） RA 的診斷 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷，目前常用的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)包括， 1987 年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)修訂的經(jīng)典的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)和 2009 年修訂的較新的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 1.RA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)（ 1987 年） 1987 年，由美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)修訂標(biāo)準(zhǔn)： （ 1 ）關(guān)節(jié)晨僵至少 1h （≥ 6 周）。 （ 2 ） 3 個(gè)以上關(guān)節(jié)腫脹（≥ 6 周）。 （ 3 ）手關(guān)節(jié)（掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)）腫脹（≥ 6 周）。 （ 4 ）對(duì)稱性腫脹。 （ 5 ）手的 X 線改變。 （ 6 ）皮下結(jié)節(jié)。 （ 7 ）類風(fēng)濕因子陽性。 如具備 4 項(xiàng)以上指標(biāo)即可確診。 2.RA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)（ 2009 年） 該診斷標(biāo)準(zhǔn)主要包括 4 個(gè)領(lǐng)域的評(píng)分，是一種評(píng)分制的診斷標(biāo)準(zhǔn)，它更有利于發(fā)現(xiàn)早期的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎， 4 個(gè)領(lǐng)域包括受累關(guān)節(jié)數(shù)目、血清學(xué)抗體檢測(cè)、滑膜炎持續(xù)時(shí)間、急性期反應(yīng)物，即血沉和 C 反應(yīng)蛋白。對(duì)患者每個(gè)域的具體情況作出評(píng)分，大于等于 6 分可以診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。 （ 1 ）受累關(guān)節(jié)數(shù)（ 0-5 ） ① 1 個(gè)中大關(guān)節(jié)受累，計(jì) 0 分。 ② 2-10 個(gè)腫大關(guān)節(jié)受累，計(jì) 1 分。 ③ 1-3 個(gè)小關(guān)節(jié)受累，計(jì) 2 分。 ④ 4-10 個(gè)小關(guān)節(jié)受累，計(jì) 3 分。 隨著受累關(guān)節(jié)數(shù)目增多，尤其是小關(guān)節(jié)的增多，評(píng)分越高，若≥ 10 個(gè)關(guān)節(jié)受累，若其中至少有一個(gè)是小關(guān)節(jié)評(píng) 5 分。 （ 2 ）血清學(xué)抗體檢測(cè)（ 0-3 ） ①類風(fēng)濕因子（ RF ）或者抗 CCP 抗體均陰性，計(jì) 0 分。 ② RF 或抗 CCP 至少一項(xiàng)低滴度陽性，計(jì) 2 分。 低滴度定義為超過正常上限，但不高于 3 倍正常值上限。 ③ RF 或抗 CCP 至少一項(xiàng)高滴度陽性 3 分 滴度超過 3 倍正常上限即為高滴度陽性。 （ 3 ）滑膜炎持續(xù)時(shí)間（ 0-1 ） ①小于 6 周，計(jì) 0 分。 ②大于等于 6 周，計(jì) 1 分。 （ 4 ）急性期反應(yīng)物（ 0-1 ） ① CRP 或 ESR 均正常，計(jì) 0 分。 ② CRP 或 ESR 增高，計(jì) 1 分。 在應(yīng)用 2009 年診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，需要注意以下方面。 （ 1 ）關(guān)節(jié)受累指的是關(guān)節(jié)腫脹和壓痛，需經(jīng)臨床、 B 超或核磁證實(shí)為滑膜炎。 （ 2 ）以上描述的關(guān)節(jié)不包括遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)和第一跖趾關(guān)節(jié)。因?yàn)檫h(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)是無關(guān)節(jié)炎的好發(fā)部位，而第一跖趾關(guān)節(jié)是痛風(fēng)的好發(fā)部位。 （ 3 ）各項(xiàng)評(píng)分中，取患者符合的最高分值，如患者有 5 個(gè)小關(guān)節(jié)和 4 個(gè)大關(guān)節(jié)受累，則評(píng)分為 3 分，即 5 個(gè)小關(guān)節(jié)受累的情況下可以評(píng) 3 分。 （二） RA 的鑒別診斷 1. 骨關(guān)節(jié)炎 骨關(guān)節(jié)炎是一種退行性的關(guān)節(jié)疾病，發(fā)病年齡多在 45 歲以上，診斷標(biāo)準(zhǔn)中提示的是年齡要大于等于 40 歲，隨著年齡的增加發(fā)病率升高，常累及雙手遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)及承重關(guān)節(jié)，如膝關(guān)節(jié)、脊柱關(guān)節(jié)，可以伴有滑膜炎，但多數(shù)情況下無關(guān)節(jié)腫脹，僅有疼痛，血沉和 C 反應(yīng)蛋白檢測(cè)正常。 X 線下特點(diǎn)是關(guān)節(jié)邊緣唇樣增生或骨質(zhì)形成。關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)沉著、硬化。總體是一種退行性改變，骨質(zhì)增生硬化的表現(xiàn)。 2. 血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病 該病包括強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、 RITA 綜合癥等，常見的也有四肢關(guān)節(jié)不對(duì)稱性的關(guān)節(jié)炎，多為青年發(fā)病， 90% 的患者 HLVB27 陽性，而類風(fēng)濕因子陰性，骶髂關(guān)節(jié)眼是最具有鑒別意義的臨床表現(xiàn)，可以通過骶髂關(guān)節(jié)的 CT 證實(shí)。 3. 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎多見于男性，與類風(fēng)濕的好發(fā)人群不同，是由于尿酸鹽結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)所致，通常是急性發(fā)病過程，表現(xiàn)為單關(guān)節(jié)突然發(fā)作的劇烈紅腫疼痛，也偶有因治療不當(dāng)，變?yōu)槁躁P(guān)節(jié)炎，血尿酸升高，關(guān)節(jié)液在偏正光顯微鏡下可觀察到尿酸鹽結(jié)晶，是該病的鑒別要點(diǎn)。 （幻燈 16 ）圖片展示的是膝關(guān)節(jié)鏡下類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎滑膜增生的表現(xiàn)。類風(fēng)濕的基本病理變化是滑膜炎，早期有滑膜充血腫脹，滑膜逐漸增生，形成粗大的絨毛突入關(guān)節(jié)腔，對(duì)關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下組織進(jìn)行侵蝕，圖片中可觀察到粗大的絨毛已形成并突入關(guān)節(jié)腔，隨之會(huì)侵犯關(guān)節(jié)軟骨和骨。 （幻燈 17 ）圖片展示的是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的典型體征，手指成鵝頸指或者紐扣花樣。這種程度的畸形比較嚴(yán)重，發(fā)生在類風(fēng)濕的中晚期，是早期沒有得到規(guī)范有效治療的結(jié)果?？梢杂^察到遠(yuǎn)端和近端指間關(guān)節(jié)的屈曲方向明顯不同。若方向向前屈，稱為鵝頸指。方向背屈稱為紐扣花樣。 （幻燈 18 ）圖片展示的是一位 60 歲男性類風(fēng)濕患者的雙手?；颊呤种副旧肀容^粗大，同時(shí)患者的指間關(guān)節(jié)，掌指關(guān)節(jié)輕度的腫脹，已不能完全伸直和握拳，發(fā)現(xiàn)這種情況，首先要與骨關(guān)節(jié)炎鑒別，其侵犯部位不同。該患者掌指關(guān)節(jié)和近端指間關(guān)節(jié)都有疼痛感。 （幻燈 19 ）圖片展示的是類風(fēng)濕結(jié)節(jié)（箭頭所指）。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的形成是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)外表現(xiàn)之一，出現(xiàn)在 15% 到 25% 的患者中，往往與高滴度的類風(fēng)濕因子有關(guān)，由于并不常見，現(xiàn)在已不列入類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。大體上類風(fēng)濕結(jié)節(jié)容易發(fā)生在關(guān)節(jié)隆突的部位和經(jīng)常受壓處。尺骨鷹嘴突下方是好發(fā)部位。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)可處于皮下或緊貼滑膜，大小從幾毫米到幾厘米不等，形狀呈圓形或者卵圓形，質(zhì)地硬。 （幻燈 20 ）圖片展示的是類風(fēng)濕血管炎的皮膚表現(xiàn)，可觀察到該患者小腿布滿紅色的皮疹，即類風(fēng)濕皮膚表現(xiàn)。 （三）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 X 線改變 雙手正位相，根據(jù)關(guān)節(jié)受損程度不同 X 線下類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分為 Ⅳ 期。 1.Ⅰ 期：最輕，為正?；蛘哕浗M織輕度腫脹，關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)疏松。 2.Ⅱ 期：關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)軟骨下囊樣破壞，囊樣破壞的形成是由于關(guān)節(jié)腔內(nèi)增生的滑膜通過軟骨板侵入骨質(zhì)，在關(guān)節(jié)面下嵌入，形成囊性骨質(zhì)缺損，囊性變化在 X 片上表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面下的密度減低區(qū)。 3.Ⅲ 期：表現(xiàn)為明顯的關(guān)節(jié)軟骨下囊性破壞，關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)半脫位。 4.Ⅳ 期：表現(xiàn)為除 II 、 Ⅲ 期的改變外，有纖維性或骨性強(qiáng)直。 類風(fēng)濕的早期，多為 Ⅰ 期、 II 期的改變，發(fā)展到中晚期時(shí)，會(huì)出現(xiàn) Ⅲ 期到 Ⅳ 期的改變。 （幻燈 22 ）圖片展示的是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 X 線 Ⅳ 期的雙手正位相，可以觀察到雙腕關(guān)節(jié)破壞聚攏，形成骨性強(qiáng)直，同時(shí)有明顯的掌指關(guān)節(jié)半脫位，近端指間關(guān)節(jié)間隙狹窄，以及關(guān)節(jié)面下的囊性變。 （幻燈 23 ）圖片展示的是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎并發(fā)嚴(yán)重肺間質(zhì)纖維化的 CT 片，患者肺部已形成蜂窩狀改變，嚴(yán)重影響了肺功能。 （幻燈 24 ）圖片展示的是繼發(fā)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的肺間質(zhì)纖維化，程度較輕，是肺纖維化的早期改變。類風(fēng)濕的肺纖維化，通常病變從靠近胸膜處開始。 以下需要與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相鑒別的臨床表現(xiàn)圖片： （幻燈 25 ）圖片展示的是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并痛風(fēng)患者的手，患者的近指關(guān)節(jié)已形成向前突的變形，是類風(fēng)濕的體征，但第二掌指關(guān)節(jié)異常腫大，腫塊不均勻，是因患者同時(shí)合并痛風(fēng)，此處是痛風(fēng)時(shí)形成的腫脹，可觀察到與滑膜炎形成的腫脹不同，需結(jié)合化驗(yàn)甚至關(guān)節(jié)腔穿刺，明確的鑒別。 （幻燈 26 ）圖片展示的是硬皮病患者的手，觀察到明顯的關(guān)節(jié)變形，該變形是皮膚硬化、萎縮、降解造成的，近指關(guān)節(jié)屈曲畸形硬化，皮膚有蠟樣光澤，手指變硬，均為硬皮病特點(diǎn)。 （幻燈 27 ）圖片展示的是銀屑病關(guān)節(jié)炎患者的手，可觀察到指間關(guān)節(jié)變形?；颊邽槟贻p男性，不屬于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的好發(fā)人群，并且可觀察到患者的主要關(guān)節(jié)變形出現(xiàn)在遠(yuǎn)端指間，患者全身都有銀屑病的表現(xiàn)，雙手皮膚顏色發(fā)紅，附鱗屑，指甲增厚，指甲上有坑洼、凹凸不平的頂針樣改變，以上均是銀屑病關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)。 （幻燈 28 ）圖片展示的是左足跟部結(jié)核的表現(xiàn)?；颊邽槟贻p男性，病變處腫痛并破潰。關(guān)節(jié)發(fā)病時(shí) CCP 抗體和類風(fēng)濕因子均是陰性，血沉和 C 反應(yīng)蛋白上高， X 片正常，經(jīng)進(jìn)一步檢查， PPD 試驗(yàn)陽性，足跟、足部的核磁提示跟骨侵蝕，局部軟組織的活檢，抗酸染色陽性，最終確診為左跟骨結(jié)核，表現(xiàn)出的癥狀體征也有單踝關(guān)節(jié)的腫痛，因此鑒別診斷時(shí)，應(yīng)考慮結(jié)核。 四、 RA 治療 （一）西醫(yī)藥物治療 1. 非甾體消炎止痛藥（ NSAIDS ） 常用藥物有布洛芬、雙氯芬酸鈉、洛索洛芬鈉等，臨床用于減輕關(guān)節(jié)腫痛癥狀。 2. 糖皮質(zhì)激素 常用于治療類風(fēng)濕的激素類藥物包括潑尼松、甲潑尼龍、復(fù)方倍他米松等，這類藥物比 NSAIDS 消炎止痛作用更強(qiáng)，臨床用于控制類風(fēng)濕的滑膜炎更有效，但是長(zhǎng)期大量服用該類藥物會(huì)出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，消化道黏膜受損，血壓、血糖升高，脂肪重新分布等不良反應(yīng)。 治療類風(fēng)濕時(shí)潑尼松的用量，一般每日少于 30mg ，應(yīng)用時(shí)要注意監(jiān)測(cè)和防止不良反應(yīng)。 3. 緩解病情藥（ DMARDS ） DMARDS 是免疫抑制劑，能夠抑制自身免疫反應(yīng)，是治療類風(fēng)濕最重要的藥物，常用的有甲氨蝶呤、來氟米特、雷公藤多 甙 等，這類藥物起效相對(duì)較慢，又稱為慢作用藥。 甲氨蝶呤的起效時(shí)間大約是 3 到 6 個(gè)月，現(xiàn)在臨床應(yīng)用時(shí)強(qiáng)調(diào)甲氨蝶呤對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的作用，只要無特殊的不良反應(yīng)，首選甲氨蝶呤。 使用該類藥物需要監(jiān)測(cè)肝功能， DMARDS 最常見的不良反應(yīng)是肝損害。 4. 生物制劑 生物制劑是目前最新、應(yīng)用前景最好的藥物，它具有強(qiáng)大的抗炎作用，能緩解炎癥，控制病情進(jìn)展，但藥物費(fèi)用較高，使用時(shí)要注意排除結(jié)核和感染。日前在臨床的應(yīng)用還不夠普遍，常用的品種有益賽普、雷克。 （二）常用聯(lián)合治療方案 現(xiàn)在提倡對(duì)類風(fēng)濕治療采取早期治療和聯(lián)合治療的原則，盡快控制病情。目前兩種常用的聯(lián)合治療方案包括。 1. 甲氨喋呤 12.5mg 每周一次 + 來氟米特 10mg 每日一次 + 潑尼松 10mg 每日一次。 甲氨蝶呤與來氟米特的聯(lián)合治療，其治療作用較強(qiáng)，被推薦用于中或長(zhǎng)期病程，即類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病程大于等于 6 個(gè)月，病情高度活動(dòng)的患者。 2. 甲氨喋呤 12.5mg 每周一次 + 雷公藤多甙 20mg 每日三次 + 潑尼松 10mg 每日一次。 雷公藤多甙可影響男子生育能力，對(duì)女性月經(jīng)也有影響，因此對(duì)于有生育需要的患者不使用該方案，同時(shí)需要注意的是，使用免疫抑制劑的患者，應(yīng)每月監(jiān)測(cè)肝功能，若發(fā)現(xiàn)肝損害，應(yīng)調(diào)整治療，病情控制好轉(zhuǎn)后藥物逐漸減量。但由于應(yīng)用的是慢作用藥物，病情控制好轉(zhuǎn)，需要一個(gè)過程。應(yīng)用激素的同時(shí)，應(yīng)注意防治骨質(zhì)疏松，可每日服用阿法骨化醇 0.25-0.5ug 。 3. 其他聯(lián)合治療方案：甲氨蝶呤加羥氯喹，甲氨蝶呤加柳氮磺吡啶。 （三）中醫(yī)對(duì)類風(fēng)濕的認(rèn)識(shí)及治療 1. 中醫(yī)對(duì)類風(fēng)濕的認(rèn)識(shí)： （ 1 ）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎以關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)，屬于中醫(yī)的痹癥范疇，中醫(yī)治療以辨證論治為核心。 （ 2 ）中醫(yī)對(duì)類風(fēng)濕的認(rèn)識(shí)，最早在《素問》中記載，《素問 · 痹論》中指出 “ 風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹，其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也 ” ， “ 所謂痹者，各以其時(shí)重感于風(fēng)寒濕者也 ” 。即說明偏于風(fēng)邪致病，考慮為行痹；偏于寒邪致病，考慮為痛痹；偏于濕邪致病，考慮為著痹，它們所表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)不同，風(fēng)邪通常有痛處游走的特點(diǎn)，寒邪致病通常有疼痛劇烈怕冷的特點(diǎn)，濕邪致病多數(shù)都伴有關(guān)節(jié)腫脹，也就是說風(fēng)寒濕邪是痹癥發(fā)病的重要因素。 （ 3 ）《素問 · 痹論》中還提到， “ 所謂飲食居處，為其病本 ” ?！端貑?· 評(píng)熱病論》中曰： “ 風(fēng)雨寒熱，不得虛 ，不能獨(dú)傷人 ” 。即另一個(gè)方面強(qiáng)調(diào)，飲食、居處以及個(gè)人的體虛都是致病的因素，即痹癥的發(fā)作既有內(nèi)因也有外因。 （ 4 ）從《素問》時(shí)代到現(xiàn)在中醫(yī)積累的對(duì)類風(fēng)濕的認(rèn)識(shí)，主要包括以下幾個(gè)方面： ①外感六淫諸邪是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病的外部因素； ②正氣不足是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病的內(nèi)部原因； ③瘀血痰濁使類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病因病機(jī)紛繁繚亂； ④針對(duì)類風(fēng)濕的治療以辨證論治為核心。 2. 中醫(yī)對(duì)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療 目前中醫(yī)通常將類風(fēng)濕分為風(fēng)寒濕型、風(fēng)濕熱型、寒熱夾雜型、痰瘀交阻型、肝腎虧虛型。 （ 1 ）風(fēng)寒濕型 ①風(fēng)寒濕型的主要特點(diǎn)是關(guān)節(jié)腫痛、沉降、聚攏加重、畏寒喜暖。 ②疾病初期：主要以局限的關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)，治療選用防己黃芪湯合桂枝湯加減，常用藥物如：防風(fēng)、黃芪、白術(shù)、桂枝、白芍、生姜、大棗、炙甘草。 ③ 寒邪較重：主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)畏寒，疼痛突出，疼痛程度比較重。選用麻黃附子細(xì)辛湯合桂枝湯加減，常用藥物如：麻黃、附子、細(xì)辛、桂枝、白芍、生姜、大棗、炙甘草。 ④濕邪較重：表現(xiàn)突出的是關(guān)節(jié)畏寒疼痛，往往已過關(guān)節(jié)炎初期，疼痛較重，常用藥物如：薏苡仁、蒼術(shù)、羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、麻黃、桂枝、當(dāng)歸、川芎、生姜、甘草等。 ⑤ 病變較久，兼見氣血不足，肝腎兩虛者，患者可能出現(xiàn)除關(guān)節(jié)癥狀外氣短、乏力、腰膝酸軟、耳鳴等癥狀?？捎么蠓里L(fēng)湯加減，常用藥物如熟地、當(dāng)歸、黨參、白芍、川芎、黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、附子、杜仲、炙甘草等。從而加強(qiáng)調(diào)補(bǔ)肝腎的作用，同時(shí)又能補(bǔ)氣、補(bǔ)血。 （ 2 ）風(fēng)濕熱型 本證多見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的活動(dòng)期，以早中期較為多見。主要表現(xiàn)是關(guān)節(jié)腫熱疼痛，疼痛突出，可以伴有發(fā)熱，得冷稍舒、口渴、心煩、患者舌紅、胎黃、脈滑數(shù)，治療時(shí)應(yīng)該注重清熱利濕，除濕通絡(luò)，選用白虎加桂枝湯加減。用白虎加桂枝湯加減。常用藥物如生石膏、知母、薏苡仁、忍冬藤、地龍、桂枝、威靈仙、甘草。 （ 3 ）寒熱夾雜型 （ 4 ）痰瘀交阻型 病程較長(zhǎng)，經(jīng)久不愈 RA 者，除多關(guān)節(jié)腫痛，關(guān)節(jié)腫大畸形突出，痛處固定，患者脈弦細(xì)，同時(shí)久病入絡(luò)可有臟器受損，如肺間質(zhì)纖維化。治療要以化痰逐瘀為法。用補(bǔ)陽還五湯合身痛逐瘀湯加減。常用藥物如黃芪、歸尾、川芎、赤勺、紅花、地龍、桃仁、秦艽、香附、無靈脂、羌活、沒藥、川牛膝、炒白芥子、全蟲、山甲、甘草、雞血藤等。 （ 5 ）肝腎虧虛型 該型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎日久，患者出現(xiàn)多關(guān)節(jié)畸形，往往患者年齡較大，關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙明顯，伴有腰膝酸軟、耳鳴、肌肉萎縮、筋脈拘緊、手指暗合、脈細(xì)澀。選用獨(dú)活寄生湯加減。常用藥物如寄生、獨(dú)活、防風(fēng)、秦艽、細(xì)辛、當(dāng)歸、白芍、川芎、熟地、黨參、茯苓、甘草、杜仲、牛膝、桂枝、黃芪、雞血藤等。 3. 中醫(yī)外治法治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主要包括灸法、熏洗、針刀、手法按摩等，能改善患者的癥狀和關(guān)節(jié)功能，但是必須配合內(nèi)治法才能達(dá)到根本的治療作用。
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