特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的手術(shù)期護(hù)理探索

特發(fā)性血小板減少性紫癜是一種獲得性器官特異性的自身免疫性疾病，其發(fā)病主要與血小板表面的免疫球蛋白（血小板抗體PAIg）有關(guān)。

1.對象與方法

1.1一般資料2009年12月-2012年12月本院行腹腔鏡脾切除治療特發(fā)性血小板減少性紫癜病例42例，男9例，女33例，男女之比為1：3.67；年齡17～64歲，平均40.5歲；術(shù)前血小板計(jì)數(shù)均低于50×1O/L.符合以下條件之一者為腹腔鏡脾切除術(shù)的適應(yīng)證。

①慢性ITP經(jīng)內(nèi)科治療6個(gè)月無效；

②腎上腺糖皮質(zhì)激素療效差，或需用較大劑量維持者，激素副作用明顯；

③對激素或免疫抑制劑應(yīng)用禁忌者；

④51Cr標(biāo)記血小板檢查，顯示血小板主要潴留在脾臟。

1.2臨床療效分級有效：術(shù)后血小板>100×1O/L，無需其他治療；部分有效：術(shù)后血小板≥50×10/L，無需其他治療；無效：術(shù)后血小板50×1O/L后方可手術(shù)。

③心理護(hù)理，腹腔鏡脾切除術(shù)是近年來開展的新技術(shù)，患者對手術(shù)方法、治療效果心存疑慮，應(yīng)充分了解患者心理狀態(tài)，為患者進(jìn)行專題講課，詳細(xì)介紹腹腔鏡手術(shù)的先進(jìn)性、安全性，并介紹手術(shù)成功后的患者與其交流。為了增加患者對手術(shù)的耐受性、增寬手術(shù)視野、方便手術(shù)者的操作，應(yīng)向患者講解手術(shù)體位的重要性，并在術(shù)前1天進(jìn)行手術(shù)體位的訓(xùn)練，使患者有良好的心理狀態(tài)主動參與配合手術(shù)。

④手術(shù)前準(zhǔn)備，做好常規(guī)皮膚準(zhǔn)備，重點(diǎn)清潔臍孔，因腹腔鏡手術(shù)第一切口靠近臍緣，如果臍部清潔不徹底易造成切口感染；做好胃腸道準(zhǔn)備，囑術(shù)前3天忌食豆類奶類等易產(chǎn)氣食品，術(shù)前12h禁食水，術(shù)前日給予復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散水沖服導(dǎo)瀉，術(shù)晨置胃管和尿管；常規(guī)備血，術(shù)前30min～2h內(nèi)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

1.3.2術(shù)后護(hù)理

①術(shù)后常規(guī)護(hù)理，予綜合心電監(jiān)測，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度變化，常規(guī)吸氧。因腹腔鏡手術(shù)需用高純度二氧化碳建立人工氣腹，術(shù)后腹腔內(nèi)殘留二氧化碳刺激隔肌，反射性肩背部酸痛現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，本組有6例患者有不同程度的肩背部酸痛，給予熱敷，局部按摩后癥狀緩解。

②各種引流管道的觀察及護(hù)理，腹腔引流管是觀察術(shù)后有無出血最直觀的通道，保持其通暢至關(guān)重要，護(hù)理中應(yīng)妥善固定，防止受壓、扭曲、折疊、脫落等意外發(fā)生，間斷擠捏引流管確認(rèn)是否通暢，記錄量顏色性狀；ITP患者由于長期應(yīng)用激素治療，易導(dǎo)致消化道潰瘍，除遵醫(yī)囑應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防消化道出血外，應(yīng)注意保持胃腸減壓通暢，觀察記錄引流液的性狀，及時(shí)反饋給醫(yī)生，在胃腸蠕動恢復(fù)之前胃腸減壓可有效緩解腹脹，利于傷口愈合，可用50ml注洗器間斷抽吸胃管確保通暢；保持尿管通暢，必要時(shí)遵醫(yī)囑記錄尿量。

③血常規(guī)監(jiān)測，術(shù)后連續(xù)3天測血常規(guī)，之后隔日1次，密切觀察血小板變化，尤其第7天血小板計(jì)數(shù)。有文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)后第7天血小板計(jì)數(shù)能反映脾切除療效，可能是預(yù)測脾切除長期療效的指標(biāo)。

④術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理，出血是LS的術(shù)后比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，除密切監(jiān)測生命體征外，應(yīng)注意觀察患者有無腹痛，壓痛反跳痛及肌緊張等體征，通過腹腔引流管觀察引流液的顏色性狀及量有無異常，觀察傷口敷料有無滲血滲液，本組1例患者術(shù)后有少量慢性活動性滲血，術(shù)日出血量約100ml，予連續(xù)3天應(yīng)用注射用蛇毒血凝酶1KU肌內(nèi)注射，1kU入壺，滲血停止，連續(xù)觀察3天無滲血滲液后予拔除腹腔引流管；一般脾切除術(shù)后發(fā)熱持續(xù)2-3周稱為脾熱，它與脾靜脈血栓、胰瘺、腹腔包裹性積液、大塊結(jié)扎脾蒂等因素有關(guān)，同時(shí)脾熱的持續(xù)時(shí)間和程度與手術(shù)創(chuàng)傷成正相關(guān)，本組病例未出現(xiàn)脾熱，故縮短了住院時(shí)間；胰尾緊靠脾臟，如遠(yuǎn)離脾門分離脾蒂，尤其是應(yīng)用EndoGIA離斷脾蒂時(shí)易損傷胰尾形成胰漏，術(shù)后應(yīng)密切觀察腹腔引流管引流液的性狀，如患者出現(xiàn)劇烈腹痛，腹脹嘔吐等，應(yīng)予檢測血清淀粉酶及尿淀粉酶，以及腹腔引流液淀粉酶；脾切除術(shù)后血小板會相應(yīng)升高，術(shù)后早期協(xié)助患者活動四肢，促進(jìn)雙下肢血液循環(huán)，盡可能避免在下肢抽血輸液，以防靜脈血栓形成。當(dāng)血小板計(jì)數(shù)>50X10/L應(yīng)提高警惕，給予低分子右旋糖苷靜脈滴注擴(kuò)容，應(yīng)用腸溶阿司匹林片口服預(yù)防血栓形成，本組1例下肢靜脈血栓病例，術(shù)后第5天出現(xiàn)左側(cè)下肢腫脹，下肢靜脈超聲檢查示左下肢胭窩深靜脈血栓形成，應(yīng)用低分子肝素鈣皮下注射每12小時(shí)1次，并予低分子右旋糖苷1000ml靜脈滴注，左下肢抬高制動，8天后下肢腫脹消失后治愈出院；ITP患者免疫功能低下，血小板減少，再加之經(jīng)過長時(shí)間激素與免疫抑制劑治療，容易發(fā)生感染，文獻(xiàn)報(bào)道的糖皮質(zhì)激素治療的血液病脾切除術(shù)后膈下膿腫和肺感染等嚴(yán)重感染的發(fā)病率可達(dá)18.87%，患者全麻清醒及血壓平穩(wěn)后改半臥位，鼓勵(lì)床上活動，協(xié)助翻身，拍背，排痰，痰液粘稠可給予霧化吸入2次/日，做好口腔護(hù)理，皮膚護(hù)理，加強(qiáng)病室的消毒工作，用紫外線照射1～2次/日，室內(nèi)物品表面、地面、墻每日用含有效氯500mg/L的消毒液擦拭，密切觀察體溫及實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目，注意邢本身存在的不明原因的發(fā)熱，足量有效的抗生素預(yù)防性使用是降低術(shù)后感染率的關(guān)鍵措施；加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，臥床期間每2小時(shí)翻身拍背1次，預(yù)防肺部感染及壓瘡的發(fā)生，胃腸減壓期間每日予口腔護(hù)理2次，預(yù)防口腔潰瘍，留置尿管期間保持會陰部清凈，每日予會陰護(hù)理2次，預(yù)防泌尿系感染的發(fā)生。

1.4出院健康指導(dǎo)囑患者及家屬出院后仍需加強(qiáng)營養(yǎng)，忌暴飲暴食，適量活動，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，避免重體力勞動，注意保暖，預(yù)防感冒?；颊叱鲈簳r(shí)仍口服糖皮質(zhì)激素者告知其如何減量，并囑其定期復(fù)查血常規(guī)，了解血小板計(jì)數(shù)變化情況，定期到血液內(nèi)科復(fù)診，患者應(yīng)用激素期間繼續(xù)服鈣劑，注意加強(qiáng)衛(wèi)生防止感染，盡量減少到人群密集的地方。

2.結(jié)果

除中轉(zhuǎn)開腹1例外，其余4l例均成功實(shí)施腹腔鏡手術(shù)，根據(jù)臨床療效分級有效標(biāo)準(zhǔn)，2例術(shù)后1周血小板上升至>50X10/L，3周后血小板再次降低至<50X10/L，余40例均達(dá)有效標(biāo)準(zhǔn)，有效率達(dá)到95.2%.

腹腔鏡脾切除術(shù)安全、可靠、創(chuàng)傷小，對其術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥有充分的認(rèn)識并加以預(yù)防和正確及時(shí)處理是決定手術(shù)成敗的重要因素，而充分的術(shù)前準(zhǔn)備、謹(jǐn)慎的術(shù)中操作、足量的抗生素應(yīng)用和嚴(yán)密的圍手術(shù)期護(hù)理是有效預(yù)防各種潛在并發(fā)癥的重要因素。