以腹痛嘔吐為首發(fā)的病毒性心肌炎臨床分析

付海波，徐靜，山東淄博市中心醫(yī)院小兒科，山東淄博，255000

【摘要】本文回顧性分析我院10年來64例以腹痛嘔為首發(fā)的病毒性心肌炎的臨床資料，方法：回顧性分析近10年來住院的186例心肌炎患兒，結果：64例均以腹痛嘔吐為首發(fā)癥狀，心肌炎癥狀不典型，查體無特異性，心電圖改變明顯，20例有病原學診斷。結論：對腹痛、嘔吐患兒，不能只考慮消化系統(tǒng)疾病，其中部分患兒有心肌炎引起，而心肌炎治療預后和消化系統(tǒng)疾病治療預后是不同的，所以對以腹痛、嘔吐就診的反而應引起足夠重視，以免考慮單一，造成誤診誤治。

【關鍵詞】病毒性心肌炎；腹痛嘔吐

病毒性心肌炎是指病毒感染引起的心肌細胞變性、壞死及炎性細胞浸潤及纖維滲出的過程，也可引起心內(nèi)膜炎及心包炎，臨床表現(xiàn)極為懸殊，輕重不一，輕者可無癥狀，或呈亞臨床經(jīng)過，可表現(xiàn)為乏力、懶動、腹痛、嘔吐、食欲不振等，重者表現(xiàn)為呼吸困難、面色蒼白，年長兒表現(xiàn)為心前區(qū)不適，心悸，頭暈，腹痛，肌痛。極重者則暴發(fā)心源性休克或急性充血性心力衰竭，于數(shù)小時或數(shù)日內(nèi)死亡或猝死。典型病例在心臟癥狀出現(xiàn)前數(shù)日或2周內(nèi)有呼吸道或腸道感染，繼之出現(xiàn)心臟癥狀。但對我院兒科近10年來住院的186例心肌炎患兒回顧性分析，發(fā)現(xiàn)部分患兒無心臟癥狀，而是以腹痛、嘔吐等消化道癥狀為首發(fā)的，比例較高(共64例)，易誤診為消化系統(tǒng)疾病，且其中部分病例病情重，死亡率高，易引起糾紛，應引起高度重視。

1.臨床資料

1.1 病例選擇：收集近5年住院的心肌炎患兒186例，年齡8月-10歲男96例，女90例，選取其中64例以腹痛嘔吐為首發(fā)癥狀的為分析對象。64例均無先天性或功能性心律失常及風濕熱病史，既往無病毒性心肌炎病史。

1.2 臨床表現(xiàn)：64例均以腹痛嘔吐為首發(fā)癥狀，其中伴面色蒼白的23例，于外院按胃炎治療無效的26例，來我院就診按消化道疾病收入院的15例(2例以胃炎并輕度脫水收入院，入院后病情很快加重，出現(xiàn)心源性休克死亡)， 10例伴腹瀉等消化道感染表現(xiàn)，6例伴肺炎，45例入院前有前驅感染病史(腹瀉、上呼吸道感染)，5例發(fā)病前有進食不當?shù)牟∈?，僅有 18例患兒入院前或入院時伴有胸悶、心悸、乏力、頭暈、長嘆氣等表現(xiàn)，3例有頭痛表現(xiàn)，21例平時常有腹痛、嘔吐，未引起重視。

入院查體：手足發(fā)涼、血壓低的2例(均死亡，心臟聽診1例無異常，1例僅表現(xiàn)心律不齊)，心動過速的21例，心律不齊28例，10例心臟查體無異常，64例均有上腹部壓痛，神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常。

入院后常規(guī)查血常規(guī)、血沉、CRP、同時做心電圖、心肌酶譜、肌鈣蛋白、胸片、B組柯薩奇病毒抗體檢測、超聲心動、holter、部分做頭顱CT、腦電圖排除顱內(nèi)病變。

1.3 結果： 心電圖改變：死亡2例中1例因臨床經(jīng)驗不足早期未做心電圖，臨終前心電圖表現(xiàn)為心室纖顫，另1例心電圖為幾乎完全性房室傳導阻滯伴不完全性房室分離，室性融合波，急性心肌損傷，異常Q波。10例室早(2例呈聯(lián)律、1例多源、1例并行心律)，Ⅱ 度房室傳導阻滯8例，4例房早，30例動態(tài)觀察心電圖4天有ST-T變化(Ⅱ、avF、V5表現(xiàn)ST段壓低，T波低平)，8例為竇性心動過速，2例為心動過緩。CK-MB均升高(程度不一)，肌鈣蛋白4例陽性，PCR檢測COXB3 20例陽性(1例為心腔內(nèi)血，19例為外周靜脈血)，64例中60例做胸片無心臟擴大，心臟超聲心臟大的(主要為左心室或左心房)28例，射血分數(shù)低于60%的15例。

診斷標準：參考中華醫(yī)學會兒科分會心血管組1999年全國小兒心肌炎、心肌病學術會議制定的小兒病毒性心肌炎診斷標準。

1.4 治療方法：抗感染、抗病毒、嘔吐不止的給予止吐、補液糾正電解質紊亂，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，并囑注意休息，所有均給予大劑量VitC改善心肌代謝，并黃芪、生脈及FDP加強心肌營養(yǎng)，改善心肌功能，難糾正的心律失常服心律平。

療效：除死亡的2例外，其余患兒在給予心臟損害方面的治療及休息后，嘔吐癥狀隨之消失，住院1月，復查心肌酶譜均恢復正常，心電圖有ST-T變化的30例有26例恢復正常，4例仍有T波改變，另有5例心律失常的繼續(xù)口服心律平。

2.討論

病毒性心肌炎是病毒侵犯心肌所致，以心肌炎性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，可伴心包炎或心內(nèi)膜炎，發(fā)病機制不明，一般認為病毒及其毒素在早期經(jīng)血循環(huán)直接侵犯心肌細胞產(chǎn)生一系列病理變化。心肌炎表現(xiàn)腹痛嘔吐考慮為內(nèi)臟缺血所致，且進展快，短期內(nèi)出現(xiàn)心源性休克，2例死亡病人證實這一點，該2例病人均無明顯的前驅病毒感染病史，以腹痛嘔吐為首發(fā)癥狀，致使早期都誤診為急性胃炎其中1例因臨床經(jīng)驗不足，生前未能做出診斷，但心臟病理改變證實診斷。其他62例患兒在詢問病史及體格檢查后，通過心肌酶譜、肌鈣蛋白、部分做病原學檢測、hoter、心臟超聲、胸片檢查，無先心病、無心臟瓣膜病變，排除功能性心律失常，也排除良性早搏，通過頭顱CT排除顱內(nèi)病變后，完全符合1999年 制定的病毒性心肌炎診斷標準，由此可見，對腹痛、嘔吐患兒，不能只考慮消化系統(tǒng)疾病，其中部分患兒有心肌炎引起，而心肌炎治療預后和消化系統(tǒng)疾病治療預后是不同的，所以對以腹痛、嘔吐就診的反而應引起足夠重視，以免考慮單一，造成誤診誤治。

62例入院后均按病毒性心肌炎診療常規(guī)治療，予以休息、營養(yǎng)心肌，抗心律失常治療，嘔吐控制好，預后好，所以對心肌炎嘔吐患兒，應首先按心肌炎診療常規(guī)治療，而不必先做止吐處理，注意休息及營養(yǎng)心肌治療，嘔吐自會控制，另外對心肌炎患兒補液量不能過多，也要少用高滲鹽水以免增加心臟負擔，同時注意電解質平衡。

病毒性心肌炎是常見病，近年來發(fā)病有增加趨勢，臨床表現(xiàn)多樣、不典型，預后極為懸殊，主要與診斷治療有關，正確及時按病毒性心肌炎診療常規(guī)治療，對提高治愈率及改善預后很關鍵，2例死亡病人是我科多年前遇到的重型病毒性心肌炎，搶救棘手病死率高，易引起糾紛，應引起臨床醫(yī)師的高度重視。建議在平時臨床工作中，對無明顯原因的腹痛、嘔吐患兒，特別是伴面色蒼白的，應注意心臟查體，早期做心電圖及心肌酶譜等檢查，以指導臨床診斷治療，減少對病毒性心肌炎的漏診、誤診、誤治。

【參考文獻】

[1]胡亞美，姜載芳.諸福堂實用兒科學.七版。人民衛(wèi)生出版社，2002.1535-1540.