溫膽湯 《三因極─病証方論》

膽郁痰擾證。

上節(jié)課討論到溫膽湯證的病機分析，證候分析，從溫膽湯證的病機分析來看，它是膽郁痰擾證。證候分析集中反映在以無形之痰為患，這個為主。我們前面在概述里曾經(jīng)討論了，痰有有形之痰和無形之痰兩大類。有形之痰，往往是以從肺咳出來，隨著肺氣上逆，咳嗽，咳出的排泄物為主。無形之痰是在證候反應(yīng)上。所以我們這里所提到的，膽郁痰擾，引起膽怯易驚，心煩不眠。以及嘔惡呃逆，頭眩心悸，癲癇，這些都屬于一種無形之痰為主的范圍。所以這個溫膽湯在臨床用得比較廣泛，對于痰熱引起有形之痰也有作用。但臨床上更多的應(yīng)用用于無形之痰。

理氣化痰，和胃利膽。

根據(jù)這個病機分析，我們來看看它這個治法和這個方的功用。從原因來講，根本的還是痰，所以要理氣化痰，由于痰郁造成了這種膽胃不和，要清膽、利膽、和胃。

從溫膽湯的構(gòu)成來講，微微偏涼?！度驑O─病証方論》的這個溫膽湯，我們前面談到偏涼的。當(dāng)在這個用量的靈活運用及配伍，它可以調(diào)整的，或者減少涼性，或者增加清熱力量。所以現(xiàn)在把它治療痰熱，相比之下，用得比較多。

怎么體現(xiàn)出理氣化痰，清膽和胃這種作用呢？溫膽湯仍然是在二陳湯，燥濕化痰二陳湯的基礎(chǔ)上，發(fā)展來的。竹茹偏寒涼，可以清熱化痰，同時它又利膽、和胃。所以對于膽胃不和，這種偏于痰熱的比較適宜。半夏竹茹連用之后，加上后面加了枳實，全方就偏涼。

臣藥是陳皮和枳實，陳皮理氣化濕，和半夏相配，體現(xiàn)了治痰先治氣，氣行痰自消這個原理。是治痰的一個常用配伍組合。枳實呢，可行氣、降氣，可以導(dǎo)滯，也有清熱作用。和竹茹相配，對于全方清化痰熱、消痞、導(dǎo)滯，有協(xié)助作用。

佐藥茯苓，然然是二陳湯原方里的含義，茯苓在這里，一個健脾治療生痰之源，一個滲濕，協(xié)助半夏的燥濕，增加化痰力量。脾為生痰之源。一方面茯苓還擅長于平?jīng)_逆逆，降水氣之上逆。在這哩，剛才證候分析我們分析到，它涉及到一個痰氣凌心，痰氣上逆凌心，上干清陽，頭暈?zāi)垦?，心悸。所以茯苓這個平?jīng)_降逆，有助于和竹茹、枳實配合，有助于能夠降痰氣，它治療很多精神系統(tǒng)疾病，也是靠的這個機理。

生姜大棗調(diào)和脾胃，生姜配合半夏，兩個既有相須，有助于和胃降逆，有助于化痰。又能夠相制，消除半夏的一些毒性，大棗能夠補脾，和甘草聯(lián)用，主要能夠補脾胃，考慮脾為生痰之源。而且防止溫燥之品傷中焦，這是甘草又可以作為使藥，調(diào)和藥性。

整個方體現(xiàn)了理氣化痰，和胃利膽，過去很多教材也提到了，理氣化痰，清膽和胃。這要看你的用量把握，如果使這個方?jīng)鲂酝怀?，治療痰熱，現(xiàn)在臨床用的很多。用它清化痰熱為主。那就竹茹、枳實量增大。這是靈活運用的范疇了。

辨證要點(使用基本依據(jù))

心煩不寐，眩悸嘔惡，苔白膩，脈弦滑。

心煩不寐，用來反應(yīng)一個精神方面疾患的一個代表，痰熱擾心造成心煩不寐，痰熱隨著痰氣上逆，眩悸嘔惡，也是痰氣上逆，造成眩暈、心悸、嘔吐、惡心。痰氣上逆，胃氣不和，苔白膩，脈弦滑。這是反映白膩，痰濕較重。弦滑反應(yīng)的是既有膽胃不和這種痰濁內(nèi)涌。

隨證加減

·        心熱煩盛，加黃連(加黃連，這個名稱就叫黃連溫膽湯)、梔子、豆豉(梔子豉湯，有助清熱，宣發(fā)解除胸中的煩熱)

·        失眠(痰熱擾心)，加琥珀粉、遠(yuǎn)志(安神藥)

·        驚悸，加珍珠母、生龍骨、生牡蠣。
溫膽湯用于治驚悸，用得很多，報導(dǎo)很多，鎮(zhèn)驚安神。

·        嘔吐惡逆，加蘇葉或梗、枇杷葉、旋覆花
胃氣上逆比較突出，大劑量蘇葉是解表發(fā)散，中等劑量往往側(cè)重在理氣。小劑量可以解郁。在此，蘇葉用中等劑量，或者用蘇梗，它主要可以理氣、和胃。枇杷葉是降氣的藥，能夠降肺氣，也有和胃作用。旋覆花，前面在張仲景的經(jīng)方旋覆代赭湯里，曾經(jīng)討論過，旋覆花擅長于降胃氣之上逆。這在旋覆代赭湯里大家可能還記得，它可以治療噫氣不足，心下痞，噫氣不足，也就是胃氣上逆。在這哩，如果痰濁停滯，引起痰氣上逆，造成胃氣不和，嘔吐、呃逆，可以進(jìn)行這樣的加味。

·        眩暈，加天麻、鉤藤；
眩暈突出，痰濁上犯引動風(fēng)邪，這也是內(nèi)風(fēng)的一類，加天麻可以平肝熄風(fēng)，鉤藤也是熄風(fēng)的要藥。這在前面治風(fēng)劑我們討論過天麻鉤藤飲。是以天麻、鉤藤為君藥的。天麻鉤藤飲治療現(xiàn)代高血壓的頭痛、眩暈、失眠。也是利用這兩味藥的熄風(fēng)作用。所以如果痰濁上逆，引起動風(fēng)，那我們可以兩個結(jié)合，解除這個風(fēng)痰問題。

·        癲癇抽搐，加膽星、鉤藤、全蝎。
癲癇一般認(rèn)為和風(fēng)痰有關(guān)。癲癇、抽搐和風(fēng)痰有關(guān)?？梢约由瞄L于清熱化痰、祛風(fēng)痰的膽星、鉤藤、全蝎。全蝎還能有比較強的鎮(zhèn)驚作用。

這是臨床較多的使用，當(dāng)然這是一些舉例，臨床應(yīng)用的報導(dǎo)，可以說溫膽湯非常多。報導(dǎo)各種各樣的怪病，充分體現(xiàn)了治療無形之痰這個方面的特點。而且體現(xiàn)了怪病多痰。

我舉幾個治療無形之痰的例子。一個痰核，痰核包括我們現(xiàn)在說淋巴結(jié)核，皮下脂肪瘤，這一類在中醫(yī)都?xì)w屬于痰核、瘰癧，這類范圍，都和痰有關(guān)。不是咳出來的痰。而是證候反映出來的這個痰。八十年代，我們遇到一個年青人，他背部長了大的小的有五個皮下脂肪瘤。因為他父親是當(dāng)時還是比較地位高的醫(yī)院，省醫(yī)院省直屬門診部，給省領(lǐng)導(dǎo)看病的門診部的外科主任，他說這皮下脂肪瘤不要緊，做個手術(shù)就可以。就把最大的一個皮下脂肪瘤做手術(shù)摘除了。因為手術(shù)也不復(fù)雜。摘除之后，三個月左右，背部又長出大大小小很多，然后就經(jīng)人介紹找我來看。我數(shù)了數(shù)，有20多個，沒有他做手術(shù)那個大，但是它在長，大大小小20多個，那這種他就不敢再做手術(shù)了。經(jīng)過手術(shù)一刺激，原來五個，大小，后來變20多個。我說我給你消，所以從用這個溫膽湯。因為使用的根據(jù)，這個小伙子身體又壯，又有點胖，苔膩，微微有點黃，脈弦數(shù)有力的。所以這個判斷它痰郁，但是呢，偏熱，所以溫膽湯里還加了黃連。而且加軟堅散結(jié)的，也包括當(dāng)時使用夏枯草、海藻、昆布。這些配合使用。要求服用時間堅持，所以背部發(fā)生了皮下脂肪瘤，通過治療大致前后一年，最后一個最大的，摸著還有一點點小的，手感感覺到有一點點痕跡，其他基本上消完了。所以他當(dāng)時對這個中醫(yī)覺得很感興趣，因為有個做手術(shù)和吃中藥的對比。后來他主動說，我原來當(dāng)廠里的技術(shù)員，我愿意去學(xué)中醫(yī)，到廠里衛(wèi)生科幫忙，然后他去考中醫(yī)的函授大學(xué)，原來四川省第一期函授大學(xué)。他第二期的入學(xué)，后來畢業(yè)了，現(xiàn)在自己當(dāng)了個中醫(yī)了。這個病例，反映了這個溫膽湯，它可以治療痰核、瘰癧一類的。關(guān)鍵是服用時間長一些。配伍呢，要配軟堅散結(jié)的藥，這是一類病。

這個方很擅長于治療失眠。我們說失眠證，它有個總體的心神不安，心神不安應(yīng)該說有虛實兩大類。一類呢，心血不足，心陰不足，偏虛。心血不足，心陰不足，心神得不到涵養(yǎng)，那就心神不安，水火不能既濟，所以這方面的，就要用滋陰、養(yǎng)血、安神的方法。我們前面講到的，比如天王補心丹、酸棗仁湯這一類的。還有一類失眠，心火偏亢，這種情志郁結(jié)化火，引起心火偏亢，然后導(dǎo)致心神不安，陽熱偏亢?！瓣枤庹撸珓t養(yǎng)神，燥則消亡?！毕喈?dāng)于我們前面安神劑講的，像硃砂安神丸一類的。用清心安神為主的方法。但是還有一類，心是屬于，過去說清寧，君主之官，清寧之地，對外虛靈萬應(yīng)，所以最怕穢濁，在講到開竅的時候，我曾經(jīng)講到過，安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹，這涼開三寶里邊，開竅、醒神，醒神力量最強的是至寶丹，因為它的祛痰力量最大，豁痰開竅的力量最大。清熱解毒這類力量，不如安宮牛黃丸，熄風(fēng)鎮(zhèn)驚不如紫雪丹，但是它開竅力量強。所以有些乙腦、流腦，這個涉及到濕濁、痰濁，蒙蔽清竅，造成昏迷程度深，這樣的小孩，用至寶丹這類效果比較好。

這個道理也是這樣。如果痰熱蒙蔽，或者熱痰擾亂心神，那同樣也可以造成心神不安，這類心神不安而且很頑固，癥狀很劇烈，頑固失眠。所以溫膽湯證，主治證候當(dāng)中很突出，有這個失眠。既不同于陰虛、血虛的失眠，又不同于單純的氣郁化火，情志郁結(jié)，情志不遂，化火擾亂心神，而且它兼挾痰濁，痰火擾心，或者痰熱擾亂心神，所以它這個要安神和清化痰熱相結(jié)合。那我們在用這個方治療失眠，當(dāng)然報導(dǎo)很多了。關(guān)鍵是掌握這類失眠的一個特點，才能正確使用這個方。

比如我們當(dāng)時教研室，那時帶領(lǐng)年輕老師一起看病，有一位成都鋼管廠的女工，她有劇烈的那種失眠連續(xù)三個月，一了解病情，這個失眠不是一般的，人家睡不著覺，最多在床上反復(fù)，不能顛到，或者難以入睡，或者早醒，她這個失眠，煩燥非常突出，而且經(jīng)常晚上爬起來，在房里走來走去，走來走去到筋疲力盡，人家到早上了，她很累，倒下去，能迷迷糊糊睡一下，因此從發(fā)病以后，逐漸加重了。有兩、三個月已經(jīng)不能上班，也到處求醫(yī)，吃鎮(zhèn)靜劑，逐漸量加大，能夠控制一下，以后又發(fā)生，要加量，所以像這個用中藥來治，她當(dāng)時也有吃這個補心安神丸，有很多中藥的成藥，當(dāng)時我們判斷，她這個實際上是一種痰熱，痰火擾心，繼續(xù)發(fā)展就可能成狂證，所以采取黃連溫膽湯為主，結(jié)合用鎮(zhèn)潛安神的藥物，用像珍珠母、龍骨、牡蠣，同時像這類病證，還增加清熱化痰力量。因為她舌苔黃膩，白天也就是心悸，所以增加清化痰熱的力量。比如說，像竹瀝水，天竺黃，這里都可以適當(dāng)?shù)丶舆M(jìn)去。經(jīng)過治療，逐漸病情可以緩解，所以這個病人，最后逐漸能夠上班，但是經(jīng)常還吃一點安定片。

這類病人根治，我個人體會呢，非常難。我們過去還治了許多有關(guān)精神系統(tǒng)方面的疾病。根治很難，特別是時間久長吃過鎮(zhèn)靜劑，這個想擺脫鎮(zhèn)靜劑很難。只能減量，減到一定程度就不錯了。因為中西醫(yī)在治療這種精神癥狀方面，中醫(yī)是剔痰，開竅這種方法，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)鎮(zhèn)靜，正好兩種作用方向相反，一大劑量鎮(zhèn)靜用下去，看起來她不鬧了，不是正常的。這痰還是伏在里面。一誕誘發(fā)因素，情志刺激，或者勞倦等等，痰隨氣生，又可以爆發(fā)出來。中醫(yī)強調(diào)治本，要祛痰。所以這也是一個用于無形之痰的例子。

用溫膽湯也用來治療過狂證?？裨镄跃窦膊?。當(dāng)時像病人用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療當(dāng)中用最多，像安定片一類的鎮(zhèn)靜劑。平時維持量給他用到最多17片，一般人根本受不了。這個人人高馬大，是個公安人員。但是一煩躁起來，發(fā)狂起來，到最后找人打人了。后來吃中藥時間都很長。用黃連溫膽湯和大柴胡湯相配。因為他伴隨有腑實，經(jīng)常大便秘結(jié)。黃連溫膽湯和大柴胡湯結(jié)合。能使痰熱有出路，能痰熱從谷道、從腸道排出，增加出路。這個效果也很好。后來能夠一次降到9片。能夠維持正常生活。

所以這個溫膽湯，上面舉了一些，治療無形之痰的一些例子。以便于同學(xué)們理解無形之痰的一些特點。這個方的一個長處。因為溫膽湯是一類方，重點方。前面講燥濕、化痰兩個方面，二陳湯、溫膽湯都是一類方，重點方。

痰熱證。

清熱化痰藥 + 理氣藥

這里所說痰熱證，主要是指有形之痰。現(xiàn)在教材說的這個方，我們要講的兩張方，主要是有形之痰。

清氣化痰丸 《醫(yī)方考》

痰熱咳嗽。

常用方。痰熱證它的表現(xiàn)，咳出來的是熱痰。痰熱怎么造成的呢？有兩種可能。
(1)本身痰濕，本身有濕痰郁而化熱。
(2)外邪入里化熱。然厚熱邪煎灼津液為痰。

不管哪個原因，總之歸宿到痰熱的形成，那痰熱，這種熱痰在肺，引起肺失宣降就要咳嗽了。熱痰的特點，痰熱壅肺以后，肺失宣降，咳嗽氣喘，咳喘，痰熱特點，咳痰黃稠，典型的痰熱，應(yīng)該說咳痰黃稠量還是比較多的。主要體現(xiàn)在黃稠特點上。只要有痰，痰就阻滯氣機，可以胸膈滿悶，這是在前面講到二陳湯，包括溫膽湯共同的痰熱阻滯氣機，是它的一個特點。痰濕阻滯，造成肺胃之氣上逆，氣急嚴(yán)重的可以喘，嘔吐惡心，這也是痰證常見的。痰熱要擾亂心神，程度較輕的，體現(xiàn)出一種煩躁，心神不安，煩躁不寧，這有熱，心煩，是一般熱證都可以發(fā)生的。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。這是典型的痰熱證的舌脈表現(xiàn)。

通過清氣化痰丸的證候分析，我們可以看到這是痰的瘀滯部位，主要是在肺，造成肺失清肅，連帶引起了胃氣不和。但因為有熱像，所以邪熱，痰熱擾心，有一些兼證，主要是在肺?？韧拢瘸鰜淼倪@個熱痰。

清熱化痰，理氣止咳。

清氣化痰丸仍然是在二陳湯的基礎(chǔ)上，加減化裁而來。膽南星瓜蔞仁聯(lián)合，針對了痰熱咳痰黃稠，甚至于量多，針對性很強。雖然是熱痰，痰來源仍然是一種濕聚成的。整個方既是屬于涼性的，半夏是溫性的，在這里，大隊的涼性藥當(dāng)中，配伍一定的溫性藥，它起到去性取用的作用。留下來它化痰的力量，突出這個用。抑制了它辛溫燥烈之性。這是一個配伍當(dāng)中，揚長避短的一個方法。

佐藥，這個方里有三味藥，杏仁苦平，平性藥，寒痰、熱痰，各類痰它都可以使用?；担L于降氣，降氣止咳。枳實和陳皮結(jié)合，能增強理氣作用。姜汁散水，有助于消痰，還能防止胃氣上逆，因為這個痰濕重了，痰熱可以引起嘔惡，姜汁有和胃作用。

清氣化痰丸實際上是在二陳湯基礎(chǔ)上，去掉甘草，再加上清化熱痰的一組藥構(gòu)成。為什么去甘草呢？要注意這個方里痰量，應(yīng)該說痰熱，咳痰黃稠，量比較多，要去掉甘草，前面講到二陳湯的時候，你聯(lián)系到二陳湯后面的第一個附方，導(dǎo)痰湯。也是利用了二陳湯去甘草再加味。所以痰濕較重，阻滯在肺胃的，甘草可以不用，可以去掉甘草。這是對清氣化痰丸的方義分析。

清氣化痰丸是臨床常用方，我們教學(xué)大綱把它定為一類方。重點掌握的方。代表了咳嗽，兼有熱痰，這是代表性治療方法。

化痰和理氣清熱并用?；蛘哒f化痰理氣清熱并進(jìn)。化痰為主，治痰要治氣，而且針對熱痰要清熱，所以它是化痰理氣清熱結(jié)合的。

辨證要點

咳痰黃稠，胸膈痞悶，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。

一個是從痰的性質(zhì)來辨，咳痰黃稠是熱痰的基本表現(xiàn)，胸膈痞悶反映了痰熱阻滯氣機，阻滯氣機，所以這個方里才要陳皮、枳實這些行氣藥。舌脈像，這是典型的痰熱表現(xiàn)。

隨證加減

·        痰多氣急(咳喘)，加魚腥草、桑白皮。(加強清熱解毒，排痰力量)
魚腥草臨床上既能清熱解毒，也有一定排膿作用。桑白皮降氣，清肺熱。增加降氣平喘，排痰清熱力量。

·        痰稠較黏難咯者，減半夏用量，加青黛、蛤粉。
痰熱黏滯，難以咳出，半夏辛溫，往往比較燥，就適當(dāng)減量，蛤粉有化痰作用，也有一定的軟堅散結(jié)。青黛增加清熱力量，因為熱灼津液，容易使痰膠黏難咯。

·        惡心嘔吐明顯者，加竹茹。
胃氣上逆突出，惡心嘔吐明顯，加竹茹清化痰熱和胃，加強和胃的力量。

·        煩躁不眠，去黃芩，加黃連，山梔，并酌加琥珀粉，遠(yuǎn)志。
痰熱擾心，煩躁不眠，這方里去黃芩，加黃連，黃連增加清心力量，梔子清熱利水，增加熱邪從小便排出的出路。而且可以加一些安神藥。琥珀粉，遠(yuǎn)志是養(yǎng)心安神的藥。

清氣化痰丸是一類方、重點方，也是我們清化痰熱方面，選擇的唯一的一個一類方。

小陷胸湯 《傷寒論》

痰熱互結(jié)之小結(jié)胸病。結(jié)胸病，病位在胸，結(jié)胸，大結(jié)胸是水熱互結(jié)，小結(jié)胸病示痰熱互結(jié)，這里指的是痰熱互結(jié)。痰熱互結(jié)它的表現(xiàn)，由痰熱引起，心胸痰熱在肺，引起肺失宣降，咳痰黃稠，從咳痰黃稠可以反映出痰熱特點。痰熱阻滯胸中氣機，胸脘痞悶，按之則痛，或者心胸悶痛，這是小陷胸湯的使用當(dāng)中，很重要的一個特點。也就是所謂小結(jié)胸，痰熱互結(jié)在胸脘，輕則痞悶，重則心胸可以悶痛，痞悶按之則痛，里面按之則痛，有實邪。實邪是什么呢？是痰熱互結(jié)心胸，心胸當(dāng)然包括肺。治療呢，對這類證候，小陷胸湯是個小的基礎(chǔ)方，實際上反應(yīng)一種清化痰熱的一種基本結(jié)構(gòu)。這種結(jié)構(gòu)往往可以配在其他復(fù)方當(dāng)中。

清熱化痰，寬胸散結(jié)。

因為痰熱引起胸痛，胸部悶痛?；蛘咂灒粗畡t痛，按之則痛說明痰熱是個實邪。你再結(jié)合它的咳痰黃稠，舌苔黃膩，脈弦滑數(shù)，這個可以判斷出來。

瓜蔞為君，兩個作用，(1)清熱化痰，針對痰熱這個是常用的。(2)寬胸，瓜蔞有寬胸散結(jié)作用。對于痰熱互結(jié)胸中，導(dǎo)致胸中痞悶，按之則痛，或者悶痛，它通過散結(jié)，通過化痰，可以解除痰熱互結(jié)，做為君藥。

黃連可以清熱，增加瓜蔞的清熱作用，半夏化痰，它是辛溫的。這方是寒熱并用的。半夏辛溫，擅長于化痰，化痰這一點，可以增強瓜蔞的清熱化痰作用。同時半夏辛溫的，辛可以開，可以散，黃連是苦寒的，苦可以降，半夏黃連相配，這在張仲景的配伍結(jié)構(gòu)里，是個基本結(jié)構(gòu)。是個辛開苦降的常用結(jié)構(gòu)。在我們學(xué)到這個方要注意的。要回過來看看，前面學(xué)的半夏瀉心湯，黃芩、黃連、半夏、干姜相配，曾經(jīng)我們歸納過配伍特點，有辛開苦降的特點。這里通過黃連半夏的相配伍，辛開苦降，解除痰熱互結(jié)。辛開苦降，辛可以開，可以散，苦可以降，可以解除痰熱互結(jié)，暢通氣機。再加瓜蔞的寬胸，清熱化痰。解除痰熱互結(jié)胸中。這三個藥的一個小的組合。從中可以體會這種基本配伍結(jié)構(gòu)，配五關(guān)系。同時這個基礎(chǔ)方，常用于其他痰熱證的過程當(dāng)中，針對胸痛，做一個小的組合，配伍在其中。

辛開苦降，潤燥相得。

辛開苦降，剛才我們提了。潤燥相得，這方中，半夏可以燥濕化痰，是溫燥的。瓜蔞呢，有一定的清化痰熱，寬胸行氣。它有一定潤燥作用。所以潤、燥相互影響，相互制約，這樣半夏既幫助瓜蔞化痰，又可以是瓜蔞黃連這些，不至于過份溫燥。所以這個小方，是清熱化痰，開結(jié)消痞的常用組合。開結(jié)消痞這里指的胸脘，痰熱互結(jié)引起的胸脘痞結(jié)。痞悶，按之痛?？梢郧鍩峄担_結(jié)消痞。這也是我們臨床上經(jīng)常作為一個藥組，用在一些復(fù)方中。

辨證要點

胸脘痞悶，按之則痛，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。(痰熱證基本表現(xiàn))

隨證加減

·        加枳實，讓枳實降氣，開結(jié)消痞。消除痰熱互結(jié)胸中這個力量更強。

·        心胸悶痛，平常按之則痛，如果痛明顯，加柴胡、桔梗、郁金、赤芍這些。
道理是這樣的，小陷胸湯靠半夏黃連辛開苦降，從病位來講，氣機升降?；謴?fù)氣機升降，力量稍嫌不足，行氣力量稍嫌不足，它畢竟是個基礎(chǔ)方。痰熱互結(jié)胸脘，造成氣機升降失常，加柴胡、桔梗，增加寬胸、開胸、行氣作用。當(dāng)然和枳殼相配，柴胡、枳殼可以一升一降，桔梗、枳殼也能一升一降。那是暢通氣機。解除胸脘的痰熱互結(jié)形成氣機不通，不通則痛。解除這些證候效果更好。郁金還有活血行氣解郁的特點，在這里增加這種在暢通氣機基礎(chǔ)上，郁金、赤芍還可以增加這種活血。氣血兼顧，增加止痛作用。

·        咳痰黃稠，難以咳出，減少半夏的用量，增加清化痰熱力量。清化痰熱藥，比如膽南星、杏仁、貝母。既能清化痰熱，又能像杏仁增加降氣止咳。這樣全方可以更好體現(xiàn)清熱化痰理氣止咳這個作用。全方增加清化痰熱作用以后，就配合辛開苦降。來解除痰熱郁阻胸中這個胸痛。

這是第二節(jié)，我們主要就討論這兩個方子。一個一類方，清氣化痰丸。第二個是二類方，是一個基礎(chǔ)方，小陷胸湯。

我們作一些簡單的提示。為什么呢？對于燥痰來講，潤燥化痰的方，痰，本身是濕痰凝聚而成。燥痰，既涉及化痰，又涉及潤燥。所以這個方呢，這一方面比較典型的方較少。我們教材以貝母瓜蔞散為代表。這個方把它并為二類方。

貝母瓜蔞散 二類方 《醫(yī)學(xué)心悟》

燥痰證。潤燥化痰，燥痰證。

化痰藥 + 潤燥藥。

根據(jù)燥的情況生津潤燥，生津潤燥之品和宣肺利氣之品，宣肺利氣止咳?！夺t(yī)學(xué)心悟》上的貝母瓜蔞散，這個方一般認(rèn)為主要用于燥痰咳嗽。燥痰，這里所說燥，主要還是外邪，氣候燥熱，燥熱傷肺，煎灼肺中津液為痰，造成一種燥痰。燥痰的特點，既是痰阻滯在肺，引起肺氣上逆就要咳嗽，但是燥痰咳痰不爽，艱澀、難以咳出，而且伴隨有咽喉干燥，甚至于干燥哽痛，干燥疼痛。舌苔白而干，就是燥像十分嚴(yán)重。當(dāng)然這個伴隨癥狀也可以有口干，甚至于燥熱影響也可以大半秘結(jié)，小便短少，所以燥像一般可以存在，但從燥痰引起的咳痰不爽，澀而難吐，咽喉干燥，甚至于哽痛。這都是燥熱之邪傷及肺中津液，煉液為痰。既傷津液，又煉液為痰，造成燥痰。

潤肺清熱，理氣化痰

這種燥熱，偏于熱，要潤肺清熱，理氣化痰。既要化痰，更要潤肺清熱，再結(jié)合理氣。

貝母瓜蔞聯(lián)合，共同有化痰和潤肺作用。全方潤肺清熱，理氣化痰。功用十分清楚。組成上、配伍上還很精當(dāng)。考慮到一個痰熱為患，同時燥傷津液，痰阻氣機，這幾個方面。貝母瓜蔞散是二類方。方義分析就討論到這里。