張老

人之營(yíng)衛(wèi)皆在太陽(yáng)部位，------營(yíng)衛(wèi)原與胸中大氣息息相通，而大氣實(shí)為營(yíng)衛(wèi)內(nèi)部之大都會(huì)。愚臨證實(shí)驗(yàn)以來(lái)，見有大氣虛者，其營(yíng)衛(wèi)即不能固護(hù)于外而汗出淋漓。夫大氣原賴水谷之氣時(shí)時(shí)培養(yǎng)，觀服桂枝湯者當(dāng)啜熱粥以助藥力，此不惟助其速于出汗，實(shí)兼欲助胸中大氣以固營(yíng)衛(wèi)之本源也。

是以愚用桂枝湯時(shí)，恒加黃芪以補(bǔ)其胸中大氣，加薄荷以助其速于出汗，不至若方后所云，恒服藥多次始汗也。又宜加天花粉助芍藥以退熱（但用芍藥退熱之力恒不足），即以防黃芪服后能動(dòng)熱也（黃芪天花粉等分并用，其涼熱之力相敵，若兼用之助芍藥清熱，分量又宜多用）。若遇干嘔過(guò)甚者，又宜加半夏以治其嘔，惟此時(shí)藥房所售之半夏，多制以礬，若用以止嘔，必須用微溫之水淘凈礬味，用之方效。

** 張老于醫(yī)理藥理多有特色，值得一提的是張老被譽(yù)為臨床實(shí)驗(yàn)家，非理論空談?wù)呖杀龋?/span>

冉老

至無(wú)汗不得服桂枝，此是專對(duì)麻黃湯說(shuō)法。桂枝果忌無(wú)汗，麻黃湯是汗劑，何以方中又用桂枝。觀本條方注曰：遍身漐漐微似有汗者益佳，是桂枝原可出汗，曰不可令如水流漓，是桂枝并可多出汗。又曰不汗后服小促其間，又曰若汗不出，乃服至二、三劑，是汗不出，桂枝可令其出。不過(guò)桂枝解表則有余，開表則不足，輔助麻黃發(fā)表則有余，單獨(dú)發(fā)表則不足。學(xué)者須面面透徹，務(wù)體會(huì)其所以然。

再麻黃湯中用掛枝，桂枝湯中不用麻黃。所以然蓋麻黃用桂枝，可以助其氤氳鼓蕩外出之力。桂枝湯原為解肌，無(wú)事用麻黃開外，即令風(fēng)寒兩傷，二證并見，亦只用桂麻各半湯，桂二麻一湯，此表證有汗無(wú)汗的分界，亦麻桂二方方制的分界。

至太陽(yáng)中風(fēng)用此，和而不烈，剛而不燥，溫煦暖營(yíng)，興奮體工，可發(fā)汗，可止汗，可祛邪，可扶正，并可醒靈竅以回蘇，柔神經(jīng)而止痙。顧用之者體會(huì)到如何程度耳。

姜老

1，頭項(xiàng)強(qiáng)痛, 舊注凡太陽(yáng)病必見此證，我要問，臨床上熱病初期見項(xiàng)強(qiáng)者有幾人？------

“強(qiáng)”，音疆，不靈活之意，不作強(qiáng)硬解，一般作強(qiáng)直解者誤。凡急性傳染病很少見項(xiàng)強(qiáng)者，如果強(qiáng)硬，那就是痙病。這里只是輕微的不靈活。

悟道  輕微的不靈活，作為太陽(yáng)病的主癥狀之一，項(xiàng)強(qiáng)指何處？古之傷寒已不可知，我見過(guò)的傳染病，包括感冒在內(nèi)，就個(gè)人所見，除了流腦、乙腦、結(jié)腦外，想不起見過(guò)哪種病是項(xiàng)強(qiáng)的。所以懷疑這個(gè)“項(xiàng)”的范圍可能擴(kuò)大到了后背，甚至是以背為主，牽涉到項(xiàng)？本論中，“心下”常指胃，“陷胸”可以涉及到大腹，項(xiàng)是否也包括了背的范圍，指整個(gè)項(xiàng)背拘緊不舒，而并不僅僅指項(xiàng)？這是全身惡寒同時(shí)，項(xiàng)背拘緊較明顯，其實(shí)全身肌肉都是緊張狀態(tài)，再重一些的就是寒戰(zhàn)啦，肌肉顫抖?；蛘吖胖畟_實(shí)以項(xiàng)強(qiáng)為主，今已不可見？

理論解釋是“寒主收引”，其實(shí)可以反過(guò)來(lái)理解，因?yàn)槭蔷芯o，收引，所以判斷為寒，寒象。和生活經(jīng)驗(yàn)中，遇寒時(shí)身體蜷曲，減少體溫散發(fā)；肌肉收縮，增加產(chǎn)熱的道理一樣，也是太陽(yáng)病的特征之一。發(fā)展到袒胸露臂，欲去衣被的發(fā)熱階段，哪種姿勢(shì)是散熱的，就是邪入陽(yáng)明啦。

注意：項(xiàng)強(qiáng)，是自覺癥狀，不是體征！早年，在基層農(nóng)村流腦很常見，只要見到頭痛、嘔吐、發(fā)熱，一到床邊，第一個(gè)檢查就是先查有沒有“頸項(xiàng)抵抗”。 頭痛、噴射狀嘔吐、頸項(xiàng)抵抗，就可以臨床診斷有“腦膜刺激征”！現(xiàn)在流腦看不到了，結(jié)腦偶然可以遇到，還是應(yīng)該知道，防止誤診。

2，脈  凡外感之病，開始多惡寒發(fā)熱，頭痛身楚、無(wú)汗或汗出、脈多浮數(shù)或緊數(shù)，在惡寒戰(zhàn)栗時(shí)期脈多緊，汗出渙散時(shí)期脈多緩，古人以此作為表證。   一般脈書言浮主表，沉主里，脈浮并不能說(shuō)是表證，必浮而兼數(shù)，惡寒期可反見沉脈。    脈緩，弛緩，不是遲緩。今之腸傷寒脈與熱不成比例，腦脊髓膜炎脈見遲緩，---。  **指西醫(yī)所說(shuō)的相對(duì)緩脈。

3，不是所有傷寒都起于太陽(yáng)。瘧疾一開始即見少陽(yáng)，急性腸胃炎一開始即見太陰病，太陽(yáng)病一般熱病即初病之證。

4，中風(fēng)，相當(dāng)于現(xiàn)代的感冒。喻嘉言說(shuō)，“與傷字無(wú)別，即謂傷風(fēng)亦可?！薄侗臼路健氛f(shuō)，“今傷風(fēng)古謂中風(fēng)”。從宋代文獻(xiàn)可以看到，已將中風(fēng)稱為傷風(fēng)。

5，惡風(fēng)惡寒之感，與人之體溫上升快慢及外界氣溫高低有關(guān)，不足以辨病。  **不能根據(jù)惡風(fēng)是中風(fēng)，惡寒是傷寒來(lái)辨病。與郝老說(shuō)的仲景使用惡風(fēng)惡寒沒有嚴(yán)格界限，是一個(gè)意思。

6，淺田氏說(shuō)：“嗇嗇惡寒以下，乃述桂枝之規(guī)范也。蓋非謂一病人悉備。要在于就其一證而知桂枝之規(guī)范。今并舉惡風(fēng)惡寒者，即見其意也?！?/span> 

悟道  嗇嗇惡寒以下，有：惡風(fēng)、發(fā)熱、鼻鳴、干嘔4證。就是說(shuō)但見一證，都可以用桂枝湯。如此理解的話，日常臨床，單見“鼻鳴”，例如急慢性鼻炎，即使沒有其它見證，沒有禁忌證，也有使用桂枝湯的機(jī)會(huì)？

7，本方通用于傷風(fēng)感冒、植物神經(jīng)功能紊亂之常自汗出者、時(shí)發(fā)低熱、手多汗者，預(yù)防凍瘡，并能調(diào)經(jīng)，促進(jìn)消化。  **可見姜老使用范圍。

周鳳梧

桂枝湯的兼治

1，胸腹痛，背亦徹痛者：太陽(yáng)之氣，由下而上至胸腹。寒邪逆于太陽(yáng)，則氣機(jī)不暢，致胸腹痛，背也徹痛。太陽(yáng)行身之背，因腹中之氣不暢，背亦受之，故可用桂枝湯。

2，通身寒冷：寒為太陽(yáng)之本氣，今見通體惡寒，是邪犯太陽(yáng)之本氣，桂枝湯能扶太陽(yáng)之氣。

3，周身皮膚作癢，時(shí)而惡風(fēng)：周身皮毛乃太陽(yáng)氣化之出路。風(fēng)寒之邪，外干而不得入，逆于皮膚，抑郁生熱，故周身作癢，桂枝湯宣散太陽(yáng)抑郁之氣，故可治之。

4，足跟痛，痛徹腰背：足跟與腰背，皆太陽(yáng)經(jīng)循行之道，因寒邪內(nèi)閉，故見上癥。桂枝湯能輸太陽(yáng)之氣，故可治之。

5，發(fā)熱、惡風(fēng)、下利，日數(shù)十次：風(fēng)邪侵犯太陽(yáng)，則表氣不通，則里氣不和，邪陷于下，故見下利。桂枝湯宣風(fēng)外出，表氣順利則太陽(yáng)之氣升而不陷，故利可止。

6，自汗、盜汗、虛虐、虛痢：柯韻伯：“愚常以此湯治自汗、盜汗、虛虐、虛痢，隨手而愈。”

7，此外有：小兒角弓反張、手足搐搦；腦后生瘡；小兒腮腫發(fā)熱惡風(fēng)；婦人妊娠惡阻；

悟道  不知周老先生資料所出，看第6條，似乎不是現(xiàn)代而是古代資料的歸納？雖然這些病類不一定使用桂枝湯，但是這些用法很可能來(lái)自歷代醫(yī)家的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，不僅僅是理論推演。

桂枝湯是傷寒論第一方，號(hào)稱群方之首。見于傷寒論19處，金匱3處，合22處（藥法）。兩書以桂枝湯為基礎(chǔ)加減變化方數(shù)最多，約有26方左右（周鳳梧）。傷寒論桂枝湯類方19首（手冊(cè)）。

傷寒論使用頻率最多的前五藥，正好是桂枝湯的組方。它們分別是：

甘草70方次；桂枝43方次；大棗40方次；生姜39方次；芍藥33方次（手冊(cè)）。

整方藥性： 這種說(shuō)法是否合理？

藥味：四氣：桂溫，姜溫，草平，棗平，芍涼。   溫、平、涼比例，   2:2:1；

五味：桂辛，姜辛，草甘，棗甘，芍酸苦。 辛、甘、酸苦比例， 2:2:1；

藥量：桂3+姜3=6  草2+棗4？=6  芍=3   2:2:1；

桂姜+草棗=12；  芍+草棗=9；  辛甘：酸甘=4:3；

我們假設(shè)，各藥的四氣與重量相等，溫涼比例是4:3---2:1；所以桂枝湯整方的藥性應(yīng)該是溫性，但不是純溫性，而是溫平?jīng)鼋M合后偏于溫性。

整方藥用：

辛散：桂姜； 甘補(bǔ)和：草棗； 酸苦收瀉：芍。  辛甘化陽(yáng)發(fā)散，酸甘化陰收斂，以發(fā)散為主，又不是純發(fā)散，是甘補(bǔ)酸收基礎(chǔ)上的發(fā)散。滋陰和陽(yáng)要正確理解，陰虛或內(nèi)熱是禁忌！

現(xiàn)代研究問題

鑒于以前，本人中醫(yī)基本功不扎實(shí)，卻又過(guò)多的注意了，或者說(shuō)片面地理解和參考了這些資料，搞成了不中不西地使用中藥和方劑，兩個(gè)半瓶醋。所以本次學(xué)習(xí)有益忽略這方面的東西，

有意避而不談桂枝湯的現(xiàn)代研究。就是為了避免把桂枝湯，或其中的某些藥，輕易套用科研資料，中藥西用。中藥西用的思路，并非不可，只是還很不成熟，用之不當(dāng)，害多利少。但是，必須指出，在辨證論治的前提下，結(jié)合現(xiàn)代中藥研究成果，對(duì)于提高療效是必要的手段，尤其是那些既符合中藥方劑、方證的使用指征，又有比較可靠的實(shí)驗(yàn)資料的藥物。例如，甘草的類激素作用，止咳化痰作用；芍藥的鎮(zhèn)痛作用等等。

不過(guò)中藥的藥性藥用與西藥的藥理作用不同，更為復(fù)雜。西藥藥理研究，有效成分明確，相對(duì)簡(jiǎn)單，主要針對(duì)靶器官、靶細(xì)胞、受體而發(fā)揮作用。中藥，雖然也主要從這些方面進(jìn)行了大量的研究，可是由于中藥單味藥和復(fù)方的藥效成分過(guò)于復(fù)雜，作用機(jī)制自然就更為復(fù)雜，尚不足以全面闡明。雖然，有些單味藥的研究對(duì)于臨床用藥具有一定的參考作用，可惜作為整體方劑的研究還很不如人意。所以學(xué)習(xí)中藥使用，絕大多數(shù)還是只能從經(jīng)典書籍中探討使用規(guī)律，學(xué)習(xí)具體方藥的使用原則和臨床技巧。輔以有限度的參考現(xiàn)代研究資料，以此指導(dǎo)臨床實(shí)踐，在實(shí)踐中積累屬于自己的經(jīng)驗(yàn)。

西藥發(fā)汗 雜談

體溫高低與藥量大小問題。這里當(dāng)然是指解熱止痛類藥。  常有病人說(shuō)，感冒了想發(fā)點(diǎn)兒汗，吃了好幾種發(fā)汗藥，也沒有好好出點(diǎn)兒汗。我回答，體溫不高，吃了發(fā)汗藥也不出汗，體溫高吃哪種發(fā)汗藥也會(huì)出汗。除非是中藥的辛辣之類。

還有一種情況，體溫高，病人痛苦明顯，病人或家屬就會(huì)要求量大些，體溫低，量小些。其實(shí)，從理論上講，在體溫高峰期，下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，處于對(duì)解熱藥敏感狀態(tài)，小量足以發(fā)汗解熱；體溫上升期，例如惡寒期，小量不足以發(fā)汗解熱，應(yīng)該量稍大點(diǎn)兒。實(shí)際使用中，病人、家屬，甚至醫(yī)生都是如此慣性思維，只要不是原則問題，我一般也順應(yīng)病人的要求，如此應(yīng)對(duì)。

好在現(xiàn)在絕大多數(shù)是普通的感冒，腸胃炎之類，病家也隨時(shí)準(zhǔn)備住院治療。早年，尤其小兒，病種很多，如麻疹流行期，那時(shí)的醫(yī)生，一旦見到小兒發(fā)熱，即使未見疹點(diǎn)，不能確診，也不輕易使用退熱藥。出疹期西藥退熱，容易導(dǎo)致疹毒內(nèi)陷，虛脫、肺炎等問題。只是那時(shí)一個(gè)幾百人的村子，麻疹流行期，死2個(gè)小孩被看做是正?，F(xiàn)象。甚至有家屬一次也不讓醫(yī)生看，自家處理的極端現(xiàn)象，現(xiàn)在則是走向了另一個(gè)極端。其它的，腦膜炎、毒痢、肝炎、肺炎等等一般都是在村子里處理。打針很少，輸液更是極個(gè)別現(xiàn)象，所以不輕易使用退熱藥是一個(gè)正?，F(xiàn)象，病家一般是聽醫(yī)生的，更沒有病家鬧醫(yī)生的事。

《大醫(yī)精誠(chéng)》與《不失人情》

孫思邈《大醫(yī)精誠(chéng)論》，要求醫(yī)生“一心向病”，固然高尚，可惜已經(jīng)不合時(shí)宜?，F(xiàn)在很多情況是病家逼著醫(yī)生走，甚至是逼良為娼。作為基層醫(yī)生，看眼色，聽口氣、猜心思是基本功。應(yīng)對(duì)臨床，比如流水，“當(dāng)行則行，當(dāng)止則止，與物無(wú)競(jìng)?！币獙W(xué)會(huì)辯病情，看人情，分事情，一避風(fēng)險(xiǎn)，二免煩惱，達(dá)到回旋有余，應(yīng)對(duì)自如的境界。正如明代名醫(yī)李中梓，在《不失人情論》里所說(shuō)：“有不得遷就之病情，復(fù)有不得不遷就之人情，---雖期不失，難免遷就?！?/span>