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胸腰椎骨折脫位是臨床常見(jiàn)的脊柱損傷之一。由于脊柱的解剖結(jié)構(gòu)、功能及損傷機(jī)制復(fù)雜,損傷的并發(fā)癥嚴(yán)重,因而在診斷治療上具有特殊性。胸腰段是指T11-L2這一節(jié)段。在胸段與腰段骨折中臨床上有意劃分出胸腰段骨折來(lái),這是有其解剖上的特點(diǎn)的。如果把胸廓看成是相對(duì)固定的話,那么胸腰段就是胸與腰的接合部。T11和T12的肋骨,可以看成是大而長(zhǎng)的橫突,實(shí)際上參與了腰部的活動(dòng)。胸腰段也是脊髓圓錐的終止處。因此,合并脊髓損傷就不足為奇。據(jù)Aebi等統(tǒng)計(jì),在1 445例胸椎與腰椎骨折中胸腰段占了62.4％ (901例),其中T12和L1又占了44.8％ (648例)?？梢?jiàn)胸腰段骨折在脊柱骨折中的重要地位。 2 胸腰段的應(yīng)用解剖 2.1 胸腰段脊柱：一般指胸11-腰2四節(jié)脊椎，此段結(jié)構(gòu)有三個(gè)特點(diǎn)： 2.1.1 其上為較為固定的胸椎，胸腰段成為活動(dòng)的腰椎和固定的胸椎之間的轉(zhuǎn)換點(diǎn)，軀干活動(dòng)應(yīng)力集中于此。 2.1.2 胸椎生理后凸，腰椎生理前凸，胸腰段為此兩曲度的銜接點(diǎn)，肩背負(fù)重應(yīng)力易集中于此。 2.1.3 關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面的朝向在胸腰段移行。 Simger對(duì)161例胸腰椎損傷，行214個(gè)CT檢查，發(fā)現(xiàn)小關(guān)節(jié)的移行集中在3個(gè)層面，在胸11-12者占52％，胸12-腰1者占24％，其他在胸10-11或腰1-2。有75％的胸腰椎損傷發(fā)生在胸11-12與胸12-腰1之間。實(shí)驗(yàn)研究表明，小關(guān)節(jié)由冠狀面轉(zhuǎn)變?yōu)槭笭蠲嫣?，易遭受旋轉(zhuǎn)負(fù)荷的破壞。胸腰段脊柱在結(jié)構(gòu)上的三個(gè)特點(diǎn)，構(gòu)成了胸腰段脊柱損傷發(fā)生率高的內(nèi)在因素。 2.2 胸腰段脊髓：具有兩個(gè)特點(diǎn) 2.2.1 以胸12-腰1骨折脫位為例，脊髓圓錐終止于胸12-腰1及腰1上1/3者，是下神經(jīng)元損傷，表現(xiàn)為弛緩性癱瘓。如圓錐終止于腰1-2椎間隙者，在脫位間隙下可有數(shù)節(jié)脊髓，系上神經(jīng)元損傷，下肢特別是膝關(guān)節(jié)以下表現(xiàn)為痙攣性截癱。同一水平的骨折脫位，由于圓錐的水平不同，而出現(xiàn)不同的截癱。 2.2.2 由于圓錐多終止于腰1椎體中上部，如胸10脊椎下緣相當(dāng)于腰1脊髓節(jié)段，則胸11-腰1下緣處，就集中了腰2-骶5脊髓及其相應(yīng)的神經(jīng)根，即胸腰段為脊髓與神經(jīng)根混在的部位，骨折脫位即損傷了脊髓，又損傷了神經(jīng)根。脊髓對(duì)損傷的抵抗力較低，而神經(jīng)根則相對(duì)抵抗力較強(qiáng)，不存在脊髓損傷進(jìn)行性病理過(guò)程的特點(diǎn)，脊髓損傷未恢復(fù)者，其神經(jīng)根損傷可能恢復(fù)，是以胸腰段骨折脫位合并截癱者，其神經(jīng)根損傷常有一定的恢復(fù)。 2.3 馬尾神經(jīng) 腰2以下為馬尾，了解馬尾的幾結(jié)構(gòu)是修復(fù)馬尾損傷必備的基礎(chǔ)知識(shí)。周長(zhǎng)滿和胥少汀報(bào)道了馬尾的解剖要點(diǎn)，在后續(xù)章節(jié)中詳細(xì)闡述。 3 受傷機(jī)制與病理 3.1 受傷機(jī)制 3.1．1 屈曲壓縮損傷 是最常見(jiàn)的損傷機(jī)制例如在前屈腰體位，背部受砸傷則發(fā)生脊柱的屈曲壓縮損傷，輕者椎體前楔形壓縮骨折，重者發(fā)生骨折脫位，即脊柱前部壓縮，后部分離。此型損傷屬前柱損傷，由于壓縮暴力導(dǎo)致椎體高度喪失，最常見(jiàn)的部位為T12和L1。椎體前部壓縮<50％，前縱韌帶大都完整，后柱承受張力，X線片顯示椎體后側(cè)皮質(zhì)完整，高度不變；壓縮>50％，后柱的棘上、棘間韌帶可斷裂。 3.1.2 屈曲牽張損傷 由嚴(yán)重屈曲暴力產(chǎn)生通過(guò)椎體的水平骨折，在張力作用下，三柱均發(fā)生損傷，X線片表現(xiàn)為小關(guān)節(jié)脫位，椎間隙和棘突距離均增寬，后柱連續(xù)性分離。依據(jù)損傷平面的不同，屈曲分離型骨折又可分為四個(gè)亞型：Chance骨折，經(jīng)椎體、椎弓根、椎板和棘突水平面的劈裂；經(jīng)韌帶、椎間隙的損傷；后柱損傷通過(guò)骨組織，而前、中柱的損傷通過(guò)椎間隙；后柱損傷通過(guò)韌帶組織，而前、中柱的損傷經(jīng)椎體。如安全帶損傷，軀干被安全帶固定，頭頸及上半身向前屈曲，致脊柱損傷，發(fā)生骨折或脫位，由于上部并無(wú)受壓及砸力，故為分離損傷。 3.1.3 垂直壓縮 如重物砸于頭部或肩部，或高處落下，足著地活臀部著地，脊柱受垂直方向的壓力，導(dǎo)致椎間盤髓核突入椎體中致椎體發(fā)生骨折如爆炸狀，故稱為爆裂骨折。 3.1.4 旋轉(zhuǎn)及側(cè)屈 脊柱由小關(guān)節(jié)及椎體等連接，由于小關(guān)節(jié)的方向不同，側(cè)屈時(shí)常伴有旋轉(zhuǎn)、旋轉(zhuǎn)側(cè)屈或前屈可發(fā)生單側(cè)關(guān)節(jié)脫位，常見(jiàn)于頸椎損傷；側(cè)屈可導(dǎo)致椎體側(cè)方壓縮骨折。 3.1.5 伸展損傷 常發(fā)生于頸椎，例如向前摔倒時(shí)，頭或前額撞擊于物體上致頸向后過(guò)度伸展，從而導(dǎo)致伸展損傷，坐在汽車前座，突然撞車，頭面撞于前擋風(fēng)玻璃上致頸后伸損傷。常無(wú)骨折或脫位，有時(shí)可見(jiàn)棘突擠壓骨折或椎體前下緣撕裂小骨折片，稱淚滴樣骨折。 3.1.6 剪力損傷 方向相反的暴力同時(shí)作用于脊柱相鄰的節(jié)段，造成相鄰節(jié)段脊柱的骨性及韌帶間盤結(jié)構(gòu)的斷裂，常常為三柱的損傷，明顯不穩(wěn)定，多合并嚴(yán)重的脫位，損傷近端可脫位于前方、后方、側(cè)方等。 上述損傷暴力亦可為復(fù)合的,如屈曲合并垂直壓縮,屈曲旋轉(zhuǎn)等。
3.2 病理 3.2.1 后凸畸形 絕大多數(shù)胸腰椎骨折脫位為屈曲應(yīng)力，往往造成前柱的縮短，后柱不變或牽張，從而造成胸腰段的后凸畸形。前柱短縮的越重，后凸畸形越重。屈曲牽張型損傷常合并有棘上、棘間韌帶損傷，甚至黃韌帶和關(guān)節(jié)囊撕裂以及小關(guān)節(jié)的骨折脫位，導(dǎo)致棘突間隙增大，從而造成后凸畸形繼續(xù)加重。 3.2.2 椎體骨折塊對(duì)神經(jīng)結(jié)構(gòu)的壓迫 在爆裂骨折椎體的后上部及后壁，在暴力作用的瞬間， 突破后縱韌帶向后方侵及椎管，造成脊髓及馬尾神經(jīng)的損傷。由于有些骨片比較銳利，有造成硬膜破裂的可能，所以此類患者杜絕使用硬膜外麻醉，以防止全脊麻的發(fā)生。 3.2.3 損傷的椎間盤對(duì)神經(jīng)結(jié)構(gòu)的壓迫 由于髓核的生理特點(diǎn)，在遭受暴力時(shí)可引起纖維環(huán)和髓核向椎管內(nèi)突出。屈曲牽張暴力時(shí)可導(dǎo)致纖維環(huán)的牽張甚至斷裂，造成纖維環(huán)和后縱韌帶斷裂，髓核組織進(jìn)入椎管后造成了神經(jīng)壓迫，所以應(yīng)行MRI檢查以明確骨折相鄰椎間盤的狀態(tài)，以指導(dǎo)減壓手術(shù)。 3.2.4 來(lái)自脊髓后方的壓迫 骨折的椎板和牽張斷裂的黃韌帶，及打褶的黃韌帶可引起神經(jīng)結(jié)構(gòu)后方的壓迫。 3.2.5 椎管容積減小 骨折塊向椎管內(nèi)突入，加之椎體間的脫位，造成椎管容積的減小，從而造成神經(jīng)結(jié)構(gòu)的壓迫。
圖 爆裂骨折塊造成椎管容積減小 3.2.6 椎間孔區(qū)域容積減小 由于骨折塊刺激及椎體高度減小，或者小關(guān)節(jié)突的脫位交索，造成了椎間孔容積減小，從而造成對(duì)神經(jīng)根的損傷，對(duì)于胸腰椎骨折脫位伴有完全性脊髓損傷的患者，也應(yīng)盡快恢復(fù)其椎體及椎間高度，以早期接觸對(duì)于損傷節(jié)段神經(jīng)根的壓迫，從而帶來(lái)對(duì)病人有意義的神經(jīng)恢復(fù)。 3.2.7 骨折血腫刺激 胸腰段骨折脫位周圍損傷出血，滲透入肌肉組織形成血腫，機(jī)化后產(chǎn)生瘢痕，造成肌肉萎縮和粘連，降低了其收縮特性，影響脊柱的正常功能，導(dǎo)致腰背痛。前方的出血可以滲透至腹膜后，血腫可壓迫自主神經(jīng)或刺激內(nèi)臟神經(jīng)，從而導(dǎo)致了傷后腹脹和便秘。 3.2.8 脊柱慢性不穩(wěn)定 胸腰段的后凸畸形及脫位，以及椎間盤、后方韌帶復(fù)合體等難愈合的軟組織的斷裂破壞了胸腰段正常的生物力學(xué)特性。長(zhǎng)期的非生理狀態(tài)造成了脊柱的慢性不穩(wěn)定，從而引起神經(jīng)結(jié)構(gòu)的刺激和腰背部的疼痛。 4 臨床表現(xiàn) 4.1 外傷史 有嚴(yán)重的傷病史，如從高空墜落，或彎腰工作時(shí)，頭頸部及胸背部被重物打擊，或有嚴(yán)重的交通、工傷事故等；目前，交通事故是導(dǎo)致脊柱脊髓損傷的首要原因占46.9％。 4.2 脊柱損傷表現(xiàn) 4.2.1 癥狀 局部劇烈疼痛，不能站立，翻身困難，骨折部份均有明顯的壓痛及叩擊痛。若棘突骨折、棘突間韌帶斷裂，可觸及棘突間距增大；若為單純壓縮性骨折，則壓痛不明顯，叩擊痛較為明顯；骨折脫位可引起胸腰椎后凸畸形； 4.2.2 體征 可見(jiàn)后凸畸形甚至局部腫脹和皮下淤血，傷段壓痛及叩擊痛，后方韌帶復(fù)合體斷裂可導(dǎo)致棘突間距增大；腰背部活動(dòng)受限、腰背部肌肉痙攣也是重要體征。
圖20-9- MRI T2像發(fā)現(xiàn)后方韌帶復(fù)合體斷裂，右圖為抑制序列顯示更為清晰 4.3 神經(jīng)癥狀 4.3.1 神經(jīng)癥狀 胸腰椎病人可能同時(shí)損傷脊髓和馬尾。其主要癥狀是損傷平面以下的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和膀胱、直腸功能均出現(xiàn)障礙，其程度隨脊髓損傷的程度和平面而異，可以是部分的，也可以是完全損傷，有時(shí)可為單純的馬尾神經(jīng)損傷?？傊窠?jīng)損傷的差異較大，需仔細(xì)查體。 4.3.2 腹膜后植物神經(jīng)癥狀 腹脹、腹痛，胸腰椎損傷后，常因腹膜后血腫刺激植物神經(jīng)，致腸蠕動(dòng)減弱，常出現(xiàn)損傷以后數(shù)日內(nèi)腹脹、腹痛、大便秘結(jié)等癥狀。 4.4 合并傷 胸腰段損傷可導(dǎo)致胸腹腔臟器的損傷。車禍傷患者多為多發(fā)傷，在關(guān)注四肢損傷的同時(shí)，應(yīng)注意脊柱尤其是胸腰椎的查體。 4.5 截癱平面與骨折平面的關(guān)系 通常脊椎骨折或骨折脫位損傷其同平面的脊髓與神經(jīng)根，截癱平面與脊椎損傷平面是一致的。雖然在病理學(xué)上，損傷節(jié)段脊髓內(nèi)出血可以向上向下累及1-2個(gè)脊髓節(jié)段，但因脊髓節(jié)段比同序數(shù)脊椎的平面為高，例如對(duì)應(yīng)胸12脊椎的脊髓節(jié)段為腰2-4，其脊髓內(nèi)出血一般不會(huì)高于胸12節(jié)段，故截癱平面與脊髓損傷平面一致。但下列情況截癱平面可以高于脊椎損傷2個(gè)脊髓節(jié)段。 4.5.1 胸腰段脊椎損傷 在完全性脊髓損傷中約有1/3可出現(xiàn)截癱平面高于脊椎損傷平面的表現(xiàn)，根據(jù)45例具備此體征的手術(shù)探查中，發(fā)現(xiàn)脫位上方脊髓發(fā)生缺血性壞死占33.3％，脊髓橫斷29.3％，嚴(yán)重挫裂傷27.3％，脊髓液化囊腫與硬膜外血腫各6％，說(shuō)明脫位上方的脊髓損傷嚴(yán)重，缺血壞死的原因可能系位于胸腰段的根大動(dòng)脈損傷所致（圖20-9-），因其常供應(yīng)下胸段脊髓。因此，出現(xiàn)截癱平面高于脊椎損傷平面，表示脊髓遭受嚴(yán)重?fù)p傷，恢復(fù)得可能性甚小，現(xiàn)在MRI檢查可證明此種損傷情況。
圖20-9- 根大動(dòng)脈(Adamkiewicz artery)吻合支及支配脊髓的區(qū)域 4.5.2 胸腰段神經(jīng)根損傷 腰椎側(cè)方脫位，可牽拉損傷神經(jīng)根，當(dāng)上位腰椎向右脫位時(shí)，則牽拉對(duì)側(cè)即左側(cè)的神經(jīng)根，可以是同平面神經(jīng)根，亦可為上位椎神經(jīng)根，則截癱平面高于脊椎損傷平面，神經(jīng)根損傷較脊髓損傷恢復(fù)之機(jī)會(huì)為多，如有恢復(fù)則此體征消失。 5 診斷與分類 根據(jù)患者外傷史及影像學(xué)檢查，作出胸腰椎骨折脫位的診斷并不困難，如何根據(jù)患者骨折類型進(jìn)行分類，判斷脊柱的穩(wěn)定性，以選擇合適的治療方法，是診斷及分類中的重點(diǎn)。 5.1 骨折分類 5.1.1 脊柱穩(wěn)定性和Denis三柱理論 早在1949年Nicoll首先改變了對(duì)所有脊椎骨折均需復(fù)位固定的傳統(tǒng)觀點(diǎn)，提出將胸腰椎損傷分為穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性損傷兩種類型，認(rèn)為腰4以上椎板骨折及單純的椎體前方、側(cè)方楔形骨折是穩(wěn)定性損傷，不必進(jìn)行復(fù)位固定治療，而合并棘間韌帶破裂的骨折和腰4以下的椎板骨折是不穩(wěn)定性，必需進(jìn)行復(fù)位和固定。以后1963年Holdsworth修改和補(bǔ)充了Nicoll的分類方法，主張胸腰椎損傷的暴力分為屈曲型、屈曲旋轉(zhuǎn)型、伸直型和壓縮型，每型可以獨(dú)立也可以兩種以上同時(shí)存在，是否穩(wěn)定視后方韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)（Posterior Ligament Complex）的完整性而定，此種觀點(diǎn)成為以上新的分類方法的基礎(chǔ)。 第二代的分類方法是根據(jù)脊椎解剖的兩柱學(xué)說(shuō)，1968年Kelly和Whitesides認(rèn)為胸腰椎分為兩個(gè)負(fù)重柱，即空心柱（神經(jīng)管）和實(shí)柱（椎體）兩部分。前柱為脊柱負(fù)重部分，包括前后縱韌帶、椎體和椎間盤，后柱為脊柱抗張力部分，包括椎弓、棘上、棘間韌帶、黃韌帶和椎間關(guān)節(jié)等。外科治療應(yīng)以是否侵犯神經(jīng)管而定，不穩(wěn)定爆裂骨折并有椎體后壁突向椎管內(nèi)與單純椎體前方壓縮的治療是完全不同的。Whitesides用列表評(píng)分診斷方法判別胸腰椎損傷的程度，其方法馬尾神經(jīng)損傷3分，骨折脫位超過(guò)25％為2分，脊椎前柱破壞2分，脊柱后柱破壞3分，估計(jì)存在負(fù)重危害1分，總分超過(guò)5分者為不穩(wěn)定性骨折。 隨著CT技術(shù)和病理機(jī)制的研究發(fā)展，出現(xiàn)了三柱分類學(xué)說(shuō)，1983年Denis根據(jù)400多例胸腰椎損傷的治療經(jīng)驗(yàn)，提出一種新的三柱分類的概念，其前提是脊椎的穩(wěn)定性決定于重柱的狀況，而非決定于后方韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)。 三柱分類即將胸腰椎分成前、中、后三柱，前柱包括前縱韌帶、椎體前1/2、椎間盤的前部，中柱包括后縱韌帶、椎體后1/2、椎間盤的后部，后柱包括椎弓、黃韌帶、椎間小關(guān)節(jié)和棘間韌帶（圖
圖 Denis分類將胸腰段骨折分為壓縮型骨折，爆裂型骨折，屈曲牽張型損傷（安全帶損傷），骨折脫位型四大類。 5. 主要涉及椎體前柱，中柱后柱無(wú)損傷。椎體前方壓縮骨折，壓縮程度以椎體前緣的高度占后緣高度的比值進(jìn)行計(jì)算。其再分為四個(gè)亞類（圖
圖 5. 骨折累及中柱，椎體后壁骨折，骨折可向兩側(cè)移位，導(dǎo)致兩側(cè)椎弓根間距增寬，嚴(yán)重的爆裂骨折可伴有后方椎板的骨折，爆裂的骨折塊可突入椎管對(duì)神經(jīng)結(jié)構(gòu)形成壓迫。其再分為5個(gè)亞型（圖
圖 5. 屈曲牽張型損傷最常見(jiàn)于車禍導(dǎo)致的安全帶損傷，以前柱作為支點(diǎn)，造成后柱和中柱的牽張型損傷，可分為累及單節(jié)段和雙節(jié)段。其再分為4個(gè)亞型（圖
圖 5. 骨折脫位是由壓縮，牽張，旋轉(zhuǎn)，剪切等暴力機(jī)制造成了三柱斷裂，形成了椎體間的相對(duì)移動(dòng)，即引起了脫位，此型極不穩(wěn)定，常伴有神經(jīng)結(jié)構(gòu)的損傷，絕大多數(shù)病人需要手術(shù)治療。此型包括3個(gè)亞型（圖 5.2 AO骨折分類 1994年Magerl等基于兩柱理論（圖）提出了脊柱骨折的AO分型。通過(guò)AO分型，脊柱損傷不僅根據(jù)損傷機(jī)制，而且根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)和伴發(fā)的脊柱軟組織損傷，將其分為3個(gè)大類，每個(gè)大類中又分三個(gè)亞型。骨折分型由A到C損傷逐漸加重。A型為軸向的不穩(wěn)定，B型則增加了矢狀面的不穩(wěn)定，而C型骨折則為三個(gè)面的不穩(wěn)定，由于其分型是根據(jù)骨性和軟組織結(jié)構(gòu)損傷的程度進(jìn)行逐級(jí)分類，故其可以評(píng)估脊柱的穩(wěn)定性，故對(duì)臨床的指導(dǎo)意義較大。但AO分型較繁鎖，記憶困難，可重復(fù)性稍差。
圖 AO分型的A、B、C三個(gè)大類 A型：由壓縮損傷引起，僅前柱的損傷，無(wú)后柱損傷。根據(jù)前柱損傷的程度又分為A1、A2、A3三型。A1：壓縮型骨折；A2：劈裂型骨折；A3：爆裂型骨折（圖
圖A型的亞型 B型：為牽張性損傷引起， 累及前后兩柱，且以損傷鄰近椎體間的牽張為特點(diǎn)，多表現(xiàn)為椎體間解剖結(jié)構(gòu)分離和間距增大。根據(jù)損傷的程度分為B1、B2、B3三個(gè)亞型。B1型：屈曲牽張損傷造成后方韌帶結(jié)構(gòu)斷裂，向前經(jīng)過(guò)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊造成椎間盤的損傷；B2型：屈曲牽張損傷造成后方韌帶結(jié)構(gòu)斷裂，向前經(jīng)過(guò)椎弓和椎體等骨性結(jié)構(gòu)；B3型：為過(guò)伸型牽張型損傷造成，損傷經(jīng)過(guò)前柱椎間盤，并發(fā)生完全斷裂，伴或不伴有后方韌帶結(jié)構(gòu)的損傷；
圖 B型的亞型 C型 為旋轉(zhuǎn)暴力引起，多合并壓縮的損傷機(jī)制。3個(gè)亞型：C1：A型損傷伴有旋轉(zhuǎn)，即壓縮伴有旋轉(zhuǎn)；C2型：B型損傷伴有旋轉(zhuǎn)；C3型：剪切損傷伴有旋轉(zhuǎn)；
圖 C型的亞型 5.3 胸腰椎損傷及脊柱骨折分類系統(tǒng)的進(jìn)展 目前關(guān)于脊柱脊髓損傷的分類都是將脊柱及脊髓分開(kāi)評(píng)定，如脊柱損傷Dennis和AO分類，脊髓損傷的ASIA分類，沒(méi)有將脊柱和脊髓損傷結(jié)合起來(lái)進(jìn)行綜合評(píng)定；其治療主要是根據(jù)脊柱穩(wěn)定性來(lái)選擇，穩(wěn)定性脊柱損傷大部分選擇保守治療，不穩(wěn)定的選擇手術(shù)治療，以預(yù)防神經(jīng)功能的惡化和繼發(fā)脊柱畸形發(fā)生，而事實(shí)上對(duì)脊柱穩(wěn)定性判斷同樣存在著很大爭(zhēng)議。 5.3.1 胸腰段脊柱脊髓損傷程度的評(píng)分系統(tǒng)（TLICS） 美國(guó)脊柱損傷研究小組制定了一套胸腰段脊柱脊髓損傷程度的評(píng)分系統(tǒng)（Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score，TLICS），TLICS系統(tǒng)也分為三個(gè)方面：骨折形態(tài)、后方韌帶復(fù)合體（Posterior ligamentous complex）的完整性、神經(jīng)功能狀態(tài)，分項(xiàng)目評(píng)分后算總分（表）。TLICS應(yīng)用的最大的難點(diǎn)在于后縱韌帶復(fù)合體損傷狀態(tài)的判斷。后方韌帶復(fù)合體包括棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶及小關(guān)節(jié)囊。后方韌帶復(fù)合體的損傷容易造成脊柱的不穩(wěn)定，且由于其愈合能力較骨性結(jié)構(gòu)差，往往需要手術(shù)干預(yù)。損傷后的典型表現(xiàn)為棘突間距增寬（圖 表20-30-1 胸腰椎損傷分類及損傷程度評(píng)分系統(tǒng)（TLICS）
脊柱及脊髓損傷手術(shù)入路的選擇爭(zhēng)議較大，問(wèn)題也較多，一般的原則是壓迫來(lái)自前方的選擇前路，壓迫來(lái)自后方的選擇后路。但在脊柱的不同節(jié)段選擇單一的入路往往可以解除前后方的壓迫，在這種情況下，合理選擇單一入路，減少患者創(chuàng)傷，縮短恢復(fù)期。在前后路選擇上胸腰段的爭(zhēng)議更為突出。在臨床中可以發(fā)現(xiàn)一些后路手術(shù)病人，取出內(nèi)固定后出現(xiàn)了椎體塌陷和后凸畸形，引起疼痛和神經(jīng)功能障礙，這些病人入路選擇是否正確？McCormack等提出載荷分享分類法（Load Sharing Classification），其是基于椎體粉碎程度和后凸的嚴(yán)重程度進(jìn)行分類并量化，根據(jù)評(píng)分判斷是單純的后路減壓固定還是同時(shí)進(jìn)行前路重建。該評(píng)分系統(tǒng)基于平片和CT，分為3部分：骨折累及范圍、骨折移位程度、后凸畸形大小。側(cè)位片觀察骨折累及椎體頭側(cè)<30％時(shí)為1分，累及30-60％為2分，>60％為3分；骨折移位程度（軸位CT）分為?。阂莆?span lang="EN-US"><2mm為1分，中：移位≥2mm，累及椎體周徑<50％為2分，大：移位≥2mm，累及周徑>50％為3分；后凸畸形：≤30為1分，40-90為2分，≥100為3分。當(dāng)胸腰段骨折無(wú)脫位時(shí)，≤6分選擇后路；≥7分選擇前路；但存在脫位時(shí)≤6分選擇后路；≥7分選擇前后路聯(lián)合。Wang 運(yùn)用生物力學(xué)的方法驗(yàn)證了載荷分享分類法[19]。雖然這種分類方法在國(guó)內(nèi)并沒(méi)有在臨床廣泛使用，但在國(guó)外應(yīng)用較多，它至少為胸腰段損傷手術(shù)入路的選擇提供了一定的依據(jù)。
圖 6 治療 對(duì)胸腰段脊柱骨折采用手術(shù)或非手術(shù)治療一直存有爭(zhēng)議。近年來(lái)，越來(lái)越多的學(xué)者對(duì)不穩(wěn)定胸腰段脊柱骨折或伴有神經(jīng)損傷者，多主張及時(shí)手術(shù)。手術(shù)治療的目的包括恢復(fù)脊柱的正常序列、為神經(jīng)恢復(fù)提供理想環(huán)境、減少并發(fā)癥、增加可逆脊髓損傷的恢復(fù)率，有利于康復(fù)。 6.1 手術(shù)治療的適應(yīng)癥 對(duì)于不穩(wěn)定的胸腰椎骨折脫位，尤其是伴有神經(jīng)損傷時(shí)多采用手術(shù)治療。但如何確定骨折脫位的穩(wěn)定性，在學(xué)術(shù)界一直存有爭(zhēng)議。孫天勝等對(duì)TLICS分類方法進(jìn)行了臨床應(yīng)用及初步評(píng)估，研究發(fā)現(xiàn)TLICS分類系統(tǒng)具有較高的可靠性和可重復(fù)性，且使用簡(jiǎn)單，易于掌握。此方法對(duì)胸腰椎損傷的評(píng)估較全面和準(zhǔn)確，可以作為患者臨床治療選擇的依據(jù)。TLICS最大的優(yōu)點(diǎn)在于將神經(jīng)損傷和后縱韌帶復(fù)合的狀態(tài)融入到評(píng)估體系，分項(xiàng)目評(píng)分后算總分，總分≤3分選擇保守治療；總分=4分選擇保守或手術(shù)治療；總分≥5分選擇手術(shù)治療，試圖用具體分值來(lái)回達(dá)“保守還是手術(shù)”的問(wèn)題。 6.2 手術(shù)入路選擇 手術(shù)入路的選擇取決于骨折的類型、骨折部位、骨折后時(shí)間及術(shù)者對(duì)手術(shù)入路的熟悉程度。 6.2.1 后路手術(shù)：后路手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、操作容易，早期后路器械固定復(fù)位，可間接椎管減壓。隨著后路椎弓根側(cè)前方減壓方法的不斷改進(jìn)，減壓效果有了明顯提高，且后路短節(jié)段固定技術(shù)已相當(dāng)成熟，同時(shí)行后外側(cè)融合，可使患者早期活動(dòng)，減少住院時(shí)間，減少神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)。Been的研究表明后路減壓植骨融合與前路減壓植骨融合的臨床效果無(wú)顯著差異。因此，只要適應(yīng)證選擇恰當(dāng)，后路減壓內(nèi)固定仍不失為脊柱手術(shù)內(nèi)固定的重要方法。 6.2．2 前路手術(shù)：前路手術(shù)可在直視下充分進(jìn)行椎管前側(cè)減壓，同時(shí)矯正畸形和固定融合。但前路手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多，因此，必須嚴(yán)格掌握前路手術(shù)的適應(yīng)證。我們認(rèn)為前路手術(shù)的指征為：脊髓損傷后有前脊髓損傷綜合征者；兩周以上的爆裂骨折并不全癱；后路手術(shù)后，前方致壓物仍殘存受壓者；前方致壓的不全癱患者。 6.2．3 手術(shù)入路選擇 在前后路選擇上胸腰段的爭(zhēng)議更為突出。在臨床中可以發(fā)現(xiàn)一些后路手術(shù)病人，取出內(nèi)固定后出現(xiàn)了椎體塌陷和后凸畸形，引起疼痛和神經(jīng)功能障。載荷分享分類法，其是基于椎體粉碎程度和后凸的嚴(yán)重程度進(jìn)行分類并量化，根據(jù)評(píng)分判斷是單純的后路減壓固定還是同時(shí)進(jìn)行前路重建。
圖20-10- TLICS和載荷分享分類法應(yīng)用 L2爆裂骨折（2分），馬尾神經(jīng)損傷（3分），PLC未見(jiàn)明顯損傷（0分），TLICS總分5分，建議手術(shù)治療。載荷分享法得分7分，無(wú)脫位，故建議前路手術(shù) 6.2.4 手術(shù)時(shí)機(jī) 手術(shù)時(shí)機(jī)與脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)的關(guān)系仍存爭(zhēng)議，唯一公認(rèn)的是胸腰椎骨折伴進(jìn)行性脊髓損傷應(yīng)急診手術(shù)。文獻(xiàn)中尚缺乏急診手術(shù)與擇期手術(shù)的療效比較研究的資料。有學(xué)者主張，對(duì)完全性截癱或穩(wěn)定性不完全性截癱的患者，延緩數(shù)天手術(shù)，待脊髓水腫消退后手術(shù)，可防止手術(shù)導(dǎo)致?lián)p傷加重。 6.2.5 骨折脊椎內(nèi)空隙的填充 隨著臨床資料的積累，發(fā)現(xiàn)脊柱爆裂性骨折經(jīng)椎弓根器械撐開(kāi)復(fù)位后，椎體高度恢復(fù)，但椎體內(nèi)骨小梁支架結(jié)構(gòu)并未同時(shí)恢復(fù)，椎體內(nèi)存在空隙使椎體空殼樣變，內(nèi)固定取除后會(huì)出現(xiàn)塌陷和矯正度丟失近年來(lái)向椎體內(nèi)注入具有凝固特性材料（如自固化磷酸鈣人工骨）立即重建椎體強(qiáng)度的椎體成形術(shù)引起了人們的關(guān)注，但如何防止灌注材料滲漏，是需解決的問(wèn)題。 7 急性胸腰段脊柱脊髓損傷評(píng)估與治療專家共識(shí) 由于目前國(guó)內(nèi)急性胸腰段脊柱脊髓損傷發(fā)病率較高，致殘率高，受中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)脊髓損傷專業(yè)委員會(huì)的委托，本研究針對(duì)急性胸腰段脊柱脊髓損傷評(píng)估與治療的難點(diǎn)和爭(zhēng)議，通過(guò)細(xì)致大量的文獻(xiàn)檢索和分析，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的方法，借鑒已有的指南，綜合多年國(guó)內(nèi)外的經(jīng)驗(yàn)，由國(guó)內(nèi)專家組共同起草并撰寫(xiě)急性胸腰段脊柱脊髓損傷評(píng)估與治療專家共識(shí)，并通過(guò)2010年南京學(xué)組會(huì)對(duì)其進(jìn)行調(diào)查評(píng)估，分析本專家共識(shí)的推薦強(qiáng)度。 專家共識(shí)主要分概述（1條）、院前急救（1條）、診斷與評(píng)估（20條）、治療（23條）、主要并發(fā)癥防治（16條）、康復(fù)治療（4條）等共6部分，推薦條目共65條。共有30位專家（主任醫(yī)師、高年資副主任醫(yī)師）及40位普通參會(huì)代表進(jìn)行投票。專家組投票：低級(jí)推薦程度的建議0條，9條為中級(jí)推薦程度（21、24、29、30、32、43、44、45、59），56條為高級(jí)推薦程度；普通代表組，低級(jí)推薦程度2條（44、45），中級(jí)推薦程度23條（5、6、7、21、23、24、25、29、30、32、34、35、38、42、43、50、51、52、53、54、58、59、60）；高級(jí)推薦程度為40條；所有投票混合后，低級(jí)推薦程度0條，中級(jí)推薦程度15條（5、21、24、25、29、30、32、35、38、42、43、44、45、58、59），高級(jí)推薦程度50條。 雖然在在不同推薦條目上專家組和普通代表組有一定的不同，且不同組別中推薦程度為低級(jí)和中級(jí)的推薦條目較為集中，但此專家共識(shí)大多數(shù)推薦條目為中高級(jí)推薦程度，將針對(duì)中低級(jí)推薦較為集中的條目進(jìn)行進(jìn)一步論證和修復(fù)，并進(jìn)行下一輪的專家組討論修改，并希望將其推廣到全國(guó)并為全國(guó)同道共同認(rèn)可的急性胸腰段脊柱脊髓損傷處理規(guī)范，以規(guī)范急性胸腰段脊柱脊髓損傷評(píng)估和治療。 附急性胸腰段脊柱脊髓損傷評(píng)估與治療專家共識(shí) |
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