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2005年3月23日13點20分左右，英國石油公司（BP）在美國德克薩斯州（Texas）煉油廠的異構(gòu)化裝置發(fā)生爆炸事故，15名工人被當(dāng)場炸死，170余人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失超過15億美元。這是近20年來，美國發(fā)生的最嚴(yán)重的工業(yè)事故。
1 事故經(jīng)過
2005年3月23日早上，英國石油公司（BP）美國德克薩斯州（Texas）煉油廠的一套異構(gòu)化裝置（工藝流程見圖1）的抽余油塔在經(jīng)過2周的短暫維修后，重新開車。開車過程中，操作人員將可燃的液態(tài)烴原料不斷泵入抽余油塔。抽余油塔是一個垂直的蒸餾塔，內(nèi)徑3.8m，高51.8m，容積約586100升，塔內(nèi)有70塊塔板，用于將抽余油分離成輕組分和重組分。在3個多小時的進(jìn)料過程中，因塔底餾出物管線上的液位控制閥未開，而報警器和控制系統(tǒng)又發(fā)出了錯誤的指令，使操作者對塔內(nèi)液位過高毫不知情。液體原料裝滿抽余油塔后，進(jìn)入塔頂餾出管線。塔頂?shù)墓芫€通往距塔頂以下45.1m的安全閥。管線中充滿液體后，壓力迅速從144.8kPa上升到441.3kPa，迫使3個安全閥打開了6分鐘，將大量可燃液體泄放到放空罐里。液體很快充滿了34.4m高的放空罐，并沿著罐頂?shù)姆趴展?，像噴泉一樣灑落到地面上。泄漏出來的可燃液體蒸發(fā)后，形成可燃?xì)怏w蒸氣云。在距離放空罐7.6m的地方，停著一輛沒有熄火的小型敞蓬載貨卡車，發(fā)動機(jī)引擎的火花點燃了可燃蒸氣云，引發(fā)了大爆炸，導(dǎo)致正在離放空罐7碼遠(yuǎn)處工作的15名承包商雇員死亡。
2 事故原因
美國化學(xué)安全局（CSB）通過廣泛細(xì)致的調(diào)查，對事故原因從技術(shù)和管理兩方面進(jìn)行了分析。
2.1 技術(shù)原因
1）抽余油塔上的液位控制閥能夠?qū)⒁后w從塔內(nèi)轉(zhuǎn)移到儲罐中。但是，裝置開車時，液位控制閥被一名工人關(guān)閉，塔里不斷加入物料，卻沒有產(chǎn)品出來。
2）盡管早先已報告該塔的液位計、液位觀察孔和壓力控制閥出現(xiàn)故障，但裝置仍按原計劃開車。
3）放空罐設(shè)計不合理，排放氣沒有連接到火炬系統(tǒng)。在事故發(fā)生前的1年間，已經(jīng)發(fā)生過8起嚴(yán)重的可燃物料泄漏事故，但阿莫科公司和BP公司都沒有對其進(jìn)行整改。
4）未熄火的汽車距離有燃爆危險性的裝置太近。開車過程非常危險，BP公司德州煉廠的管理人員沒有遵從安全要求，未將無關(guān)人員從附近區(qū)域撤出。
2.2 管理原因
1）盡管煉油廠的許多基礎(chǔ)設(shè)施和工藝設(shè)備已經(jīng)年久失修，但BP公司繼續(xù)削減成本，造成安全投入不足。上世紀(jì)90年代，阿莫科公司實施了成本削減計劃，BP公司接管后延續(xù)了這種政策，1999年預(yù)算縮減25%，2005年再度減少25%。
2）BP公司和德州煉廠的管理人員沒有履行有效的領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督責(zé)任。BP公司管理層沒有配備足夠的安全監(jiān)督力量，沒有提供足夠的人力和財力，也沒有建立一套安全管理模式，用于執(zhí)行安全法規(guī)和操作規(guī)程。
3）BP公司沒有建立良好的事故調(diào)查管理系統(tǒng)，以便更好地汲取事故教訓(xùn)，對工藝進(jìn)行必要的改進(jìn)。1994～2004年，BP公司這套加氫裝置的放空罐已經(jīng)發(fā)生了8次嚴(yán)重的事故，但只對3起事故進(jìn)行了調(diào)查。
2.3 深層次原因
為了避免類似事故重演，事故調(diào)查組認(rèn)真分析了事故發(fā)生的深層次原因：
1）不注重更新安全操作規(guī)程，為操作者違反操作規(guī)程提供了條件。經(jīng)過維修，生產(chǎn)裝置中的設(shè)備、工藝設(shè)計和功能都發(fā)生了改變，但開車操作程序沒有及時更新。操作規(guī)程里沒有指出以前開車過程中曾發(fā)生過的危險，例如塔內(nèi)液位的大幅波動，會對設(shè)備造成嚴(yán)重?fù)p害；也沒有對開車階段的操作提出特別要求，例如不正常停車和重啟裝置的開車安全注意事項。操作人員有很大的自由度，甚至可以不通過危害分析，就隨意更改操作程序。德州煉廠事故中幾次違章操作，在以前的18次開車過程中都曾發(fā)生過。
2）對交接班和開車等危險操作的信息溝通不暢，使產(chǎn)品進(jìn)入儲罐的時間被延遲。BP公司沒有嚴(yán)格的交接班信息傳達(dá)制度，也不強制進(jìn)行明晰的工作記錄，以確保操作人員之間的信息溝通明確。德州煉廠的管理人員和監(jiān)督人員沒有告訴操作者，應(yīng)該將抽余油產(chǎn)品導(dǎo)入儲罐；夜班工作人員在交接班時，沒有將裝置工況，特別是塔里的液位高度告訴日班工作人員。
3）故障報警儀器失靈，沒有將實際工況反映給操作者。發(fā)生事故前，抽余油塔中的液位不斷升高，但液位計顯示的卻是液位不斷下降。儀表顯示加料量是78%，即液位為2.4m，而實際液位已經(jīng)達(dá)到48.2m。另外，由于觀察液位的玻璃視鏡很臟，操作者無法觀察到實際液位。
4）計算機(jī)控制系統(tǒng)存在設(shè)計缺陷，沒能提供正確的信息，使操作者沒有及時發(fā)現(xiàn)塔內(nèi)已裝滿液體原料。事故發(fā)生當(dāng)日，計算機(jī)控制系統(tǒng)沒有提供抽余油的進(jìn)出流量數(shù)據(jù)，以及物料平衡數(shù)據(jù)，使得內(nèi)操不了解開車進(jìn)展情況，沒有指揮外操人員將產(chǎn)品導(dǎo)入儲罐。
5）生產(chǎn)主管和技術(shù)助理工作不力。在加氫裂化裝置開車時，一名白班生產(chǎn)主管由于家人生病，離開了工作崗位，留下的一名生產(chǎn)主管助理缺乏這套裝置的相關(guān)技術(shù)知識，這樣就沒人能對內(nèi)操的工作提供有力的支持和監(jiān)督。
6）人手不足。正常生產(chǎn)時，1名內(nèi)操負(fù)責(zé)管理和控制石腦油脫硫裝置、2號芳烴裝置和加氫裂化裝置，每班12小時，其中工作時間達(dá)10.5小時。但在事故發(fā)生時，這名內(nèi)操同時還負(fù)責(zé)加氫裂化裝置開車的監(jiān)督和管理工作，工作超負(fù)荷。
7）工作人員過度疲勞。截至發(fā)生事故當(dāng)日，白班內(nèi)操已經(jīng)連續(xù)29天、每天工作12小時，每天睡眠時間只有5～6小時，睡眠嚴(yán)重不足。夜班操作主管已經(jīng)連續(xù)工作了33天，白班操作主管連續(xù)工作37天。另一名有經(jīng)驗，但不屬于BP公司編制的操作人員（以下簡稱“外操”），也連續(xù)工作了31天。每天他們都得工作12小時，身體已極度疲勞。
8）對操作人員的培訓(xùn)不到位。在對操作人員進(jìn)行培訓(xùn)時，沒有特別強調(diào)開車期間的危險性，培訓(xùn)內(nèi)容不包括非正常工況的處理、物料平衡計算的重要性，以及如何避免塔內(nèi)液位過高。在開車、停車、重新設(shè)置參數(shù)等特殊操作開始前，操作組沒有討論潛在危害因素的常規(guī)程序。煉油廠培訓(xùn)部門的員工人數(shù)從28個減少到了8個，模擬操作系統(tǒng)不能使用，工人無法對不正常工況的處理進(jìn)行實際演練。
9）沒有制定有效的安全操作限值。按照美國職業(yè)安全與健康管理局（OSHA）的要求，公司應(yīng)明文規(guī)定對壓力、液位和流量等參數(shù)的限值，以及超過或低于這些限值可能產(chǎn)生的影響，并提出避免超過或低于這些限值時的措施。BP公司的安全操作文件中僅對壓力限值作出規(guī)定，而且錯誤地寫成482.6kPa，實際應(yīng)該是275.8kPa。
3 事故教訓(xùn)
這起事故，對近年來盛行的兼并收購浪潮提出了質(zhì)疑。1998年，BP公司收購了比自己規(guī)模大很多的美國阿莫科公司。隨后在1999年和2000年，BP公司又相繼收購阿科公司和嘉實多公司，加上在歐洲的一些收購，BP公司由一個主要經(jīng)營上游業(yè)務(wù)的中型石油公司，迅速成長為可以和殼牌、?？松梨诓Ⅰ{齊驅(qū)的石油巨頭。但是，BP公司的收購帶來了管理上的問題。兼并收購?fù)绲貐^(qū)、跨國家進(jìn)行，比如BP公司收購美國的公司，當(dāng)?shù)貑T工有自己的文化背景，英國的很多管理理念很難在當(dāng)?shù)刎瀼貙嵤：芏嗳擞傻轮轃拸S爆炸事故想到1984年發(fā)生的印度博帕爾聯(lián)碳公司農(nóng)藥廠毒氣泄漏事故，事故原因主要是文化沖突導(dǎo)致的管理疏漏。美國派來的管理人員和當(dāng)?shù)赜《热巳狈贤?，印度?dāng)?shù)氐囊恍┕ぷ魅藛T看不懂英文的安全說明書，不按安全程序操作施工，設(shè)施老化后沒有及時匯報，最后釀成毒氣泄漏事故，導(dǎo)致5000多人死亡。 附件：事故調(diào)查報告beyondtexascity.pdf |
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