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                                 黃金昶  李波   中日友好醫(yī)院

我們首先看一下疼痛的定義：疼痛是伴隨現(xiàn)有的或潛在的組織損傷而產(chǎn)生的生理和心理等因素復(fù)雜結(jié)合的主觀感受。強(qiáng)調(diào)疼痛是患者的主觀感受，提示在評估疼痛強(qiáng)度時，應(yīng)該以患者本人的主訴為依據(jù)。所以《內(nèi)經(jīng)》病機(jī)十九條說“諸痛腫癢，皆屬于心”而不是“皆屬于火”，看看我們祖先看問題多深入呀。

癌痛的病因有許多，以腫瘤直接引起的疼痛最多，約占88%：此可見于：

1.組織毀壞：當(dāng)腫瘤侵及胸膜、腹膜或神經(jīng)，侵及骨膜或骨髓腔使其壓力增高甚至發(fā)生病理性骨折時，病人可出現(xiàn)疼痛，如骨轉(zhuǎn)移、骨腫瘤所致的骨痛；肺癌侵及胸膜可致胸痛；肝壞死等。

2.壓迫：腦腫瘤可引起頭痛。腹膜后腫瘤壓迫腰、腹神經(jīng)叢，可引起腰、腹疼痛，如胰腺癌。

3.阻塞：乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，可壓迫腋淋巴及血管引起患肢手臂腫脹疼痛。

4.張力：原發(fā)及肝轉(zhuǎn)移腫瘤生長迅速時，肝包膜被過度伸展、繃緊便可出現(xiàn)右上腹劇烈脹痛。

5.腫瘤潰爛，經(jīng)久不愈，發(fā)生感染可引起劇痛。

從上面可以看出腫瘤引起的疼痛多與壓力增高有關(guān)，臨床中我們通過藥物或者其他治療手段降低壓力后疼痛馬上就能緩解。其實很多病的病因并不需要想得太復(fù)雜，把它最關(guān)鍵、最直接的點想清楚了，治療就好辦了。

其次癌癥治療也可引起疼痛，這種疼痛約占11%：如放射性神經(jīng)炎、口腔炎、皮膚炎等?；熕幬锿鉂B引起靜脈炎與組織壞死疼痛也屬于這一類。

   治療手段也較多，首先采取的是藥物治療，癌性疼痛的藥物治療原則：（1）盡量口服給藥，便于長期用藥，可以減少依賴性和成癮性；（2）有規(guī)律按時給藥，而不是出現(xiàn)疼痛時再給藥；（3）按階梯給藥，根據(jù)WHO推薦的癌性疼痛“三階梯療法”；（4）用藥應(yīng)該個體化；（5）注意使用抗焦慮、抗抑郁和激素等輔助藥物，可提高鎮(zhèn)痛治療效果。特別提醒的是：嗎啡類藥物要整片吞服，不能研末或嚼服。

其次是外科治療、化療及放療、微創(chuàng)治療、及骨核素、雙磷酸鹽治療。

中藥治療癌痛作用也有較好作用，可減輕癌痛、預(yù)防癌痛，和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療手段有一拼，幾乎沒有中醫(yī)藥解決不了的癌痛，莫能輕視中醫(yī)藥的作用。下面重點討論中醫(yī)藥治療癌痛的作用。

一.選擇中醫(yī)治療癌痛的原因：

治療癌痛大家會選用嗎啡類藥物，嗎啡只能使部分癌痛患者暫時緩解，不能解決根本問題，而且還需要不停地加大嗎啡劑量；嗎啡治療內(nèi)臟疼痛有一定療效，治療其它疼痛效果就不理想；部分患者會出現(xiàn)嗎啡中毒，不能繼續(xù)應(yīng)用嗎啡類藥物；也有的患者怕應(yīng)用嗎啡成癮無法戒掉不接受嗎啡類藥物；部分患者還恐懼嗎啡引起的大小便不暢而拒絕應(yīng)用嗎啡類藥物。據(jù)統(tǒng)計因各種原因仍有50%～80%的疼痛沒有得到有效控制。

患者喜歡中醫(yī)，是因為中醫(yī)止痛不僅起效快、作用持久，而且毒副作用非常小，無耐藥性和成癮性。尚且對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)無法治療的癌痛也有較好效果。那么中醫(yī)有多少方法呢?我主要把它分為兩大類：即抑瘤止痛和對癥止痛。

二.中醫(yī)治療癌痛策略

（一）抑瘤止痛

疼痛要是因為腫瘤引起的，那你首先得把瘤子給抑制住了才能止痛。你看化療后疼痛緩解了，因為化療能使腫瘤縮小，疼痛自然緩解。西醫(yī)的抑瘤方法像放療、化療、微創(chuàng)等通過使腫瘤縮小的方法止痛，這是從根本上解決問題。中醫(yī)也能抑瘤止痛。

1.中藥外敷抑瘤止痛：

昨天我們科里有個大夫?qū)ξ艺f，黃老師您的那個治療胸水的外用方不但使胸水減少了，而且患者的疼痛也明顯緩解了，這是為何？我告訴他是因為抑瘤外用方里加用了止痛的中藥--乳香、沒藥這兩味藥，外用抑瘤止痛效果都非常好。抑瘤外用方我分兩種：一個是陰證方，一個是陽證方，可千萬別用錯了。陰證方如果用在陽證上就會促進(jìn)腫瘤發(fā)展，這個我有過教訓(xùn)。曾有一個青島的病人，是上頜骨的滑膜肉瘤，用了陰證方后反而長得更快，是病人自己把陰證方用在陽位（頭面部）上了。大家臨床要注意的是部位上的陰陽，部位不同用藥也應(yīng)當(dāng)不同。

陰證方藥物組成：肉桂末90g（單包）、麝香1g（單包）、川烏90g、草烏90g、海浮石120g、海藻120g、壁虎90g、山慈姑90g、蜈蚣30g、貓爪草90g、夏枯草120g、青皮90g、乳香90g、沒藥90g，1劑。

方法：肉桂研細(xì)末，過篩，留極細(xì)末與麝香混勻備用；其余藥煎2次，去渣，留汁濃縮成稠膏，如蜂蜜狀（藥汁可用微波爐去水分），藥冷卻后加肉桂、麝香，混勻，備用。每次取少許，涂在大塊橡皮膏上，敷在疼痛部位，每日一次，每次4-24小時?！?b>　

副反應(yīng)處理：皮疹，加苯霜20g；滲液，加馬齒莧粉100g 或者去外衣黃連素10片；皮膚潮紅加熊膽粉3g（最開始用水牛角粉，發(fā)現(xiàn)不好使，后改為熊膽粉）。

注意事項與延伸：（1）不能用于陽證患者（如鼻咽癌、甲狀腺癌、乳腺癌、皮膚癌等），否則會促進(jìn)腫瘤生長。（2）其他功能：抗癌（治療原發(fā)腫瘤、骨轉(zhuǎn)移癌、淋巴轉(zhuǎn)移癌）、治療胸水等。（《內(nèi)經(jīng)》說：諸病水液，澄測清冷，皆屬于寒。胸水就是古代所說的“懸飲”，你看古人多聰明啊，把它比喻成“懸”在胸腔里面的水，“支飲”就像在腸子里邊被支撐起來的水，好像古人有內(nèi)視功，做到像現(xiàn)代的CT、X線一樣發(fā)現(xiàn)體內(nèi)一些異常，很神奇）。（3）藥物可用酒精浸泡24小時，然后制成酊劑，外噴。

2.火針抑瘤止痛：治療淺表腫瘤及破潰腫瘤、帶狀皰疹等，快且強(qiáng)。

曾經(jīng)治療一個帶狀皰疹患者，皮膚表面的皰疹已經(jīng)消了，但是疼痛沒有絲毫緩解，于是在她患處周圍火針圍刺，結(jié)果一周就完全恢復(fù)了，后來也碰到幾例，同樣好使。帶狀皰疹還可以在皰疹上火針針刺，效果同樣的好。

我們門診治療的香港患者王某，卵巢癌術(shù)后，腹壁廣泛轉(zhuǎn)移、直腸陰道轉(zhuǎn)移，腹壁腫物如巴掌大小，超聲顯示為13x15cm大小，小腹劇烈的疼痛，每日口服奧施康定680毫克，仍然止不住疼痛，徹夜失眠，2013年5月23日就診，我給與中藥湯劑口服，學(xué)生易健敏、田葉紅等給予腹壁腫物火針圍刺，第一次火針后痛立減，一周后腫物明顯縮小變軟了，腹部明顯平坦，體表皮尺測量大小縮小2.5cm，每周治療一次，腫物都會縮小2cm左右。

應(yīng)用火針幾點說明：（1）必須燒成白色；（2）腹部火針宜淺。

（二）    對癥止痛

中醫(yī)藥也有許多對癥止痛的方法，效果也相當(dāng)?shù)暮谩?/b>

1.刺血拔罐：這個方法止痛效果非常好，多數(shù)能即刻生效。但有一點得提醒大家的是刺血拔罐對胸痛效果不佳。

我和田幀曾治過疼痛超敏的一位重慶患者，是乳腺癌術(shù)后出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，2009年8月19日在北京某三甲中醫(yī)院行胸4、5椎骨成形術(shù)，術(shù)后雙下肢疼痛劇烈，對疼痛超敏，不能接觸衣物和撫摸，因疼痛不能入睡2月，口服諸藥和針刺后不能緩解，來診時患者坐臥皆不適，痛苦貌，滿面愁容，倦怠，雙目布滿血絲，雙眼無神。我讓學(xué)生田幀在疼痛明顯處刺血拔罐，上午治療一次后面露笑容，下午再次刺血拔罐可在家人攙扶下行走，經(jīng)過5次治療后疼痛消失。

    胰腺癌的疼痛多數(shù)很劇烈，藥物止痛效果不好，但胰腺癌患者腰部會有一個點疼痛劇烈，對此點刺血拔罐后疼痛會明顯減輕。我曾治療一例胰腺癌劇烈腹痛的患者，疼了很長時間，大概快一年了，家屬在患者腰背部疼痛點揉搓緩解疼痛，搓得皮膚已經(jīng)色素脫失變成白色了，我還見過有的患者皮膚被搓成紫紅色?；颊邅碓\時腰呈弓形不能伸直，予胰腧、肝腧、脾腧、胃腧等穴位刺血拔罐治療后，20分鐘后疼痛明顯緩解，腰能伸直，患者述說近3個月腰未挺直了，這次治療腰痛好了很多，挺直腰終于又像個軍人了。

刺血拔罐說明：（1）刺血拔罐可治療不全腸梗阻合并腹痛，多一次取效（腰骶椎周圍結(jié)節(jié)）；（2）刺血拔罐可治療乳腺癌術(shù)后上肢腫脹及阻塞疼痛（選取患側(cè)頸肩部及上肢結(jié)節(jié)）；（3）治療骨痛和淋巴癌痛效果滿意；（4）治療腫瘤壓迫神經(jīng)疼痛，如頭痛(選用太陽穴、大椎)、胰腺癌腹痛（選取背部壓痛點）。

刺血拔罐要點：選相關(guān)部位結(jié)節(jié)；刺血后刺血部位艾灸。

2.刺血：與刺血拔罐類似，但刺血部位不適宜拔罐。

刺血可治療一些比較怪的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)沒有辦法的癌痛，如放療后肛門疼痛，此疼痛很討厭，患者如坐針氈，用一側(cè)臀部坐在椅子上，或騎在椅子背上撅著屁股休息，絕不能壓迫肛門處，這時你可以在天突穴周圍找壓痛點，在壓痛點刺血，往往一次見效。如一位張姓女性，患直腸癌手術(shù)，術(shù)后行放療，放療后2月開始少量便血，因為以前有嚴(yán)重痔瘡未引起重視，之后每天便血300毫升左右，而且發(fā)現(xiàn)便血內(nèi)有爛肉（壞死脫落的腸黏膜），每日如此，一周后遂入院治療，讓其口服燒干蟾血止。后某晚其夫打電話說患者肛門灼痛，排便時更甚，不能端坐，里急后重時時欲上廁所，壓迫肛門時更難以忍受，請肛腸科會診認(rèn)為肛瘺，目前身體狀況不能手術(shù)，而且也無辦法指診檢查。用刺血針針刺天突及周圍痛點，血出疼痛緩解。

刺血說明：（1）不適宜拔罐部位可單純刺血，但要注意擠血，刺血部位不一定是穴位，但必須是壓痛點；（2）放射性腸炎、直腸腫物、直腸癌術(shù)后肛門疼痛，可根據(jù)肛周十二點在環(huán)頸部位選疼痛點刺血；（3）放療后引起的咽喉疼痛可在少商刺血。

3.針刺：能接受針刺者皆可應(yīng)用。

針具可選用芒針、毫針。芒針（五寸及五寸以上的毫針）可治療宮頸癌、直腸癌放療后與膀胱癌引起的膀胱疼痛（選用中極、水道、歸來、關(guān)元、石門等）；鼻咽癌放療后頸肩部疼痛與胸脅疼痛（選用陽陵泉下三寸）；鼻咽癌放療后咽痛（從天榮向咽部針刺）等。

毫針：肝癌肝腫大、淺表腫瘤壓迫引起的疼痛可在腫瘤四周毫針圍刺。多適用于晚期腫瘤體質(zhì)極差患者。

4.浮針：適用于頭頸部、四肢的疼痛。

起效快而且強(qiáng)。可選用輸液用的碟形針代替浮針，浮針治療腦轉(zhuǎn)移頭痛頭暈效果極佳。記得有一次值班，一位50余歲男性肺癌腦轉(zhuǎn)移患者，正行放療，每日靜脈滴注甘露醇2次、口服強(qiáng)的松30毫克等預(yù)防性減輕腦水腫治療。一日與兒子生氣，突發(fā)頭痛，患者自述頭痛欲裂，還出現(xiàn)抽搐，雙側(cè)瞳孔不等大等圓等腦疝危急證，趕緊靜脈滴注甘露醇，仍不緩解，雙手緊緊抓著其妻胳膊，都掐紫了，速在頭皮浮針治療，不到1分鐘，患者頭痛迅速緩解，自述頭一下子從緊繃繃?yán)χ嬲归_來，2小時后瞳孔等大等圓，解除緊急狀態(tài)。

5.中藥蓄鼻：鼻腔未破潰者均可使用。

外用也可中藥蓄鼻，用細(xì)辛研細(xì)末，取少量，蓄鼻，止痛極快但力量弱，可在臨床救急。鼻腔給藥有燒灼感，可將PH值調(diào)在7.4左右即可，不適感消失。介紹一個典型病例，很多年前值夜班，一位北京電影學(xué)院的學(xué)生，是巨大腹腔纖維瘤引起腹痛腹脹，要求每一小時打一次嗎啡針，護(hù)士恐其嗎啡中毒，堅持4小時肌肉注射一次，患者不依不饒，在病房嗷嗷叫，痛苦不堪，給予鼻腔給藥后一夜沒叫，安然入睡。

6.中藥口服：適用于能口服中藥的所有腫瘤患者。

在這里強(qiáng)調(diào)的是中藥口服即可治療疼痛，又可預(yù)防癌癥出現(xiàn)疼痛。一般的癌痛用前面介紹的方法基本能解決，但有一種疼痛效果不佳，這就是胸膜癌痛。后來發(fā)現(xiàn)用復(fù)原活血湯治療胸膜轉(zhuǎn)移疼痛效果很好。用復(fù)原活血湯治療胸膜轉(zhuǎn)移瘤疼痛是我們最先提出的，在找出這條經(jīng)驗之前有個艱難探索的故事，我的一位好朋友的父親是肺癌胸膜轉(zhuǎn)移出現(xiàn)右脅肋疼痛，吸氣后加重，未予重視，之后疼痛日漸加重，疼痛性質(zhì)呈牽掣痛、跳痛、燒灼痛等，伴范圍擴(kuò)大，播及右上胸部，應(yīng)用大量嗎啡和治療神經(jīng)痛的藥物，往往頭2天有效，繼而無效，嗎啡類藥物不停加量，刺血拔罐、浮針、中藥外敷也無效?；颊咛弁闯薁砍竿?、刺痛、燒灼痛，左脅下程度最強(qiáng)，于改變體位、咳嗽時加重，每天用手護(hù)在右胸，身體已明顯傾斜右側(cè)，基本臥床，被迫右側(cè)臥位，煩躁，甚少進(jìn)食，絕望少言，大便3-4日一行。我上網(wǎng)搜查無相關(guān)材料，但一例復(fù)元活血湯治療車禍肋骨骨折胸痛案引起了我的重視，肋骨骨折疼痛是血瘀留于脅下，該患者用右手護(hù)于脅下是怕別人觸及加重疼痛，是血瘀必定無疑，馬上開了1劑復(fù)元活血湯，藥物組成柴胡15g、酒大黃15g、花粉10g、桃仁10g、紅花6g、生甘草6g、當(dāng)歸10g、炮山甲6g、旋復(fù)花15g（包）、白芥子6g、乳香10g、血余炭10g、元胡15g。患者服一劑后，僅僅一劑持續(xù)性疼痛明顯減輕，患者已有笑意，坐在床邊吃飯了，自述疼痛已減70%，NRS降至4分，暴發(fā)痛減至2次/天，日間活動增多，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，考慮乳香、酒大黃氣味厚重，服后易致惡心，上方再加竹茹15g清胃止嘔，全瓜蔞30g通便?；颊咴俜齽┖螅掷m(xù)性疼痛NRS降至2-3分，甚至每日約有2小時達(dá)1分，暴發(fā)痛1-2次/天，NRS7-8分，口服鹽酸嗎啡片5-10mg控制，緩解較滿意，精神狀態(tài)繼續(xù)好轉(zhuǎn)，主動與他人交談。

中藥止痛說明：（1）頑固性胸脅疼痛（腫瘤侵犯胸膜或胸膜翻轉(zhuǎn)術(shù)）可選用復(fù)元活血湯加減；（2）大劑量川芎對頭痛效果好；鼠婦對腹腔腫瘤引起的疼痛效果好；（3）活血藥止痛要根據(jù)部位選藥，效果才會好。常用藥物：乳香、沒藥、紅藤、川烏、草烏、獨活、鼠婦、五靈脂等。

7.中藥外敷：常用于靜脈炎、手足皸裂、化療藥物外滲等。

這里要給大家推薦的是李佩文老師的潰瘍油對于化療藥物外滲引起的靜脈炎特別好使。藥物組成：紫草60g、當(dāng)歸60g、紅花60g、生黃芪60g、生大黃60g、白及60g，用清香油煎煮半小時，留油備用。涂在靜脈炎處，每日可多次。該藥物也可用在化療藥外漏引起局部紅腫疼痛者。

此外靶向藥物易瑞沙、特羅凱等容易引起手足皸裂、疼痛，不能接觸酸堿性液體?？捎孟路酵庀矗鹤喜?5g、生地30g、玄參20g、白及10g、百合20g、桑葉10g，每日一劑，水煎外洗，一般10天后癥狀消失。

三.嗎啡類藥物副反應(yīng)處理

1.惡心：第二掌骨中間按壓，此為張穎清教授生物全息療法，效果不錯。同時飲食宜清淡。

2.便秘：可用前賢仲景密導(dǎo)煎治療便秘，蜜導(dǎo)煎我把它稱為中醫(yī)開塞露，可比開塞露好使多了。也可配合針刺。同時多食蔬菜水果、順時針揉腹等等。

3.小便困難：治療小便不暢可用熱毛巾外敷膀胱處；芒硝蔥白搗爛外敷肚臍；針刺陰陵泉、三陰交，針感傳到會陰部位或針刺中極、橫骨等穴，也有一定療效。

4.嗎啡中毒：必須明識嗎啡中毒癥狀，最初有欣快感和興奮表現(xiàn)。繼之心慌、頭暈、出汗、口渴、惡心、嘔吐、面色蒼白、譫妄、昏迷、呼吸抑制。后期瞳孔縮小如針尖大，對光反射消失，脈搏細(xì)弱，血壓下降，最后死亡于呼吸循環(huán)衰竭。處理：吸氧；馬上用納絡(luò)酮0.4mg~0.8mg靜脈推注，立即緩解。

最后給大家一點建議：

1.需要強(qiáng)調(diào)的是幾種止痛方法不是孤立的，臨床要注意多途徑治療可提高療效；

2.強(qiáng)調(diào)的是疼痛一開始就應(yīng)及時治療癌痛，以防止癌痛加劇或再發(fā)作。