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這是一個重定向條目，與部分骨盆切除術(shù)共享了內(nèi)容 [返回]手術(shù)名稱[返回]別名骨盆部分切除術(shù)；內(nèi)骨盆切除術(shù) [返回]分類[返回]ICD編碼77.6911 [返回]概述部分骨盆切除術(shù)也稱內(nèi)骨盆切除術(shù)，傳統(tǒng)的骨盆切除術(shù)是將病變骨盆與同側(cè)下肢一并切除，因而造成了病人的嚴(yán)重殘疾。而部分骨盆切除術(shù)是切除了侵及骨盆的腫瘤后保留了同側(cè)肢體，大大減少了病人的殘疾。手術(shù)相關(guān)解剖見下圖（圖3.13.5.1-1～3.13.5.1-3）。
[返回]適應(yīng)癥部分骨盆切除術(shù)適用于： 1.腫瘤侵及髖臼周圍（髖骨、恥骨、坐骨）的原發(fā)性骨腫瘤，惡性程度較低者，如軟骨肉瘤、骨巨細(xì)胞瘤Ⅰ～Ⅱ級者。 2.惡性程度較高者，如惡性纖維組織細(xì)胞瘤、成骨肉瘤，則應(yīng)在明確診斷之后，于手術(shù)前后配合有效的大劑量化療，仍可做部分骨盆切除術(shù)。 3.腫瘤僅侵及髖臼周圍骨骼內(nèi)，未侵及周圍軟組織，適于行部分骨盆切除術(shù)。 4.腫瘤已穿破骨質(zhì)進(jìn)入周圍軟組織，仍能行腫瘤廣泛切除者。 5.腫瘤侵及范圍過大，惡性程度較高，部分骨盆切除術(shù)僅能達(dá)到腫瘤的邊緣性切除，則應(yīng)考慮行傳統(tǒng)的半骨盆切除術(shù)。 6.腫瘤侵及盆腔局部臟器，受侵臟器允許切除及修復(fù)，仍屬部分骨盆切除適應(yīng)證。髖臼周圍原發(fā)骨腫瘤如出現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移，則應(yīng)與胸外科合作。 7.肺內(nèi)僅有單一孤立的可切除病灶者。 [返回]禁忌癥1.年老，體質(zhì)條件差，不能耐受手術(shù)者。 2.肺內(nèi)或其他部位已有多發(fā)轉(zhuǎn)移者。 [返回]術(shù)前準(zhǔn)備1.術(shù)前除行腫瘤常規(guī)檢查外，應(yīng)拍攝骨盆、胸部X線片，由于髖臼周圍骨腫瘤位置深在，普通X線片上骨骼有重疊，故有條件應(yīng)做骨盆部位的CT或磁共振檢查，其優(yōu)點在于明確腫瘤的部位、大小、侵及范圍和周圍重要組織與臟器的關(guān)系，同時可以幫助設(shè)計手術(shù)方案。 2.放射性核素掃描和γ閃爍照像 此類檢查是術(shù)前對病人全身情況的重要評估手段。主要檢查有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或潛在的隱性病灶。對骨盆部位腫瘤的本身，放射性核素所顯示的病變范圍不如其他影像學(xué)清楚、確切。 3.選擇性血管造影及術(shù)前腫瘤栓塞 位于髖臼周圍的骨腫瘤常位置深在、體積較大、血運豐富，常使手術(shù)中徹底切除十分困難。為此術(shù)前可經(jīng)股動脈插入導(dǎo)管在腫瘤部位行選擇性造影，顯示腫瘤的大小、部位、與相鄰重要臟器的關(guān)系，以及供應(yīng)腫瘤的血管。通過導(dǎo)管在供應(yīng)腫瘤的血管內(nèi)注入1～2mm大小明膠海綿或其他血管栓塞劑，可阻斷腫瘤血液供給。手術(shù)時可免除另做切口阻斷腫瘤血運，出血明顯減少，術(shù)野干凈，便于操作。一般以術(shù)前1～2d栓塞，術(shù)中止血效果佳。 4.活體組織采取 活體組織采取，做病理學(xué)檢查，是腫痛定性診斷的重要手段，常用的有術(shù)前切開活檢、術(shù)中冷凍活檢及術(shù)前穿刺活檢，因行切開活檢和手術(shù)中切取組織做冷凍切片檢查有較多的缺點。故有條件時應(yīng)在采用Coombs套管術(shù)前做穿刺活檢（圖3.13.5.1-4）。這種方法的優(yōu)點是切口小，對腫瘤組織干擾少，切除腫瘤時原活檢切口易于切除干凈。缺點是組織量小，有時難診斷。近年來這一技術(shù)不斷發(fā)展，可在X線、CT或B超引導(dǎo)下行穿刺活檢，使準(zhǔn)確率與陽性率得以提高。
5.術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)備充分血源，一般應(yīng)備3000ml全血。做好腸道清潔準(zhǔn)備。術(shù)前插好導(dǎo)尿管。 [返回]麻醉和體位1.麻醉 全身麻醉或硬膜外麻醉。 2.體位 側(cè)仰臥位，患側(cè)在上使軀干與床面相交60°（圖3.13.5.1-5）。皮膚準(zhǔn)備范圍要大，上到胸廓，下至足趾，前后均應(yīng)超過中線，整個下肢均能自由活動，以方便顯露及腫瘤切除。手術(shù)如涉及會陰部位，備皮過程中應(yīng)在肛門內(nèi)填入油紗做臨時性縫合，以免污染術(shù)野。
[返回]手術(shù)步驟1.恥骨和坐骨切除 切口取自腹股溝韌帶中點并與之平行向內(nèi)下方走行，在陰莖或陰阜的基底部切口轉(zhuǎn)向遠(yuǎn)側(cè)，沿陰囊或大陰唇外側(cè)，再沿坐骨下支到坐骨結(jié)節(jié)（圖3.13.5.1-6）。切開皮膚、皮下組織，再自恥骨及坐骨上將內(nèi)收肌及閉孔外肌做骨膜下剝離，顯露恥骨體部、恥骨下支外側(cè)緣、坐骨下支和坐骨結(jié)節(jié)（圖3.13.5.1-7）。如需要近一步顯露，則應(yīng)該切開臀大肌的邊緣并將其向外側(cè)牽開。顯露出股后肌群、內(nèi)收肌、股方肌的起點，這些肌肉如通過其腱性起點切開或行骨膜下剝離，則出血量甚少。
從坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)面游離骶結(jié)節(jié)韌帶。會陰血管和神經(jīng)通過坐骨大孔出盆腔，至臀大肌深面，繞過坐骨棘，經(jīng)坐骨小孔入坐骨直腸窩，沿其側(cè)壁前行于陰部管，術(shù)中應(yīng)從骨膜下剝離坐骨海綿體和閉孔內(nèi)肌，以保護(hù)會陰血管及神經(jīng)（圖3.13.5.1-8）。然后從坐骨和恥骨下支內(nèi)側(cè)緣做骨下剝離深淺會陰橫肌、陰莖腳和尿道括約肌。再下，應(yīng)從恥骨聯(lián)合的下緣切開尿道生殖膈膜將其自起點盡量向恥骨聯(lián)合解剖，但應(yīng)避免損傷尿道和陰莖背深靜脈、動脈和神經(jīng)。從恥骨聯(lián)合處切開腹直肌和錐形肌，再從恥骨端切斷腹股溝韌帶，自恥骨肌起點沿恥骨上支的恥骨線游離恥骨肌。解剖中應(yīng)避免損傷恥骨肌外側(cè)股血管。在骨膜下解剖閉孔內(nèi)肌與閉孔外肌，如有可能盡量保留閉孔神經(jīng)和血管。恥骨上支可用咬骨鉗切斷。下方坐骨可用線鋸切斷（圖3.13.5.1-9）。
2.髖骨切除 如決定做從恥骨聯(lián)合至骶髂關(guān)節(jié)包括髂、坐、恥骨的骨盆切除并保留肢體，其切口應(yīng)自髂后上棘開始，沿髂嵴走行，至髂前上棘。再由髂前上棘沿腹股溝韌帶向恥骨聯(lián)合方向走行，接前述恥骨和坐骨切除的切口（圖3.13.5.1-10）。
3.髂骨顯露，沿切口顯露腹肌、背闊肌、臀肌在髂嵴上的附著點，并銳性分離，將臀中肌、闊筋膜張肌等做骨膜下剝離一并向外翻開，將背闊肌、腹肌、腰方肌、骶肌顯露后推向內(nèi)側(cè)（圖3.13.5.1-11）。
4.顯露髂骨過程中所遇到的重要結(jié)構(gòu)是在內(nèi)翼前面的股血管、股神經(jīng)、精索等；在坐骨大切跡下方有臀上及臀下血管和神經(jīng)、會陰血管和神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、閉孔血管和神經(jīng)。這些結(jié)構(gòu)中除閉孔血管和神經(jīng)外，其余結(jié)構(gòu)均應(yīng)保留。如果腫瘤未穿破骨盆內(nèi)壁，則髂骨可以做骨膜下切除。向內(nèi)側(cè)游離開腰大肌，并向后、向下解剖，至肛提肌的起點，如將髖關(guān)節(jié)屈曲，解剖并不困難。在閉孔筋膜中的Alcock管內(nèi)結(jié)構(gòu)，包括會陰血管及神經(jīng)則可在其通過骶棘韌帶下處顯露。骶棘韌帶與尾骨肌交錯在一起，在確認(rèn)后應(yīng)予切斷。坐骨神經(jīng)在骶棘韌帶上穿出骨盆，伴行穿出的有梨狀肌、臀上及臀下血管。坐骨神經(jīng)應(yīng)予以分離、保護(hù)，其方法是在坐骨大孔處墊一紗墊。至此穩(wěn)定骶髂關(guān)節(jié)的前、上、下韌帶均已切斷。 5.如果腫瘤已穿破骨盆內(nèi)面，則應(yīng)將髂肌和其下面骨質(zhì)一并做整塊切除。肌肉則應(yīng)在骶髂關(guān)節(jié)頂點水平以上、附著點以下橫行切斷。如果腫瘤位于骨盆外側(cè)的肌群內(nèi)，則應(yīng)將受侵的肌肉、骨盆、腫瘤一并切除，并切斷結(jié)扎供應(yīng)這些肌肉的神經(jīng)、血管。同時應(yīng)將受侵肌肉在大粗隆、闊筋膜上的腱性止點均應(yīng)切斷，使肌肉、骨盆、腫瘤成一整塊切除。 6.在髂前上棘附近將縫匠肌、腹股溝韌帶自髂骨上切斷。在髂前下棘及髖臼盂唇處分別將股直肌的直、斜頭切斷。腹壁肌肉和腹股溝韌帶牽向內(nèi)側(cè)，腹直肌、恥骨肌可從恥骨上做銳性剝離。男性的精索、股血管、股神經(jīng)可細(xì)心顯露。在傷口深部，骶結(jié)節(jié)韌帶可在其附著于坐骨結(jié)節(jié)處予以切斷。至此，盆骨內(nèi)側(cè)面所附著的所有韌帶與肌肉均已切斷。 7.為游離股骨頭頸，將髖關(guān)節(jié)囊在髖臼上方附著處環(huán)形切開，切斷圓韌帶后并將股骨頭脫出。 8.所有連接患側(cè)髂骨和骶骨的韌帶均切斷，則骨盆成為游離狀態(tài)，將其外旋使其內(nèi)側(cè)緣從傷口脫出，然后再內(nèi)旋使恥骨聯(lián)合部從髂腰肌下面拉出。傷口內(nèi)有較大死腔故應(yīng)放置負(fù)壓吸引管。傷口內(nèi)遠(yuǎn)、近側(cè)肌肉殘端應(yīng)逐層縫合。肛提肌可縫在梨狀肌上，也可以和保存下來的骨盆外肌肉縫合，以保持坐骨直腸的懸吊。陰部肌肉可以和內(nèi)收肌縫合在一起，保持會陰部的穩(wěn)定。髂肌應(yīng)在股骨小粗隆水平與髂腰肌止點縫合。腹股溝韌帶區(qū)的腹部肌肉可與縫匠肌、股直肌縫合，以防止術(shù)后產(chǎn)生腹壁疝。腹壁外側(cè)肌肉（背闊肌、腰方肌、骶棘肌）和被保留的骨盆外側(cè)肌肉（臀中、小肌、闊筋膜張肌、臀大肌）相縫合。上述縫合是從功能上考慮，達(dá)不到準(zhǔn)確解剖修復(fù)。 9.骨盆環(huán)的重建 如果病變侵及髖臼周圍，髖臼頂部切除后髂骨近側(cè)可以保留，則術(shù)后股骨頭抵在髂骨近側(cè)殘端；如病變廣泛，將恥、坐骨及髂骨大部、全部切除，股骨頭直接抵于骶骨外下方，這兩種情況術(shù)中應(yīng)注意相對應(yīng)的軟組織縫合。對這部分病例，國內(nèi)有些單位未做人工骨盆重建，切除后使之曠置，經(jīng)17年到27年隨訪，雖然跛行，但用矯形鞋抬高足跟病人對步態(tài)滿意，而且局部不痛。如病變侵犯在骶髂關(guān)節(jié)外側(cè)至髂骨頸處，則髂骨大部分被切除造成骨盆環(huán)缺損，而髖臼頂常被保留，則需行骨盆環(huán)重建，方法是選用兩塊合適長度的脊柱鋼板，經(jīng)加工塑形，使之與骨盆壁弧度相符合，兩端可用鋼絲或螺釘分別固定在髖臼頂部和骶骨上；在鋼板周圍及兩端用骨水泥固定，或在此基礎(chǔ)上取自體骨塊填充于骨盆環(huán)缺損處使之造成骨性連接。經(jīng)骨盆環(huán)重建后，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能、穩(wěn)定性、步態(tài)均接近正常。 [返回]術(shù)后處理1.恥骨、坐骨切除后按骨科常規(guī)護(hù)理。 2.髖骨切除術(shù)后病人行雙側(cè)髖“人”字石膏固定，固定范圍健側(cè)至膝關(guān)節(jié)，患側(cè)至足趾?；紓?cè)在股骨下端可穿一克氏針，并將露出傷口的克氏針固定在髖“人”字石膏內(nèi)，以防止股骨頭上移過多。髖“人”字石膏固定6周，膝關(guān)節(jié)應(yīng)該在3周末開始活動。 3.拆除石膏后應(yīng)扶拐或在助行器幫助下開始走步練習(xí)，并根據(jù)耐受程度逐漸全部持重?；贾鷳?yīng)增加高度，以補償肢體短縮。 [返回]相關(guān)文獻(xiàn)
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