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保險公司14大理由拒賠 投保人應(yīng)對有術(shù)

 明@^ 2014-04-25
 

通常保險公司在拒絕賠付保險金時，會找出一大堆理由來，其中很多是和客戶的行為相關(guān)的，在此我們列出了保險公司拒賠的14大理由，保險客戶可以逐項對照，將拒賠的可能性降到最低。真要覺得保險公司的拒賠理由不合理，還可以通過訴訟的方式，為自己討回公道。


　　拒賠理由之一：未如實告知

　　案例：2003年11月30日，張紅(化名)與某壽險公司，簽訂了一份重大疾病定期保險合同，被保險人是王剛(化名，張紅的丈夫)。2007年12月9日，王剛被查出患有肝癌，后張紅要求保險公司理賠。保險公司則拒絕賠付保險金，同時決定終止保險合同，理由是張紅“過失未如實告知”。

　　但張紅稱自己不知道也不可能知道王剛是乙肝患者，自己并不存在故意或過失。但在庭審時，保險公司則向法院提交了王剛向醫(yī)生陳述的患有乙肝20多年的病歷記錄。

　　法官認為，張紅雖不是故意帶病投保，但她是可以知道被保險人長期身患疾病，主觀上是有過失的。最后，張紅向法院提出撤訴申請，法院同意這一申請。繳費五年之后，張紅及其丈夫卻未能獲得希望中的保障。

　　分析：這樣的真實案例我們已經(jīng)不是第一次聽說，在簽訂保險合同中，投保人未能履行必要的告知義務(wù)，以致引起糾紛，甚至導(dǎo)致無法獲得賠償。

　　通常，消費者在購買壽險或健康險產(chǎn)品時，投保書上通常都有健康告知一欄，要求被保險人就自身健康狀況以及既往病史進行如實告知。根據(jù)《保險法》規(guī)定，投保人或被保險人故意或因過失未進行健康告知的，足以影響保險公司決定是否承?；蛘咛岣哔M率的，保險公司有權(quán)解除保險合同。而一旦出險，保險公司也多以“帶病投保且未如實告知”為由拒絕理賠。

　　當然，隨著去年我國《新保險法》實施后，張紅將不會被拒賠。

　　因為新保險法增加了一條“不可抗辯條款”(A16)，具體表述為：

　　“投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權(quán)解除合同。

　　前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅，且自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應(yīng)當承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任。”

　　不少保險消費者有這樣的體會，投保的時候，在健康告知那一欄，代理人會讓自己全部打“否”，不論被保險人、投保人是否有過往疾病史、吸煙史等。但是一旦發(fā)生了保險事故，保險公司就會從各大醫(yī)院去調(diào)取病歷，最后給一句“你當初沒有如實告知，我們不賠?！?BR>
　　事實上，這樣對消費者是很不公平的。

　　因為在投保時，大部分消費者是因為疏忽或過錯，沒有如實填寫健康史，甚至一部分還是保險代理人“教導(dǎo)”的，只有很少量是故意隱瞞，或可以騙保。不論何種原因，保險公司在核保過程中，其實是有能力調(diào)查到投保方健康狀況的。但保險公司不做這個主動調(diào)查、核保的工作，只是按照投保方填寫的材料判斷。結(jié)果，發(fā)生事故后后，又說被保險人、投保人沒有如實告知，所以拒賠。

　　為此，我國新保險法也是與國際接軌，新增加了一條“不可抗辯條款”。一方面明確了投保人如實告知義務(wù)的履行上，保險公司必須先行詢問，也就是“詢問告知”原則，投保人沒有“主動告知”義務(wù)。一方面認定保險公司在接受投保、承保過后兩年內(nèi)，如果發(fā)現(xiàn)當初有重大病史未告知的，可以解除合同。但如果兩年過去了，保險公司仍然沒發(fā)現(xiàn)情況，或是發(fā)現(xiàn)了情況但不與被保險方溝通，等到發(fā)生時候了再以此為理由拒賠，就不能成立了。

　　對于長期人身保險合同項下的被保險人，這樣的利益保護機制意義重大。

　　今后如果因為類似的原因被保險公司拒賠，消費者一定要心里有數(shù)，自己具體到底是什么情況，能否用這新保險法第十六條來反駁保險公司的拒賠理由。

　　TIPS：另一方面，我們必須提醒消費者，如果投保人和被保險人秉著誠實信用的原則，“老老實實”地填寫健康告知書上的各類書面詢問(請讀者注意，投保方只需要對保險公司的書面詢問做出回答)，即便本身已經(jīng)患有一些疾病，或是曾經(jīng)患過一些疾病，也不一定帶來拒絕承保的結(jié)果，反而是對投保方將來正常理賠的一個有力保障。

　　比如，“是否患有或曾患有肝炎”是各家保險公司投保單中都列明的一個常見問題。這個問題本應(yīng)很清楚，很容易回答。但和前文案例中的張紅一樣，不少人可能不敢填“是”。為什么？相信很多人都是一種懼怕心理——害怕對自己身體不健康情況的如實告知會引起保險公司的拒保，或者加費等對自己不利的結(jié)果。

　　但這是一個認識上的誤區(qū)。事實上，按照投保書上的要求如實告知自己目前的身體健康，即便自己曾經(jīng)或者現(xiàn)在有一些生病、吃藥的情況，也不一定會“買不到保險”或加費、拒保。反之，隱瞞一些重要事實，即便讓你按普通價格買到了保險，最后也得不到有效的保障。

 

 

拒賠理由之二：保險事故與投保險種不對應(yīng)

　　案例：劉太太于2008年5月6日為先生投保了一份分紅型終身壽險，當年9月初，劉先生因為罹患胰腺炎住院大半個月。此前劉太太投保時，聽說隔壁鄰居因為胃炎住院，最后得到保險公司三千多塊理賠，覺得保險很好。于是，她也馬上向保險公司申請了理賠。最后，受到了保險公司的拒賠通知書，上面說：“劉先生投保的險種為終身壽險，保險責(zé)任中不含醫(yī)療保障?！?BR>
　　分析：種什么花，得什么果。買什么樣的保險，承擔(dān)什么樣的責(zé)任。

　　劉太太顯然屬于保險“文盲”人群。

　　她不明白，不同保險合同的保障范圍是不同的。比如，壽險可以保疾病身故，也可以保意外身故；意外險則只能保障意外身故或意外殘疾，最多有附加的意外醫(yī)療。若發(fā)生的保險事故與所投險種完全“風(fēng)馬牛不相及”，保險公司當然會拒賠。這次，劉先生是因為生病住院，與他的終身壽險(身故保障，并有分紅)的保險責(zé)任完全不對應(yīng)，怎么能得到理賠呢？！

　　當然，有時候，被保險人遭遇的某一件事故，到底是否屬于自己投保險種里的保險利益之一，保險公司與消費者會有爭議，雙方可能會有不同的觀點。此時，投保方當然要爭取有利于自己的說法。

　　幾年前，泰康人壽上海分公司曾經(jīng)接到一報案，稱一40余歲的女人因吃過辣的炒面嗆死了，家屬要求意外險理賠金。理賠員到當?shù)卣{(diào)查后，附近居民都說是吃炒面嗆死的，也沒發(fā)現(xiàn)什么疑點，只是反映平時這個女人就經(jīng)常咳嗽。雖然保險公司懷疑這個女性是不是平時就已經(jīng)患有哮喘之類的疾病，但因為尸體已經(jīng)火化了，查不出更深層的原因，最后保險公司按意外險責(zé)任賠錢了。

　　還有一個經(jīng)典的案例。約四年前，我國臺灣桃園地區(qū)一名潘姓男子回家發(fā)現(xiàn)家里有賊，嚇得昏倒，送醫(yī)后被宣告不治，家屬隨后申請100萬臺幣意外險理賠金，遭拒，家屬不服再上訴。最后法院認為，由于當時檢方已經(jīng)認定男子死者是驚嚇過度造成心跳加速、心律不整，引發(fā)心臟衰竭死亡，死因?qū)佟耙馔馑劳觥?，因此可以確認為是被意外嚇死，判保險公司敗訴。 2009年，這個糾紛終審判決，保險公司終于付錢，成了全臺灣第一宗意外險被保險者“被嚇死而獲賠”的案例。

　　該案件后，我們可以發(fā)現(xiàn)，其實這次投保者家屬最終能夠獲得法院支持得到保險理賠金，最最關(guān)鍵的因素還是在于當時檢方的偵察結(jié)論——“死者系驚嚇過度而意外死亡”。如果沒有這份權(quán)威的檢查報告，最終的判定可能完全相反，家屬可能就得不到法院支持。

　　因為，由于死者僅僅是投保了意外險，而意外險只能保障因遭遇“意外事故”而致使被保險人殘疾或死亡的情形。所謂“意外事故”，保險合同中的定義比較嚴格，通常必須滿足外來、突發(fā)、意外而非疾病這三要素，其中“突發(fā)”是指事故的發(fā)生與結(jié)果之間具有直接的、瞬間的關(guān)系。該案例中，死者被檢方認定為“意外身故”，家屬才有資格最終獲得理賠金。

　　前述中年女性被辣面嗆死，也是同理。

　　TIPS：投保前，要先了解清楚這份保險到底有什么用，都有哪些情況屬于保障范圍內(nèi)。

　　即便是對于同一事故，因為對事故本身，以及對引發(fā)事故的直接原因、間接原因等，不同的人會有不同的看法。因此，到底能不能通過曾經(jīng)投保過的某一個險種(在有效期內(nèi))獲得理賠，保險公司和投保方都可能會有不同的觀念。其實只有一絲的希望，投保方及其家屬都可以據(jù)理力爭有利于己方的觀點，以便獲得理賠金。

 

 

拒賠理由之三：保險除外責(zé)任

　　案例：南京曾經(jīng)有一個轟動全國的保險案例。丈夫開車到家門口時，不小心撞倒了自己的妻子。妻子受傷住了一個多月的醫(yī)院，花了幾萬元錢。妻子住院期間，丈夫想起這輛 車上了第三者責(zé)任險，就找保險公司索賠。保險公司卻將他拒之門外。丈夫非常不解，而保險公司的理由是，撞到自家人，保險公司不賠。

　　上海也曾發(fā)生過類似的案例，帕薩特新車主在辦理車牌，倒車的時候把妻子撞死了。

　　分析：在保險合同中，通常會有一條“以下情況屬于責(zé)任免除”，或曰“以下情況為除外責(zé)任”。如果保險事故被列在保險合同的“責(zé)任免除”，或曰“除外責(zé)任”條款中，就會被拒賠。

　　由于車險第三者責(zé)任險中將被保險人的家庭成員列在免責(zé)條款之列，因此妻子被自己撞倒屬于“撞了也白撞”。

　　不僅在車險中，壽險、家庭財產(chǎn)險及以其他責(zé)任保險中都有“免責(zé)條款”。不同險種在此條表述中會有一定差別。

　　比如，健康醫(yī)療險中通常將罹患艾滋病(AIDS)列為除外責(zé)任，將戰(zhàn)爭、核武器等導(dǎo)致的事故列為除外責(zé)任。

　　家財險中通常把地震列為除外責(zé)任。車險中通常把無證、非法證件駕駛，酒后駕駛等情況下發(fā)生的事故列入除外責(zé)任。

　　TIPS: 一般來講，保險合同中都會有免責(zé)條款，明確列明不賠付的項目，投保人一定要仔細閱讀。避免日后出現(xiàn)爭議。

　　當然，如果發(fā)現(xiàn)保險條款中本身寫法有問題，也可以提起辯論，先討論這份保險合同是否合理、有效。

 

 

拒賠理由之四：“觀察期”免責(zé)

　　案例：去年3月26日，老王給自己買了一份終身壽險，附加終身重大疾病險。錢打到保險公司賬戶后，保單也拿到了手上。當時老王去保險公司體檢時并無任何疾病癥狀。然而天有不測風(fēng)云，5個月后，老王發(fā)現(xiàn)自己罹患胃癌，便向保險公司索賠，但保險公司卻告知不承擔(dān)保險責(zé)任，因為老王的保單雖然在3月26日已生效，但還有180天的重大疾病觀察期，對觀察期內(nèi)罹患重大疾病，保險公司不承擔(dān)保險責(zé)任。

　　分析：在健康保險中，常常有免責(zé)期(或曰觀察期、等待期)的規(guī)定。指的是保險合同在生效的指定時期內(nèi)，即使發(fā)生保險事故，保險人也不能獲得保險賠償。

　　這是因為如果患上一些較重大的疾病，身體會有一個漸變過程，并不一定是突發(fā)性的。反映到醫(yī)療保險上來，就是投保人在買保險時，連他本人都不知道自己存在某種隱患，或者他事實上已經(jīng)是一名“病人”了，如果剛投保，就因此發(fā)生醫(yī)療費用，要保險公司為其負責(zé)，是不太公平的。

　　還有一種情況是投保人已經(jīng)知道自己有病，企圖通過保險來獲得理賠，這種行為稱為“惡意投保”，保險公司設(shè)定“等待期”也是為了防范“惡意投?！?。

　　不同的產(chǎn)品責(zé)任觀察期也不相同，如短期醫(yī)療險的觀察期一般為30天，重大疾病的觀察期一般為90天、180天或者1年。但免責(zé)期一般只在第一次投保時才設(shè)立，第二年開始在同一保險公司續(xù)保則不存在免責(zé)期了。

　　TIPS：目前重大疾病險普遍都有免責(zé)期的規(guī)定。對被保險人來說，在免責(zé)期內(nèi)罹患重病雖然概率很小，但這段時間畢竟是保險“真空期”，從最大限度防范風(fēng)險的角度出發(fā)，在挑選健康險時也應(yīng)該考慮免責(zé)期的長度，盡可能選擇免責(zé)期相對較短的保險。

　　另外要注意的是，投保健康險時一定要如實填寫某些代理人要求你填寫的欄目，你一定碰到過代理人要求你如實填寫某些欄目，如投保人、被保人及其親屬的以往病史、家族遺傳病史，吸煙、飲酒史，本職工作和兼職工作等。有些人因為曾經(jīng)患過某種疾病，擔(dān)心如實填寫會遭到保險公司拒?；蛱岣弑ｋU費，索性就故意隱瞞。少數(shù)保險代理人在業(yè)務(wù)活動中則為了提高業(yè)績，增加個人收入，也不積極主動向投保人說明未如實告知的法律后果，甚至幫助被保險人隱瞞病史。殊不知這就違背了購買保險的初衷，萬一出險，反而得不到保險公司的賠償，耗去了大量的精力不說，最終還弄得個人財兩空。

 

 

拒賠理由之五：代簽名

　　案例：4年前，李小明為年近六旬的父親買了一份人壽保險。簽保單時，其父親正好出門辦事了，李小明心想，反正投保人、受益人都是我自己，代簽一下又有什么關(guān)系？于是便自作主張?zhí)娓赣H簽了字，而在場的保險代理人為了盡快完成工作也沒有提出任何異議。2009年6月，李小明的父親病逝。辦完喪事，悲痛的李小明向保險公司提出理賠申請，結(jié)果保險公司對比簽名筆跡后，發(fā)現(xiàn)被保險人簽名并非其本人所寫，因此拒絕理賠。

　　分析：為保證被保險人的生命安全，我國舊版《保險法》規(guī)定，以死亡為給付保險金條件的合同，未經(jīng)被保險人書面同意并認可保險金額的，合同無效。

　　這是為了防范保險的道德風(fēng)險，即防止投保人和受益人為了能獲得保險賠償而故意殺害被保險人，所以必須讓被保險人十分清楚誰給自己投保了壽險，受益人是誰，保險金額又是多少，在被保險人認可的前提下，保險才能生效。一旦保險合同中沒有被保險人親筆簽名，或經(jīng)查實被保險人簽名為他人代簽(父母作為其未成年子女的監(jiān)護人代簽除外)或偽造時，保險公司就可以名正言順的以此理由認定保單無效，做出拒賠或退保的處理。

　　當然，新保險法對于被保險人是否要在保單上書面簽名，已經(jīng)有了新的表述，具體為第三十四條“以死亡為給付保險金條件的合同，未經(jīng)被保險人同意并認可保險金額的，合同無效” 。而以前老法是需要被保險人“書面同意”。

　　比如，給老人買保險，老人是同意的，是老人的真實意思表達，那么子女代簽名也是有效的。

　　TIPS： 許多消費者在投保時往往只注意自己的簽名，卻忽視了被保險人的簽名。覺得錢是我出的，將來賠款也是賠給我，和被保險人關(guān)系不大，所以“代簽名”也沒什么大問題。而部分不負責(zé)任的保險代理人對此也會真一眼閉一眼，殊不知這會導(dǎo)致自己將來陷入索賠無門的窘境。

　　不論是在舊保險法的約束下，還是在新法的“稍許寬容”下，為了保護自己的利益，為了理賠的順利，無論是親人之間互相投保，還是公司老板給員工買保險，還是“驢友”們集體購保險，我們建議大家每個人最好都能親筆簽名，不要讓人“代勞”。

　　如果以前購買的保險有“代簽名”的問題，投保人最好馬上與保險公司聯(lián)系，進行被保險人補簽名或簽名變更的手續(xù)，以避免在遭到親人亡故打擊后，再遭拒賠的雙重打擊。

 

 

拒賠理由之六：非近因

　　案例：七旬老人張英平時身體不錯，但她的子女還是出于孝心給她投保了某保險公司的意外傷害身故險，附加意外傷害醫(yī)療險和意外傷害住院津貼險。保險費每年8000元，其中意外傷害身故保險金額為6萬元。

　　2008年8月，張英在下樓時意外跌傷，經(jīng)醫(yī)院診斷為右股骨脛骨折，臥床治療后引發(fā)深度肺部感染，雖經(jīng)醫(yī)院盡力搶救，還是在半年后不幸去世。她的子女便拿出給母親投保的意外傷害險合同要求保險公司給予理賠，卻遭到保險公司拒絕。理由是張英死于肺部感染，肺部感染并非意外事故，其死亡條件與保險合同約定不符。

　　然而張英子女卻從醫(yī)生處得知，肺部感染和骨折后長期臥床不起有因果關(guān)系，跌跤——骨折——臥床不起——肺部感染——死亡之間有非常緊密的聯(lián)系。因此便向法院提起訴訟，要求保險公司賠償6萬元身故金。

　　分析：本案中導(dǎo)致保險事故發(fā)生的原因有兩個，即意外骨折和肺部感染。確認保險責(zé)任承擔(dān)與否的關(guān)鍵是保險損因是否屬于保險承保的原因，所以本案的關(guān)鍵在于確認該案的損因是意外骨折還是肺部感染，保險法中的近因原則是成為解決本案的基礎(chǔ)。

　　根據(jù)《保險法》原理，所謂近因是指對造成保險標的損失起決定作用的，有支配力的、最有效的或是直接促成后果的原因。如果造成事故的數(shù)個原因連續(xù)發(fā)生，前因與后果間有因果聯(lián)系，且未中斷，即保險事故的發(fā)生是由若干有因果聯(lián)系的原因所致，則數(shù)個原因都是在第一個原因的引發(fā)下不可避免的發(fā)生的；若各原因雖有先后之分，但是不存在任何時間上或者空間上的因果關(guān)系，則因果關(guān)系斷裂。

　　本案中，張英最初由于摔跤導(dǎo)致骨折而后臥床治療，在生病護理期間導(dǎo)致了肺部感染，從而由肺部感染導(dǎo)致了最終的死亡。

　　從表面看來，似乎肺部感染強行介入了張英老人的死亡原因，從而切斷了最初原因骨折和死亡之間的聯(lián)系，但在實際情況中，醫(yī)學(xué)專家認為，受傷臥床極易導(dǎo)致肺部感染，并發(fā)生死亡存在一定的幾率，老人的死亡概率更大，三者之間因果聯(lián)系的可能性較高。因此骨折雖然不是死亡的直接原因，但是確實導(dǎo)致肺部感染引發(fā)死亡，骨折、肺部感染和死亡之間具有先后的因果聯(lián)系，骨折是死亡的主要誘因。

　　當然，如果張英意外摔跤導(dǎo)致死亡，那么保險公司應(yīng)承擔(dān)全部賠付責(zé)任。但在該案中，骨折畢竟不是導(dǎo)致張英死亡的唯一近因，所以從公平合理原則出發(fā)，鑒于骨折、肺部感染與死亡結(jié)果之間的有機聯(lián)系，最后法院判決保險公司承擔(dān)意外傷害身故賠償金30％的賠付責(zé)任。

　　TIPS：保險講究近因原則，因為它是確定保險合同當事人之間利益關(guān)系的原則，它判斷的是保險單下承保損失與承保風(fēng)險之間的因果關(guān)系，是法官審理保險合同糾紛案件過程中自始至終必須考慮的原則。然而現(xiàn)實生活紛繁復(fù)雜，事故因果關(guān)系有時并不能一眼看出。然而保險公司卻常會機械套用這一原則，輕率得出拒賠結(jié)論。這在意外險賠償中尤其常見。

　　對保險受益人來說，不能因為保險公司一紙拒賠通知書就“認命”，而要想想意外事故和死亡結(jié)果之間是否存在關(guān)聯(lián)性，想想意外事故不是死亡的近因，會不會是死亡的誘因呢？如果認為是的，那就要有理有據(jù)地爭取自己的利益，哪怕像本案最后只得到30％的賠償，這種努力也是值得的，對死者家屬來說，這無論從經(jīng)濟上還是心理上都是莫大的安慰。

 

 

拒賠理由之七：未及時報案

　　案例：上海人史東和他的座駕——上海大眾帕薩特已經(jīng)相伴4年了，這4年同時和他相伴的還有國內(nèi)某保險公司的車險合同。史東在這家保險公司一共為其愛車投保了交強險、車損險、第三方綜合責(zé)任險和兩項附加險。

　　一次他駕車去外地談生意的時候，路上遭遇了事故，相撞兩車都有損壞。后經(jīng)當?shù)亟痪ш犝J定，史東在事故中負次要責(zé)任，應(yīng)承擔(dān)30％的車損責(zé)任。為此，史東在當?shù)氐男蘩韽S修理完車后，實際支付了12230元。由于在外地還有工作在身，加上修車耽誤了一天，史東第三天才回到上海，并撥打了保險公司的報案電話。然而保險公司卻拒絕賠償。理由是其保險合同條款中有“被保險人應(yīng)當在保險事故發(fā)生的48小時內(nèi)通知保險公司，否則保險公司有權(quán)拒絕賠償”的規(guī)定，而史東報案已是事發(fā)后的第三天，超過了48小時，因此拒賠。

　　史東覺得自己只是晚報了一天，而且并非故意，保險公司就因為這個拒賠實在太不近人情了，于是起訴該保險公司要求賠償。

　　分析：我國《保險法》第二十一條規(guī)定：“投保人、被保險人或受益人知道保險事故發(fā)生后，應(yīng)當及時通知保險人。故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔(dān)賠償責(zé)任?！?BR>
　　然而法院認為，首先，何為“及時”，法律并沒有明確規(guī)定。第二，就算沒有及時通知，也不能成為保險公司拒賠的當然理由。除非有證據(jù)證明投保人、被保險人或受益人主觀上存在故意或者因重大過失而沒有及時通知，或者這一行為客觀上導(dǎo)致保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的。然而此案中，史東未能及時報案是出于出差在外工作繁忙，一時疏忽，并不是故意為之，而且在案發(fā)后第一時間內(nèi)，交警已對事故進行了鑒定，事故責(zé)任清晰，并沒有因為史東第三天報案而使得事故損失難以認定。退一萬步說，就算部分損失難以確定，保險公司也只是對這部分無法確定的損失不承擔(dān)保險責(zé)任，對能確定的損失還是要承擔(dān)責(zé)任的，該保險公司拒賠的理由顯然不夠充分。

　　因此法院最后判決史東勝訴，責(zé)令該保險公司依照保險合同賠償史東的損失。

　　TIPS：“未能在合同規(guī)定時間內(nèi)及時報案”是不少保險公司拒賠時慣用的說辭。尤其在車險中出現(xiàn)的較多。

　　但這條規(guī)定本來是保險公司為了規(guī)避投保人或被保險人故意通過拖延時間來篡改損失規(guī)模，要求虛假賠償?shù)谋ｋU風(fēng)險，以及因為拖延時間使得損失難以確定的保險風(fēng)險。

　　實際操作中，有時車主只是由于工作繁忙或遺忘等原因沒有及時報案，就被保險公司“理所當然”拒賠了。我們呼吁保險雙方當事人都應(yīng)該遵循最大誠信原則，投保人不應(yīng)該借機詐賠，保險公司也不該借機拒賠。不過萬一因為疏忽延遲一兩天報案而遭拒賠，車主也應(yīng)拿起法律武器維護自己的合法權(quán)益。

　　當然，一旦發(fā)生事故，車主最好還是在第一時間報案，這樣對自己和保險公司對最有利。畢竟拖得越晚，自己獲得賠償款的時間也越晚，遭到拒賠的可能也越高。而一旦走上訴訟道路，難免又要耗費更多的時間、精力和費用。

 

 

拒賠理由之八：未按期繳納保險費

　　案例：2009年10月底，剛剛出院回家的彭先生向保險公司提出索賠，要求對其三十多天的住院費用、醫(yī)療費用進行理賠，共計13308元。不過，讓他沒有想到的是，保險公司拒絕賠償，理由是彭先生未及時繳納保險費，保單已經(jīng)中止。

　　原來，彭先生投保的該份醫(yī)療險需要每年續(xù)保、繳費，正常繳費時間為每年的5月20日。2009年繳費日到期前，彭先生同樣收到了保險公司寄送的繳費提醒單，不過粗心的他因為工作繁忙給忘記了，這一拖便是好幾個月，直到彭先生生病住院，保費仍然未繳。

　　分析：根據(jù)新《保險法》規(guī)定，投保人提出保險要求，經(jīng)保險人同意承保，保險合同成立。依法成立的保險合同，自成立時生效。彭先生的保單顯然已經(jīng)生效了，不過作為一份分期繳費合約，要延續(xù)保單的效力，投保人必須定期繳納保費。

　　新《保險法》規(guī)定，合同約定分期支付保險費，投保人支付首期保險費后，投保人自保險人催告之日起超過三十日未支付當期保險費，或者超過約定的期限六十日未支付當期保險費的，合同效力中止。

　　這給予投保人一定緩沖繳費的時間一般被稱為“寬限期”，在寬限期中，保單繼續(xù)有效，發(fā)生合同承保的保險事故，保險人依舊需要賠款，只是可以扣減欠繳的保險費，但若超過寬限期仍然沒有繳納保險費，那么保單效力就中止了。保單中止后發(fā)生的保險事故，無論是否屬于保險責(zé)任，保險公司均可以拒賠。上例中，彭先生正是由于過長時間(超過60天)拖欠保費，導(dǎo)致保單中止，才遭到拒賠的。

　　對于這樣的狀況，我們只能提醒廣大投保人及時繳費，一旦超過寬限期仍不繳費，就會出現(xiàn)保險真空，失去保障。

　　TIPS：保單中止并不等于保單終止，還是有“復(fù)活”的可能。只要投保人重新足額繳納保費，被中止的保單就能復(fù)效，且不需要經(jīng)過繁瑣的審核過程，保障就能恢復(fù)。人身險保單2年內(nèi)都可以復(fù)效，超過2年不繳納保費的，保險人有權(quán)終止保單。若投保人想要恢復(fù)保障，只有重新投保，保險公司也將按照新保單的流程重新審核各項標準。不僅手續(xù)麻煩，而且由于年齡增長，很多人身險的保費也會在重新投保后上漲。所以，要記得按時繳納保費。實在繳納不出，就要跟保險公司申請利用保單原有的現(xiàn)金價值，去做保費自動墊付，或者減額繳清等。

 

 

拒賠理由之九：未提供必要材料

　　案例：2009年5月，43歲的陳先生因一場突入起來的交通事故造成了手臂殘疾，事故發(fā)生后，陳先生首先想到的就是曾經(jīng)投保的一份保額20萬元的意外傷害保險。于是，他帶著身份證明、病歷單、出院證明等向保險公司提出索賠。不過，理賠之路遇到了一些小麻煩，保險公司告訴陳先生，他還需要提供意外事故證明、法醫(yī)學(xué)鑒定書或醫(yī)院鑒定診斷書。

　　經(jīng)過一番周折，陳先生終于取得了所有需要的單證，根據(jù)鑒定結(jié)果，他屬于五級傷殘，最高可以得到20％的給付比例。最終，陳先生得到了4萬元的保險賠付。

　　分析：保險事故發(fā)生后，要得到保險公司理賠，投保人、被保險人或者受益人應(yīng)當提供與確認保險事故性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料，這對保險公司核賠工作會起到關(guān)鍵作用。

　　考慮到申請理賠方可能并不了解究竟需要提供哪些單證，去年10月1日實施的新《保險法》及最近出臺的《人身保險業(yè)務(wù)基本服務(wù)規(guī)定》均明確表示，保險公司在接到保險事故通知后，應(yīng)當及時告知相關(guān)當事人索賠注意事項，并指導(dǎo)其提供和確認有關(guān)的證明和資料。當保險公司認為有關(guān)的證明和資料不完整時，應(yīng)當及時一次性通知申請方，要求其補充提供。

　　因此，大家不妨在申請理賠前，對保險合同中理賠條款做個了解，必要時致電保險公司核賠部門，對自己所需搜集的材料弄弄清楚。

　　TIPS：不同險種、不同保險公司、不同風(fēng)險事故所需要提供的有關(guān)證明和資料并不相同，在此，我們給讀者做一個簡單的歸納。

　　1. 人身保險。

　　人身保險事故中，理賠申請書、被保險人的身份證明、受益人身份證明、戶籍證明及與被保險人的關(guān)系證明是所有保險事故理賠中必須要提供的。其他所需材料根據(jù)申請項目的不同各異。

　　門診醫(yī)療：門(急)病歷手冊、醫(yī)療費用收據(jù)原件及費用明細清單；

　　住院費用：出院小結(jié)、醫(yī)療費用收據(jù)原件及費用明細清單；

　　一般住院日額保險金：出院小結(jié)、醫(yī)療費用收據(jù)原件及費用明細清單；

　　手術(shù)醫(yī)療保險金：出院小結(jié)、醫(yī)療費用收據(jù)原件及費用明細清單、手術(shù)記錄；

　　重大疾病保險金：門(急)病歷手冊、出院小結(jié)、醫(yī)療費用收據(jù)原件及費用明細清單、重大疾病診斷證明書及相關(guān)檢查資料、手術(shù)記錄、法醫(yī)學(xué)鑒定書或醫(yī)院鑒定診斷書；

　　意外身故：意外事故證明、死亡證明書、戶口注銷證明、火化證明；

　　疾病身故：死亡證明書、戶口注銷證明、火化證明；

　　意外殘疾保險金：門(急)病歷手冊、出院小結(jié)、手術(shù)記錄、意外事故證明、法醫(yī)學(xué)鑒定書或醫(yī)院鑒定診斷書。

　　在上述單證中，凡主張意外傷害引起的事故必須提供意外事故證明，不僅限于意外身故與意外殘疾保險金的申請，例如住院費用、門診費用的申請等。此外，如果保險公司提出需要其他與確認保險事故性質(zhì)、原因等相關(guān)的證明材料，申請人也應(yīng)盡力配合。所有單證的獲取途徑均可向保險公司進行咨詢。

　　對于以轉(zhuǎn)賬方式實現(xiàn)理賠的保險公司，申請人還需要可轉(zhuǎn)賬的銀行賬號，一般為軟存折復(fù)印件。受益人若為未成年人，可提供法定監(jiān)護人賬號。

　　2. 機動車輛保險。

　　機動車輛出險后，不僅應(yīng)向公安交警報案、進行搶救，還需第一時間向保險公司報案。保險公司工作人員會根據(jù)不同事故情況，對被保險人所需要提供的單證作出說明。

　　一般需要的理賠單證包括《激動車輛保險出險通知書》、商業(yè)機動車輛保險單正本、機動車交通事故責(zé)任強制保險單正本；事故處理部門出具的交通事故責(zé)任認定書、調(diào)解書或簡易事故處理書；法院、仲裁機構(gòu)出具的裁定書、裁決書、調(diào)解書或判決書。

　　涉及車輛損失的，需提供《激動車輛保險事故車輛估損單》、車輛修理的正式發(fā)票、修理材料清單、結(jié)算清單及施救費發(fā)票；涉及財產(chǎn)損失的，需提供財產(chǎn)物損鑒定書、財產(chǎn)損失清單、保險公司財產(chǎn)損失估損書等；涉及人身傷、殘、亡損失的，需提供醫(yī)院診斷、住院、轉(zhuǎn)院、出院證明、醫(yī)療費報銷憑證向第三方支付賠償費用的過程憑證等；涉及車輛盜搶案件的，需提供機動車行駛證(原件)、出險地縣級以上公安刑偵部門出具的盜搶案件立案及未破案證明、車輛購置附加費繳費憑證和收據(jù)(原件)或車輛購置稅完稅證明和代征車輛購置稅繳稅收據(jù)(原件)或免稅證明(原件)、激動車等級證書(原件)、全套車鑰匙等。

　　此外，被保險人索賠時，還需要提供保險車輛《機動車行駛證》和肇事駕駛?cè)藛T的《機動車駕駛證》，A照、B照還須提供駕駛員體格檢查回執(zhí)、特種車操作證，經(jīng)保險公司驗證后留存復(fù)印件。

　　被保險人的身份證明、領(lǐng)取賠款授權(quán)書、領(lǐng)取賠款人員的身份證明、賠款收據(jù)及代位書是被保險人領(lǐng)取賠款時所必需提供的。

　　3. 家庭財產(chǎn)保險

　　在申請家庭財產(chǎn)保險時，被保險人一般需要提供以下證明和資料：保險單正本或保險憑證；財產(chǎn)損失清單；發(fā)票、費用單據(jù)；有關(guān)部門的證明；以及投保人、被保險人所能提供的與確認保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其他證明和資料。

　　火災(zāi)事故的，需有消防部門的失火證明；盜竊事故，須有公安部門報案受理單以及三個月未破案證明；自然災(zāi)害需有氣象部門證明或相關(guān)報紙報道信息。當然，身份證復(fù)印件等在家財險理賠時也同樣需要。

 

 

拒賠理由之十：弄虛作假

　　案例：今年1月，上海某保險公司接到客戶報案，要求理賠住院費用。該名客戶投保的是一份住院津貼型保險，每日住院可獲得補貼200元，此次出險是因為頭暈住院共計25天。在投保單上，她填寫的職業(yè)是經(jīng)營一家通訊店。

　　保險公司核賠人員在檢查單據(jù)時，對該名客戶的職業(yè)產(chǎn)生了懷疑，經(jīng)過調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，她并非通訊店老板，而是一名醫(yī)院護士，而且住院期間還在上班(上班的醫(yī)院和住院醫(yī)院不是同一家)。

　　再深入調(diào)查后工作人員發(fā)現(xiàn)，這名護士至少在8家保險公司購買了保險，其中大部分為津貼型，每日住院可獲100至200元的賠償。這些保險公司中，有些已經(jīng)對她此次的住院進行了賠付。

　　初步估算一下，25天住院，每天能夠得到100至200元的補貼，扣去實際花費的住院金，不到一個月時間就能獲賠近三萬元！

　　在結(jié)束調(diào)查后這家保險公司果斷給出了“拒賠”答復(fù)，認為這名護士的行為顯然違背了保險中最為重要的“最大誠信原則”，實屬弄虛作假，而她隱瞞職業(yè)、假裝生病住院的目的就是為了騙取保險金。

　　2009年，某保險公司就看穿了這樣一起假賠案。某日，公司接到報案，客戶稱在夜間撞上公交車站牌，標的車損失約10萬元，物損3.5萬元，駕駛員為一名女性。

　　在查勘過程中，保險公司人員發(fā)現(xiàn)有幾處疑點，一是該名女性對事故發(fā)生的經(jīng)過描述模模糊糊，二是雖然車輛損壞嚴重，但該女性身上沒有絲毫受傷。于是，保險公司及時向公安機關(guān)報案。

　　在多方調(diào)查取證后，確認這是一起酒后駕駛調(diào)包案。實際駕駛?cè)耸沁@名女性的丈夫，當晚喝酒后獨自駕車離開飯店，迷迷糊糊撞上站牌，因為害怕被公安機關(guān)扣留，也擔(dān)心車輛損失需要自己承擔(dān)，就叫來妻子冒名頂替，沒想到最終還是被識破了。在鐵證面前，保險公司自然有理由拒賠。

　　分析：在第一個案件中，客戶不僅瞞報了自己的職業(yè)，更設(shè)計了一起虛假的保險事故，向多家保險公司提出索賠，顯然屬于惡意騙保。而后一起事故中，車主為了避免法律制裁、得到保險公司賠償，便找人冒名頂替，也同樣屬于惡意騙保。

　　據(jù)保險公司核賠部專家介紹，申請理賠需要客戶遵守最大誠信原則，如實告知事故發(fā)生的經(jīng)過、損失情況等，對客戶的惡意騙保行為，保險公司一定會拒賠。情節(jié)嚴重的還能解除保險合同，甚至不退還保險費。

　　相關(guān)的法律依據(jù)可參照新《保險法》第二十七條：

　　未發(fā)生保險事故，被保險人或者受益人謊稱發(fā)生了保險事故，向保險人提出賠償或者給付保險金請求的，保險人有權(quán)解除合同，并不退還保險費。

　　投保人、被保險人故意制造保險事故的，保險人有權(quán)解除合同，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任；除本法第四十三條規(guī)定外，不退還保險費。保險事故發(fā)生后，投保人、被保險人或者受益人以偽造、變造的有關(guān)證明、資料或者其他證據(jù)，編造虛假的事故原因或者夸大損失程度的，保險人對其虛報的部分不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任。

　　投保人、被保險人或者受益人有前三款規(guī)定行為之一，致使保險人支付保險金或者支出費用的，應(yīng)當退回或者賠償。

　　上述提到的《保險法》第四十三條為：投保人故意造成被保險人死亡、傷殘或者疾病的，保險人不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。投保人已交足二年以上保險費的，保險人應(yīng)當按照合同約定向其他權(quán)利人退還保險單的現(xiàn)金價值。

　　由此可見，惡意騙保是一種非常不明智的做法，不僅得不到保險金，還可能因此失去保障，損失已經(jīng)繳納的保費。而且，為了保險金故意制造保險事故，特別是故意造成人身傷害、死亡、對社會產(chǎn)生惡劣影響的，還需要承擔(dān)法律責(zé)任。

　　2009年11月，成都市中級人民法院遵照最高人民法院核準下達的執(zhí)行死刑命令，將一起騙保殺人案的主犯押赴刑場，通過注射方法執(zhí)行了死刑。而該名主犯只是為了15萬元保險金就把自己送上了不歸路。

　　在此，我們提醒廣大投保人、被保險人及受益人，在保險過程中，為了讓保險公司切實履行賠償責(zé)任，大家自身應(yīng)遵守相應(yīng)的“游戲規(guī)則”，也就是以最大誠信原則出發(fā)，這樣才能堵上保險公司拒賠的“嘴巴”。

 

 

拒賠理由之十一：理賠超過時效

　　案例：2004年6月5日，一輛公交車與一輛摩托車發(fā)生碰撞，摩托車主何某受重傷，兩車俱損。6月25日，交警作出了公交車駕駛員雷某負全責(zé)的認定，并出具《道路交通事故責(zé)任認定書》。

　　之后，何某先后在多家醫(yī)院就診，直到2006年4月23日才出院。同年7月28日，法醫(yī)鑒定何某的傷殘等級為三級。2006年12月31日，事故雙方在交警的主持下達成調(diào)解，公交公司負擔(dān)醫(yī)藥費40萬元，并一次性賠償何某88萬元。

　　在向何某支付了賠款后，公交公司向保險公司提出索賠，險種為機動車輛第三者責(zé)任險。不過，保險公司卻拒絕賠償，理由是已經(jīng)超過自事故發(fā)生之日起兩年的保險金索賠時效。雙方最終鬧上了法庭。

　　法院認為，公交公司只有在與受害人達成了調(diào)解協(xié)議后，才能知道自己應(yīng)承擔(dān)的賠償金額，因此該案的索賠時效應(yīng)當從賠償做出的時間算起。保險公司應(yīng)當承擔(dān)合同約定的賠償責(zé)任。

　　分析：上述案件圍繞的焦點是保險理賠時效，新舊《保險法》中對這一期限均有相關(guān)規(guī)定。舊法中描述為“請求權(quán)消滅”，而新法中則改為“訴訟時效”。

　　新《保險法》的具體表述為：人壽保險以外的其他保險的被保險人或者受益人，向保險人請求賠償或者給付保險金的訴訟時效期間為二年，自其知道或者應(yīng)當知道保險事故發(fā)生之日起計算。人壽保險的被保險人或者受益人向保險人請求給付保險金的訴訟時效期間為五年，自其知道或者應(yīng)當知道保險事故發(fā)生之日起計算。也就是說，自被保險人或受益人知道或應(yīng)當知道保險事故發(fā)生之日計算，人壽保險超過五年、其他保險超過兩年，均不得再以申請索賠為由提起訴訟。這一規(guī)定比舊法顯得更有約束性。

　　因此，在發(fā)生保險事故后，被保險人或是受益人應(yīng)當盡早向保險公司提出索賠申請。如果相關(guān)證明、資料不夠齊全，新《保險法》中要求保險公司對可以確定的數(shù)額先于支付，待最終確定賠償或者給付保險金的數(shù)額后，再行支付相應(yīng)的差額。

 

 

拒賠理由之十二：客戶自身擴大的損失

　　案例：2009年國慶長假，魏小姐和家人一起到浙江一帶自駕游，有一天途中不小心碰到了車的底盤，造成左半軸損害。魏小姐當即向保險公司報案，得到確定可以理賠。當時，魏小姐發(fā)現(xiàn)車輛仍可行駛，為不影響行程便繼續(xù)駕駛，待回到上海后才修理。但修理時發(fā)現(xiàn)，由于半軸摩擦，造成左邊軸承的損壞。保險公司告知魏小姐，對于這種情況，他們只賠付半軸，不賠付軸承。

　　林先生一家自駕車到廬山旅游，沒料到半山腰上拋錨了。情急之下他和家人一起推車，不料由于用力不均車被推翻，造成了更大的損失。事后向保險公司索賠被拒。

　　2007年夏天，臺風(fēng)暴雨襲擊上海。彭先生的雷克薩斯車在內(nèi)環(huán)高架上進水，彭先生下車一看，熄火了，于是他上車重新啟動發(fā)動機，結(jié)果導(dǎo)致發(fā)動機進水了。彭先生很郁悶，像保險公司申請理賠，結(jié)果保險公司說因為是彭先生自己重新啟動車子后導(dǎo)致發(fā)動機進水，因此發(fā)動機的損失不能賠?？赡莻€發(fā)動機是全車最貴的部件呢！

　　分析：以上幾個案例在日常生活中非常常見。專業(yè)人士提醒，車輛出險后，應(yīng)采取相應(yīng)的措施或及時修理。但是，如果遇到會影響其他配件使用的情況時，千萬不要自己處理，寧可要求保險公司派車過來施救，否則，由自己操作所造成的擴大損失部分，保險公司不予理賠，因為車險條款的保障對象是處于安全運行狀態(tài)的汽車。

　　而且，現(xiàn)在不少保險公司為了加強競爭力，紛紛推出一些投保、理賠之外的服務(wù)項目，針對自己公司的投?？蛻?，有些緊急援助、應(yīng)急送油、傷員救助等服務(wù)甚至是免費或者低于市場價的，廣大車主萬一發(fā)生事故，可以及時求助于保險公司，而不是自己亂動。

　　TIPS：車子發(fā)生事故后，在保險公司人員還沒到達時， 車主可以自己拍張照。按照規(guī)定，給事故車拍照是保險公司的事，但在某些特殊情況下，車主自行拍攝的照片也能給保險公司處理理賠案件提供有利的幫助，可為后期理賠減少許多麻煩。

 

 

拒賠理由之十三：自殺免責(zé)

　　案例：2006年4月28日，嚴某為其9歲的女兒向某保險公司投保了5份少兒保險，身故受益人為嚴某。次年3月22日晚，嚴某的妻子劉某攜帶其女兒從11層辦公樓跳樓死亡。經(jīng)公安部門現(xiàn)場勘察和調(diào)查詢問，認定劉某及其女兒的死亡性質(zhì)為自殺。事故發(fā)生后，受益人嚴某向保險公司申請賠付意外身故保險金。本案的被保險人在保險合同成立之日起兩年內(nèi)自殺，但其年僅9歲，屬于無民事行為能力人，其自殺是否適用責(zé)任免除條款？

　　分析：對本案的處理，保險公司內(nèi)部存在兩種意見。第一種意見認為，嚴某之女歲雖年僅9歲，但是，對從11層高樓跳下去導(dǎo)致死亡的后果是知道的，其隨其母一起跳樓，主觀上有結(jié)束自己生命的愿望，客觀上實施了足以使自己死亡的行為。因此，應(yīng)認定為自殺行為。第二種意見認為，被保險人自殺是指其故意實施的以結(jié)束自己的生命為目的的行為。嚴某之女年僅9歲，為無民事行為能力人，其智力程度尚不足以辨別自己的行為所造成的后果，況且其被母親攜帶，可能也非自愿。因此，被保險人的自殺顯然非故意自殺，對于此類非故意自殺，保險公司應(yīng)當賠付保險金。

　　本案的焦點是無民事行為能力人自殺是否適用法定或約定的“自殺免責(zé)條款”問題。

　　如果這個案件發(fā)生在2009年10月1日之后，那么大家就不會有爭議了。

　　因為新《保險法》對于“自殺”，已經(jīng)明確增加了一條細致的新規(guī)定，以被保險人死亡為給付保險金條件的合同，自合同成立或者合同效力恢復(fù)之日起二年內(nèi)，被保險人自殺的，保險人不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任，“但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外”。

　　像本案中的嚴某之女，年僅9歲，屬于未滿10周歲的無民事行為能力人，因其智力狀況和認知水平較低，無法正確理解其行為的性質(zhì)和預(yù)見行為的后果，所以如果按照新的法規(guī)，將不構(gòu)成故意自殺，保險公司應(yīng)當賠付保險金。

　　當然，如果本案的被保險人是已滿18周歲的完全民事行為能力人，保險公司會適用自殺免責(zé)條款，若被保險人在合同生效后兩年內(nèi)自殺，將不予承擔(dān)保險責(zé)任。

　　TIPS：有關(guān)限制民事行為能力人(包括10周歲至18周歲之間的未成年人和間歇性精神病人)兩年內(nèi)自殺是否適用免責(zé)條款，目前尚無定論。

　　并請家長以及孩子，還有精神病患者，珍惜證明。

 

 

拒賠理由之十四：保障過期

　　案例：汪先生2009年3月15日曾在某保險公司買過一份一年期的意外險，附加意外醫(yī)療費用險?；⒛甏汗?jié)期間和家人一起去泰國玩，未料在海邊被毒水母咬傷了。在當?shù)爻醪街委熀螅氐搅吮本?，繼續(xù)治療。代理人提醒他，他的這份保險馬上就要滿期了，如果保險過了有效期限，之后的所有治療費用肯定報銷不了，所以建議他和醫(yī)生商量，給他把以后的治療藥品都開出來，否則以后都不能賠了。

　　這個小小的技巧，是這個代理人從以前的一個案例中得到的啟示。那次，他的一個客戶程小姐，因為骨折住院，五天后醫(yī)生給她釘了鋼釘進去，半年后，取出了鋼釘。前期的醫(yī)療費用，程小姐從保險公司賠到了，但是最后去鋼釘?shù)腻X，被拒賠了。保險公司告訴程小姐，她的意外醫(yī)療險，只能理賠意外事故發(fā)生后180天內(nèi)的醫(yī)療費用，所以程小姐取出鋼釘時已經(jīng)超過了時間期限，所以不能賠給她了。

　　分析：保險合同是非常專業(yè)、精細的，其中每一點都有非常細致的規(guī)定，一不小心，沒看清楚約定，就很可能被拒賠了。

　　TIPS：如果被保險人要接受一個比較長期的治療，但是保險要過期，或者將會超過約定的保障期限，那么不如和保險公司講明這一點，大家約定結(jié)算方式，將來的某一筆醫(yī)療費用算在當期責(zé)任里，將來可以賠付?；蛘呔徒栌猛粝壬霓k法，提早將藥品等開出來，以便獲得理賠。

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