130410孫曼之老師分析醫(yī)案思路03

 病例十三

李辛：楊姓女士，38歲，本地人，2013年3月22日初診。兩手沉洪，心率是84，舌紅，苔白膩。

主訴是長期的胃反酸，口臭，伴有頭痛，有十幾年，逐年加重，反復(fù)發(fā)作。

發(fā)作時(shí)胃脹、反酸、嘔吐，食辛辣加重，空腹也加重。每次發(fā)作時(shí)伴有頭一側(cè)，一般是同側(cè)的眼睛和鼻子痛，或者是同側(cè)的眼睛、鼻子先痛，然后出現(xiàn)胃不適。經(jīng)醫(yī)院檢查為疣狀潰瘍，治療較差，還是容易反復(fù)。

胃口是想吃，但是吃了以后不舒服，總的來說吃的比較少，喝的也比較少。大便成形，頭干，兩三天一行，還通暢。小便在喝水以后稍頻，冬天手腳冷，夏天手腳特別熱。

經(jīng)行七天，量正，色暗，有血塊。經(jīng)行前渴，偶然有腹冷、腹痛、寐差、多夢。午后時(shí)覺疲乏，清晨時(shí)候精神很好。手心潮熱，唇紅。

處方：半夏10g，橘紅10g，茯苓10g，枳實(shí)10g，川連2g，杏仁10g，紫蘇10g，羌活3克，獨(dú)活3克，川芎5克，防風(fēng)5克，桑葉10克，5副。

2013年4月3日復(fù)診，脈雙手小弦軟，原來是洪，舌正、紅，苔薄白潤。孫老師摸出來雙手還是沉洪（孫曼之：摸脈往往是不一致的，有時(shí)間的關(guān)系，也許有誤差、輕重。），心率是76，舌紅，苔白膩。

最近胃不適未犯，偶有輕微胃脹；頭痛未犯；多食腹脹，納食不香。舌上有異物感，發(fā)酸，口微苦；飲少，飲后小便，小便微黃，頻；大便日一次，不利，黏。寐前夢多，熱時(shí)手足心熱，出汗。近覺面色差。

處方：上方去黃連、羌活、獨(dú)活、川芎、防風(fēng)、桑葉，加胡黃連2g。另沖。

2013年4月11日，兩手脈弦、軟、滑，舌淡紅、苔白膩。服上藥感覺比較好。兩腿怕冷，口唇干，鼻起痘，瘀血，寐差多夢，納好，小便黃而不利，大便正，胃痛大減，偶然微痛，口干不欲飲水，晨起刷牙惡心，小便頻急而少。

處方：半夏10克，茯苓10克，枳殼10克，川連2克，杏仁10克，橘紅10克，木通3克，山梔10克，羌活3克，獨(dú)活3克，防風(fēng)3克，茵陳10克，七副。

孫曼之：這個(gè)也是“茯苓飲”，是因?yàn)樗俏覆　７次?，反酸，嘔吐，頭疼，那嘔吐和反胃它起碼是符合陽明不降這樣一個(gè)判斷。反酸，他沒有用辛熱的藥，治酸的藥。沒用治酸的藥的原因是：因?yàn)檫@個(gè)反酸應(yīng)該判斷一下虛實(shí)、寒熱。像她這個(gè)很顯然是熱，從總體來判斷她是熱，那么就不考慮用什么丁香呀，就不存在這個(gè)問題。

考慮熱那是因?yàn)槭中某奔t，形體來看它純紅。再一個(gè)她脈沉穩(wěn)，而且心率還84，所以她這個(gè)熱是無疑問的。

我們知道“葉氏茯苓飲”是用于濕熱的，或者他的本意是用于通降陽明，但是你通降了陽明又有黃連，它自然也就清熱，濕熱也就化了。

這個(gè)方的應(yīng)用為什么廣泛？就是因?yàn)槲覀円灰姖駸岬臅r(shí)候，往往把它作為基本方，然后再加藥，因?yàn)樗鼊偤梅较蚴且恢碌摹?/span>

這個(gè)方里面，因?yàn)槊?，反酸，只加了個(gè)紫蘇。意思就是讓它陽明一降，那個(gè)酸不往上走了，自然就好了，陽明一降應(yīng)該就好了。然后，因?yàn)榇蟊泐^干，加了桑葉；又因?yàn)槲绾缶敕?，清晨神健，加了風(fēng)藥，第一次。為什么倦乏就要加風(fēng)藥？當(dāng)時(shí)的想法是，用風(fēng)藥來升陽，它又不能用黃芪又不能用人參，他用風(fēng)藥，給她吹一下，陽氣就升起來。它午后又為陰嘛，午后身倦，她應(yīng)該是陽氣下陷的原因。

第二次呢，已經(jīng)隔了十幾天了，胃沒疼，但是大便不利，黏，這又成了主要矛盾了。把這個(gè)問了以后，這既然是主要矛盾，就黃連改為胡連，這樣濕熱就下得就快一點(diǎn)；她大便不利濕熱在下焦，應(yīng)該用胡連；然后呢，再改為去濕熱為主，特別是去下焦?jié)駸岬臅r(shí)候，把那些風(fēng)藥去了。

因?yàn)轱L(fēng)藥在我們的使用過程中，發(fā)現(xiàn)有這樣一個(gè)規(guī)律，你清化濕熱，不就是濕熱分家了，分離了嘛！溫病他們都說，分消分消，濕熱的唯一方法就是要分消。因?yàn)榉窒妥匀粡拇蟊阋谱?，小便移走，把濕移走，她自然就好了?/span>

那分消的結(jié)果呢，就是濕往下行，火性炎上，原來浮著的那些濕熱，那火就往上走了。所以一般來說，清了那個(gè)濕熱以后，就表現(xiàn)為上火了，頭腦不清晰，口干、口苦呀，這些癥狀就加重了。

這個(gè)癥狀的正確的解釋，應(yīng)該是這樣，就是分消以后，火性炎上，這必然有這么一個(gè)過程。

李辛：或者是陽氣通達(dá)起來了。

孫曼之：對(duì)，其實(shí)也是好事，但是我們不希望反應(yīng)過于強(qiáng)烈。去年那個(gè)濕熱清了后，有的人牙疼，有的人口干舌燥。他回頭又找來，說藥吃錯(cuò)了嗎？怎么成這樣了？

這個(gè)看法還不是我的，因?yàn)槲议_始并不注意這些事，我覺得清了就是治好了嘛。后來咱們有一個(gè)學(xué)員，陳盈霖，他是聰明好學(xué)的人，很快地就總結(jié)了。他把那些案拍照下來以后做了對(duì)照，提出了他的解釋，在清濕熱的時(shí)候，盡量地避免用風(fēng)藥，萬一要用風(fēng)藥，他建議把木通和山梔加上，這樣顯然可以減少這個(gè)問題。從這以后，如果考慮加風(fēng)藥就加這兩樣。這里面沒有加，是因?yàn)樗幪嗔耍跃吞氐匕堰@去了，先讓她下焦的濕熱下去再說。

這一診，是濕熱繼續(xù)往下行，表現(xiàn)就是，原來小便不燒灼，現(xiàn)在小便燒灼，原來肛門不燒灼，現(xiàn)在燒灼，原來陰囊不潮濕，現(xiàn)在陰囊潮濕，這個(gè)可以理解。原來沒有白帶或者白帶少，對(duì)于婦女來說，馬上白帶就多了。這是個(gè)正常的過程，但是我們加利尿藥，加速痊愈的過程。

所以最后一診，按照前面的原理把山梔和風(fēng)藥同時(shí)用了，然后又加了茵陳，陰藥。茵陳，放到那個(gè)“茵陳蒿湯”上，它就是濕熱。古人有選擇，同樣的很多的利尿藥，為什么要用茵陳？濕熱里面，尿黃、小便少，茵陳是首選藥物。

至于后來又用上風(fēng)藥，是因?yàn)檎{(diào)整以后，藥味沒有那么多了，風(fēng)藥可以加進(jìn)去了，因?yàn)轱L(fēng)藥牽涉到她身倦不身倦的一個(gè)問題。

現(xiàn)在我再說一下就關(guān)于身倦，咱們中醫(yī)學(xué)的那個(gè)教材，都說身倦是氣血不足，這個(gè)說法是基本上對(duì)，但是不完全符合傳統(tǒng)的說法。

因?yàn)閭鹘y(tǒng)的說法里面，你氣不升當(dāng)然就身倦，對(duì)吧？但血不升不一定就身倦，這從道理上是這樣講。血不升未必是身倦，但是氣不升就，所以它不很確切。再一個(gè)，從身倦這個(gè)意義上來說，我們臨床觀察，就是人體都有一個(gè)平衡功能，自我調(diào)節(jié)功能，中醫(yī)西醫(yī)都要承認(rèn)這一點(diǎn)。

比方說，氣虛不見得就不能上班，不見得就整天頭昏腦脹。到那個(gè)程度當(dāng)然要治，沒到那個(gè)程度，那還是有很多人有氣虛。那在這種情況下，他就自我調(diào)節(jié)了，他適應(yīng)了他的工作，他的環(huán)境，也不一定就是很身倦。

所以，身倦未必也是第一個(gè)癥狀。所以簡單的就說，氣血不足就身倦，這個(gè)程式化的解釋就不太確切，和過去人的理解也不太符合。過去人怎么理解呢？過去人是這樣理解，身倦就是氣升不上來，如果氣不光升不上來，而且還給拽下去，還不上來，連本位都不守了，還要往下拽，那這就叫陽陷于陰。

陽陷于陰，才是真正的身倦，這是身倦里面最大的一項(xiàng)，也是我們臨床里面最常見的一項(xiàng)。所以在葉氏醫(yī)案里面經(jīng)常這樣批“身倦欲寐，非陽陷而何？”

那下面就不說了，光看見這個(gè)人糊里糊涂，神識(shí)提不起來，欲寐。但欲寐不等于嗜睡，欲寐就是老想睡覺，可是真正讓他躺下來又未必睡得了，這就是陽陷的一個(gè)表現(xiàn)。為什么因?yàn)殛柺菬崧?，你陷在下面以后它就不光是個(gè)身倦了，它還有一個(gè)陽熱，所以他就睡不著。陽熱，你這個(gè)熱還是……

林杰：勞神。

孫曼之：對(duì)嘛，所以他就睡不著，終究還是睡不著。

這種人在我們經(jīng)常常見的，這才是身倦主要的大宗。至于陽陷于陰，它是由各種各樣的原因引起，這個(gè)范圍也很寬限。在我們?nèi)粘Ｉ钪校亲赢?dāng)然是最常見的。有的人一輩子都是溏便，他經(jīng)常坐到那眼睛都不想睜。仔細(xì)問他什么病都沒有，吃喝都沒事，就是經(jīng)常溏便而已。長期的溏便，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》上說：“得守者生，失守者死。”在大小便上就牽扯到守與不守，長期慢慢地不守對(duì)人影響很大。另外，男的遺精，女的帶下，都會(huì)慢慢引起陽氣往下陷。再一個(gè)勞動(dòng)過度，勞累、體力勞動(dòng)，腦力勞動(dòng)連續(xù)作戰(zhàn)，都會(huì)引起這個(gè)問題，這在臨床上是很常見的。在古代來說也應(yīng)該是很常見的，因?yàn)槲铱此蔚哪敲炊嗟尼t(yī)案。

陽陷的理論，在咱們傳統(tǒng)中醫(yī)里面沒有人專門寫這種文章，但是你看他醫(yī)案，其實(shí)人家都懂，各家不管看汪石山、孫一奎，都是高手。對(duì)吧？葉天士就更不用說了，他們都懂，人一見怎么治，他們認(rèn)識(shí)得很清楚。這說明了一個(gè)問題，理論和實(shí)踐側(cè)重面還是不一樣的。說理論的時(shí)候它比較規(guī)范，和我們編課本一樣，每一本書都是從中醫(yī)的那些說理論，老是從風(fēng)開始，最后以腎虛結(jié)束，千篇一律，基本上都這一部分，翻起來挺煩人的?？墒沁@是因?yàn)橹v課的需要，編都要從頭來。

可是在陽陷這個(gè)問題上沒有人專門寫文章，在醫(yī)案里面才能看到，這就印證了我說的，有一部分絕活兒，有一部分他們的規(guī)矩，入醫(yī)門的規(guī)矩，這都師傅點(diǎn)的規(guī)矩，這些它都體現(xiàn)在醫(yī)案里面，而不是體現(xiàn)堂而皇之的理論里面。所以我們要看醫(yī)案，這是一個(gè)很重要的原因。

我過去長期把身倦欲寐分不清。身倦嗜睡是陽虛，身倦無力是氣虛，午后身倦是氣虛。但是身倦嗜睡，老想睡覺，睡就能睡著，就可以睡很長時(shí)間，這是陽虛，還不叫陽陷于陰。真正的陽陷于陰，就是葉氏說的“身倦欲寐”，這才是他的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

不過過去也有一些人，他們實(shí)踐，也挺能讀書，挺能體會(huì)的。我看到清代有一個(gè)人注《傷寒論》，他把那個(gè)少陰病“但欲寐”解釋為陽陷于陰了，雖然我覺得他解釋的不是很全面，不過我覺得他還是挺有實(shí)踐的基礎(chǔ)，起碼在實(shí)踐上絕對(duì)得能認(rèn)識(shí)那個(gè)病。

李辛：孫老師這個(gè)病例我有一個(gè)問題，早上看病我也在，她是第一個(gè)病人。她會(huì)不會(huì)存在下焦精血虧虛的情況呢？

孫曼之：你為什么覺得有這個(gè)判斷呢？

李辛：從外證來看，第一是她目無神采，而且臉黑，而且也有神疲的問題。還有問診的時(shí)候問到，她有足寒的問題，會(huì)不會(huì)存在她確實(shí)有中焦的癥，有痰熱的癥，但是也同時(shí)有下元不足的問題。

孫曼之：應(yīng)該這樣解釋。從下元不足來說，下焦的濕熱應(yīng)該是當(dāng)務(wù)之急。清熱以后才能談得上虛不虛，再有，即使是你懷疑有虛，她濕熱重，還是應(yīng)該先把攔路虎去掉。這是一個(gè)。

再一個(gè)，從她精神的判斷是“清晨神健，午后身倦。”清晨是陽氣上升的時(shí)候，早上人一起床穿上衣服，那是神清氣爽最好的時(shí)候，然后到午后呢氣就降了。這個(gè)應(yīng)該不和陽聯(lián)系，應(yīng)該直接和氣聯(lián)系，當(dāng)然是陽氣，但是主要還是氣，不至于到那個(gè)陽虛。

因?yàn)樗龥]有別的方面的問題。比方說大便泄瀉啊，那就應(yīng)該和陽虛聯(lián)系起來，像這個(gè)只需要和氣虛聯(lián)系起來。但是這個(gè)氣虛呢，應(yīng)該這樣理解，這個(gè)氣虛應(yīng)該是濕性黏滯，氣該升的都升不起來了，所以她午后就特別明顯。午后是濕重的時(shí)候，是濕邪猖獗的時(shí)候，所以呢午后她就特別的身倦，氣就升不上來。但不應(yīng)該氣虛理解，應(yīng)該是作為氣兒沒上去，有氣兒沒上去，她有濕。當(dāng)然你如果治到最后，比方說下一診，她別的都好了還是身倦，那就應(yīng)該考慮補(bǔ)氣了。

在治療濕熱的情況下用黃芪也是很常見的，甚至用人參也說很常見的，但是你只要把比例弄清楚，它該用的時(shí)候應(yīng)該用。不過優(yōu)先用黃芪，因?yàn)闈駳獍涯莻€(gè)，把氣兒弄得上不去，所以黃芪它不是升嘛，人參只是補(bǔ)了中焦，升的力量有限。

林杰：如果這時(shí)候用黃芪，用生的還是用炙的？

孫曼之：那當(dāng)然應(yīng)該是炙的，不過張錫純就不炙的。

林杰：他們說生黃芪同時(shí)有利水作用。

孫曼之：我想它可能是補(bǔ)了肺里面，我懷疑，未必是它的利。

林杰：肺為水之上源，升極而降。

孫曼之：近幾十年來人們都說功能，不太從道理上說。

李辛：那如果像這樣的體質(zhì)，她本身有這種濕熱，這種情況如果要去稍微補(bǔ)一下，不用黃芪也不用人參，用菟絲子這一類呢？

孫曼之：應(yīng)該說濕熱它損耗的，除了組織氣機(jī)之外，那熱損耗的是氣，這個(gè)氣呢應(yīng)該主要是中焦的氣。你想那個(gè)道理，濕熱是從中焦產(chǎn)生的。所以呢，從下焦一般來說先別考慮，除非他清熱以后就看清形勢了，云撥開了你看到后面確實(shí)是那么回事，該補(bǔ)就補(bǔ)，在這之前先別急著補(bǔ)，先祛邪為要。

這個(gè)案例和下一個(gè)案例相似，基本上一看就明白了。

病例十四

李辛：女性，69歲，雙手沉弦滑，心律72，舌紅，苔白膩。

主訴也是：胃痛、泛酸、脹滿、噯氣，兩月余。第一次來是2013年3月5日。每次在食后，感覺以上癥狀，同時(shí)有腸鳴腹瀉，每天一到三次，時(shí)發(fā)烘熱汗出，時(shí)頭暈，經(jīng)常失眠，時(shí)汗出，唇紅，納差。

處方：茯苓飲

茯苓10克，半夏10克，枳殼10克，川連2克，橘紅、杏仁、紫蘇各10克，厚樸10克，羌活、獨(dú)活、防風(fēng)各3克，柴胡10克，10副。

十天以后復(fù)診。脈兩手沉洪大，心率76，舌紅苔白膩。服上藥后，胃已經(jīng)不痛，仍感腹脹，泛酸，時(shí)口苦頭暈。難入眠，夢多易醒，打嗝，便溏又一次【疑為：便溏日一行，可查原案資料】。納減，腳微感無力，時(shí)覺太陽穴疼，口眼干，小便正常。

處方：上方去羌、獨(dú)、防，加蒼術(shù)10克。

12天以后復(fù)診。脈，兩手弦滑、舌紅，苔薄白膩。服上方后，胃疼減輕，但仍胃疼，泛酸減輕，見口內(nèi)有清水，寐中流口水；頭昏沉，全身倦困乏力，繼往低血壓，現(xiàn)血壓時(shí)高時(shí)低，在170－100之間，或者120－80之間。每夜入寐兩小時(shí)，夢多，醒后難寐；平時(shí)每次在右上眼皮跳動(dòng)的時(shí)候，就會(huì)出現(xiàn)頭昏沉。胃納比原來增加，食后輕微腹脹，知饑，進(jìn)食不香。大便一日1到2行，溏稀，利，無不盡感，溏便已經(jīng)有半年余，伴腸鳴，小便正常。

處方：半夏、茯苓、枳殼各10克，川連2克，橘紅、杏仁、紫蘇各10克，川樸10克，羌、獨(dú)、防各3克，柴胡10克、蒼術(shù)10克、生姜一片，10副.

14天以后復(fù)診。兩手沉洪大，脈博72次；舌淡紅，苔白膩。服上藥后，胃不舒及脹痛已消，仍時(shí)打嗝，飯后甚，微有泛酸；頭暈，頭疼時(shí)做時(shí)休；失眠，夢多，納呆，不知饑，口酸，口已經(jīng)不干，也不苦；飲多，汗少，大便溏，日一行，爽利，腸鳴消，小便正常。

處方：半夏、杏仁各10克，川連2克，茯苓10克，枳殼、橘紅各10克，

蒼術(shù)10克，建曲3克，夏枯草30克，川芎5克，10副。

孫曼之：她這個(gè)是胃的問題，胃疼、噯氣、脹，都是符合“茯苓飲”。但是她大便每天一到三次，腹瀉，同時(shí)有這個(gè)問題。然后呢，她同時(shí)還有發(fā)熱、烘熱、汗出，那應(yīng)該理解為，風(fēng)邪附在里面。而風(fēng)邪呢，它克的是脾胃。因?yàn)轱L(fēng)為木，它一進(jìn)到體內(nèi)往往就直奔主題，它克的首先是脾胃，所以就解釋了為什么大便一天好幾次，也就解釋了為什么要用風(fēng)藥。因?yàn)橛泻鏌岷钩?，用柴胡來提出他的熱，用這個(gè)來去它的風(fēng)。

下面二診還記了，有時(shí)候太陽穴還疼，可見還是風(fēng)邪，這個(gè)分析對(duì)著呢。第二次因?yàn)榇蟊阋惶煲淮危跃桶涯莻€(gè)羌獨(dú)防去了。風(fēng)去了，應(yīng)該是濕了，所以就換成蒼術(shù)了，蒼術(shù)它也健脾，張仲景時(shí)代的白術(shù)都是蒼術(shù)，它不還是健脾用的。所以對(duì)這個(gè)藥物的理解，就是蒼術(shù)它本來就是健脾的藥，它當(dāng)然祛濕能力也強(qiáng)，可是正因?yàn)槭撬墙∑⒌乃?，我們正確的理解，它既然是個(gè)健脾的藥，那么古人所說的術(shù)治，唐宋以前說的其實(shí)就是蒼術(shù)。

所以，如果心下脹，就別用蒼術(shù)?，F(xiàn)在人說“平胃散”心下脹還用，其實(shí)不應(yīng)該，就不應(yīng)該用蒼術(shù)。這就是現(xiàn)在人和宋元人的區(qū)別，宋元人他們對(duì)這個(gè)都有一定的誤會(huì)，他們不知道古人解釋這個(gè)不能用術(shù)治，都用的是蒼術(shù)，不是不能用白術(shù)，那會(huì)兒沒白術(shù)，不存在那個(gè)問題。

到第三診的時(shí)候，濕氣還是不行，而且頭還昏沉，這樣一考慮還是得用風(fēng)藥，風(fēng)還是沒完，他頭昏嘛。風(fēng)到巔頂之上，能到巔頂?shù)亩际秋L(fēng)。最后胃基本上沒什么了，就是溏便沒解決，所以最后把蒼術(shù)用上。因?yàn)檫€有一個(gè)失眠夢頻，有時(shí)頭疼，考慮到這是有一定的痰火，所以用夏枯草清熱散一下。

病例十五

李辛：男性，49歲，家住四馬路。2013年4月5號(hào)初診。兩手弦洪，舌淡邊齒痕，苔薄白。

主訴是：陽萎，小便不利，伴四肢發(fā)冷，三年。糖尿病有七年，空腹血糖13。剛開始是飲多，尿時(shí)帶沫，手心潮紅，四肢發(fā)涼，精少，唇紅，小便不利而且無力，容易出汗，手腳偶麻木，納少，口時(shí)干，大便時(shí)干燥，時(shí)不利。過去經(jīng)常飲酒，現(xiàn)在飲酒少。身倦。

處方：

半夏10克，川連2克，茯苓、枳殼、橘紅各10克，蠶砂10克，冬葵子、茵陳各10克，建曲3克，黃柏3克，5副。

六天以后復(fù)診。脈兩手沉洪，舌淡，苔白膩，服上藥后納轉(zhuǎn)正，余癥如前。時(shí)口干，大便由燥轉(zhuǎn)成形，利；小便斷續(xù)如前；自訴每年秋末冬初，咳嗽。

處方：上方加上澤瀉10克，龍膽草3克。

孫曼之：這還是“茯苓飲”。這應(yīng)該是濕熱，這就是用茯苓飲治濕熱的意思。為什么？因?yàn)樗嘘栁?，濕熱下注，陽萎都是熱病。這個(gè)也有身倦，但是這個(gè)身倦呢，他唇紅，濕熱下注很明顯，連小便都不利，再?zèng)]有別的有風(fēng)的證據(jù)，所以就不考慮用風(fēng)藥。也沒說是午后困乏，沒這些，就老是比較身倦，但也不是很身倦，所以，一般性的說他身倦，在這種情況下就不做陽陷考慮。

這個(gè)因?yàn)槭菨駸嵯伦?，厥陰的，所以呢就加了黃柏，龍膽草。厥陰的這類病不是不能用澤瀉嘛，乃熊說古人說這里的病不能用澤瀉。這個(gè)就是“茯苓飲”的一種用法。

比較苦的就入厥陰，或者咱們簡單說：極苦入厥陰。這是個(gè)規(guī)律?！对⒁獠荨飞嫌幸粋€(gè)醫(yī)案，小女孩不來月經(jīng)，十五六，就幾乎從來不來月經(jīng)。喻嘉言離遠(yuǎn)一看，她坐在那兒做針線活，頭上的汗，像云彩樣上去了，汗都蒸出來了。喻嘉言走到跟前說，唉，這還用說，這個(gè)不來月經(jīng)，厥陰的熱嘛。讓她吃了一個(gè)，好像是蘆薈還是什么極苦寒的藥。她一吃以后，月經(jīng)馬上就來了。這個(gè)就說明了一個(gè)問題，就是：極苦入膽。因?yàn)樨赎幍睦锩姘憽Ｘ赎幚锩娴臒?，它都是膽的熱。所以必須極苦，也就是跟膽汁一樣，同氣相求，才能進(jìn)去。

李辛：那能不能說極苦的藥，它能夠引這個(gè)藥勢進(jìn)入人體的很深的那個(gè)層次？

孫曼之：對(duì)，就是這個(gè)道理。因?yàn)樗M管用極苦的藥，它用量不大，它不讓它往別處走，就是引進(jìn)去而已。

李辛：所以它走的層次比我們平常所說的，龍骨牡蠣或者五味子還要深入？

孫曼之：對(duì)，正確。 還要深。這就是為什么雖然量小，但是，必須在性味上選用兩個(gè)極苦的藥。

病例十六

李辛：男性，19歲，渭南市人，初診是4月11日。兩手弦滑，心率80，舌瘦紅，苔黃膩；身高170，體重52公斤；工作是打工，站的時(shí)間比較長。

主訴是最近半年全身乏力，兩腿至膝至足覺無力、發(fā)軟，走動(dòng)有困重的感覺，伴腰酸，重墜感；站立時(shí)有頭暈、眼花、惡心，站穩(wěn)了以后減輕；時(shí)有耳鳴，睡眠正常，入睡可但容易醒，夢多；稍活動(dòng)即汗出，納少，飯后腹脹，口干，飲少，有痔瘡，不暢時(shí)出血，大便頭干，有時(shí)一天四，五次，有時(shí)四五天才有一次，小便色黃，夜間不起夜，白天小便4到5次。去年開始有過敏史，手腳有癬狀物。另外在他五歲的時(shí)候有食物中毒史?，F(xiàn)在汗出正常，手足心稍熱，手足微微有汗，唇紅。用了消炎針之后易過敏，飲食不規(guī)律，全身有脫屑，身上易發(fā)疹，撓破以后會(huì)流水，而且有劃痕癥。

處方：茯苓、半夏、枳殼、杏仁各10克，胡黃連2克分沖，橘紅10克，羌活、獨(dú)活、防風(fēng)各3克，蟬蛻3克，僵蠶5克，十副。

孫曼之：“茯苓飲”的案子都集中在一塊，這是最后一個(gè)案。

他這個(gè)是身倦乏力，但是我們沒有以氣虛來論，也沒說陽陷。因?yàn)槭裁矗恳驗(yàn)樗兄摊?，大便不利，這個(gè)是濕熱，濕熱都是身倦。他還有痔瘡，大便不暢，有時(shí)有出血，照他那個(gè)說法，那個(gè)出血可能還不少。大便頭干，頭干就是肺熱，就應(yīng)該偏于熱證，不應(yīng)該是偏于虛寒。所以呢就用“茯苓飲”。用“茯苓飲”呢，它就是用于在這里是為了清濕熱，把黃連換成胡連，讓他大便通暢。

他還有個(gè)問題，食物過敏史，他什么都過敏，從小到現(xiàn)在經(jīng)常過敏，全身經(jīng)常發(fā)疹子，搔破流水，經(jīng)常脫屑。他打那個(gè)西藥的消炎針就過敏。這樣的過敏在中醫(yī)來說就是風(fēng)的問題，所以呢用風(fēng)藥。再一個(gè)他皮膚容易搔破流水，他的風(fēng)在皮下，就在皮下那塊，應(yīng)該是很淺的地方。這類的風(fēng)有一個(gè)層次問題，應(yīng)該辨。如果他光是癢癢，那是“麻桂各半湯”，那是深層一點(diǎn)的。如果他稍微一搔破它就流水，就出疹子呀，這個(gè)就是比那個(gè)還要淺一點(diǎn)，還接近于皮。所以呢這個(gè)用了風(fēng)藥之外又用了蟬蠶，蟬蠶的比例應(yīng)該是：蟬蛻3克，僵蠶6克。稱的話我們就寫5克，叫別人好稱一點(diǎn)。在傳統(tǒng)上這是出于“升降散”，即使沒有后面的兩味，我們只要治皮膚都應(yīng)該保持這樣一個(gè)比例。為什么？蟬蛻是個(gè)皮嘛，它就在外面，那僵蠶呢？它去的是肌肉里面的風(fēng)，所以它在下面，在下面和上面比較起來它就只用它的一半的量，這樣它才能夠各就崗位。蟬蛻它站在外面，僵蠶它站在里面，對(duì)吧？

你要知道“升降散”它是一二三四，那錢來說，過去說錢制。蟬蛻是一錢，僵蠶是二錢，姜黃是三錢，大黃是四錢。

為什么？因?yàn)榻S在中焦，對(duì)吧？因?yàn)槟氵@個(gè)皮膚這一截兒那你這中焦呢？那就是姜黃是三錢。然后呢大黃就到下焦了，就必須再加一錢，四錢。所以過去人家叫提起筆來寫份量都有它的道理可講。不是隨便看著順眼就多來一點(diǎn)，那不行的。這個(gè)就說明了這個(gè)問題。你看趙紹琴他不是開藥嘛，他盡管是只用這兩樣，他的比例還是這樣，還是要照這個(gè)比例，就是因?yàn)橛羞@個(gè)道理可講。應(yīng)該不能顛倒了。說到這兒的話，這個(gè)案子就算完了。

我還說一個(gè)案。就是我去年曾經(jīng)治過一個(gè)病人，這個(gè)病人叫毛博(音)，他偶然問我，他那個(gè)病能治不能治？我說什么?。克f我覺得這是體質(zhì)的問題，有可能不能治。不知道中醫(yī)能治不能？我說你這是什么病？他說經(jīng)常皮膚過敏，經(jīng)常這兒癢那兒癢，這兒出一點(diǎn)那兒出一點(diǎn)，而且過去吃藥吃了幾種藥都過敏，西藥的幾種藥都過敏。他過去沒吃過中藥。

他說有一次感冒了，他害怕過敏不敢吃西藥。有個(gè)中醫(yī)，見著他就說你感冒了為什么不吃藥，他說我不敢吃西藥，那給你開點(diǎn)中藥？那行。中藥該沒副作用，給他開的感冒的藥，感冒的藥當(dāng)然離不了甘草，他喝了一口就暈了，意識(shí)不清了。120把他急救了好幾天才救過來，把那醫(yī)生也嚇壞了。醫(yī)院也感到太奇怪了，你喝了一口什么藥？那醫(yī)生他給你弄的什么藥？最后醫(yī)生把那方拿來說撥開你看一看，就是幾味感冒藥，那醫(yī)生說唯一的可能沒準(zhǔn)是甘草。

然后他就問我，他說有可能是什么過敏？我說肯定是甘草。他問能不能治，我說你這滿身的風(fēng)，你還不治？你不治，啥時(shí)候再一過敏就沒命了。他說那就好，你給我治一治，可千萬不敢把那過敏的藥給我吃，我一會(huì)就不見啦，不知道了。我說，這么可怕？

去年天熱嘛，在外面看病，他這正說話呢，里面抓藥，一股風(fēng)從這個(gè)門吹到那個(gè)門，他當(dāng)時(shí)就說，哎呀，我頭暈了。我說你咋暈了，他說你那里面有藥。呵呵，就那么可怕！我趕緊把門關(guān)上。我說好一點(diǎn)沒？他說好一點(diǎn)了。哎呀！

我對(duì)這個(gè)病的推測是這樣的。甘草不是是甘味嗎？它就把風(fēng)給閉了，所以呢他本來就有風(fēng)，甘草甘味，走的是營路，走的孔竅，走到體表，它走的營就可以把風(fēng)閉掉，把風(fēng)閉在營路。這樣想的話，那就知道他為什么暈了，營和血和心是一氣。所以這樣來解釋的話，他必須疏風(fēng)，疏風(fēng)以后就是見了甘草，也不會(huì)再有這問題了。

對(duì)于西醫(yī)說的過敏體質(zhì)是怎么回事？我經(jīng)過長期的觀察，發(fā)現(xiàn)過敏體質(zhì)就是有風(fēng)。咱們中國人愛多穿衣服，穿一穿，穿一穿，沒抵抗力了，把風(fēng)都封到里面，在皮下。對(duì)這個(gè)人的治療我很小心，你想他那么可怕，聞到一點(diǎn)甘草味都倒了。所以我咋辦呢？我第一次給他用的是“防風(fēng)通圣丸”。我給他說清了，說“防風(fēng)通圣丸”里面有甘草，但是我覺得你可能不要緊，為什么？因?yàn)樗?/span>是成藥嘛，六克一袋，甘草有多少量，為了小心起見，六克的藥你喝六分之一，你喝了以后感覺一下，沒事的話再逐漸地增加。

他就那樣喝，喝以后說好像沒感覺，喝完了一包過來，我說那好，我再給你拿一包“龍膽瀉肝丸”，我說你還是這個(gè)政策，一包分六次，吃三天。他吃了以后也沒有感覺，我說還可以，這里面都有甘草你吃了都沒事。因?yàn)轱L(fēng)化熱，龍膽瀉肝(丸)和防風(fēng)通圣(丸)是正確的。風(fēng)已經(jīng)化熱，就應(yīng)該用龍膽瀉肝(丸)，風(fēng)沒化熱就用防風(fēng)通圣丸，所以先用防風(fēng)通圣(丸)，然后再用龍膽瀉肝(丸)，吃了以后他沒有什么危險(xiǎn)。

然后我就說，你繼續(xù)吃防風(fēng)通圣(丸)。然后呢，你在吃的過程里增加量，一次半包。然后他就增加，最后增加到一包也沒事。他開始是說吃了以后胃有點(diǎn)不舒服，還繼續(xù)吃已經(jīng)是沒事了，因?yàn)樗锩嬗袨a火的藥嘛，出風(fēng)的藥。最后吃一包沒事了，我就說，我再給你拿十包繼續(xù)吃。

然后呢我親自給他挑了一個(gè)細(xì)棍甘草，細(xì)細(xì)的一點(diǎn)。我說你嚼一點(diǎn)，嚼米粒大一點(diǎn)，試著看有問題沒有，同時(shí)喝防風(fēng)通圣(丸)。他喝了以后說，第一次嚼米粒大覺得太少了，好像沒事，第二次我就嚼得多一點(diǎn)，結(jié)果一多以后我心里有點(diǎn)難過，然后就又嚼了米粒大。然后他就這樣慢慢慢慢嚼了好長時(shí)間，最后他嚼得長一點(diǎn)也沒事了，呵呵，西醫(yī)說的脫敏了。

最后呢，我就把防風(fēng)通圣那類的藥，開成湯藥，甘草放進(jìn)去，他就吃了好幾個(gè)月。吃了以后呢，身上出疹子。我就跟他說，吃以后應(yīng)該出疹子，能夠出疹子，你就好了，出不了疹子就麻煩了。他全身到處這兒出，那兒出，紅片，紅疹子、紅片的丘疹都有，整天抓。最后吃到身上也不癢了，而且吃甘草也沒事了，最后他站到我的門口，他說我試聞一下，也沒事。

我后來給他勸告，我說你應(yīng)該繼續(xù)吃藥，后來給他打那些粉劑，后來他再?zèng)]來。一般來說，治到這個(gè)地步，又不過敏，又不咋的，我何必吃藥呢，他就不吃了。不過這個(gè)就是過敏里面最難治的一個(gè)。前面還治過一些，都比這輕，這個(gè)最典型了。

病例十七

李辛：女士，79歲，西安人，2013年3月9號(hào)初診。脈弦硬滑大，有力，心率是84次/分，舌深紅，苔薄白，缺乏津液，唇裂暗紅，干。搖頭癥一年余，伴口干，視物模糊，迎風(fēng)流淚，納重，口干口苦，飲水正常，出汗正常，大便秘結(jié)不利，二三日一行，小便需要等待，色黃。失眠，夢偏少，夜尿3，4次。

處方：

桑葉10克，菊花5克，柴胡5克，黃芩3克，甘草5克，木通3克，山梔10克，防風(fēng)5克，密蒙花10克，川芎5克，鉤藤10克，天麻10克，十副。

二十天以后復(fù)診。兩手弦滑大數(shù)，有力，原來是弦硬。心率80次，舌紅大，苔薄，尖裂。服上藥后，迎風(fēng)流淚稍減，口干無變化，頭震如上，納重，口干不苦，渴，飲水正常，出汗正常。小便黃，起夜3到4次，有時(shí)有燒灼感，小腹時(shí)痛，大便2日一行，成形、頭干、不利，不盡感好轉(zhuǎn)。寐時(shí)差，入睡難，還是有眼干，迎風(fēng)流淚。舌少津，唇深紅。

處方：上方加石膏30克，十副。配大瓶六味地黃丸。

十二天以后復(fù)診。服上藥后，脈兩手弦滑有力，舌紅、胖，苔薄白，鼻干口干，不思飲水，頭搖迎風(fēng)流淚未見輕，納食稍進(jìn)，寐差，半夜醒，常在兩到三點(diǎn)醒，天亮?xí)r能入睡，夢稍微輕了一些，腹脹減輕，仍有頭暈。服藥后知饑，大便二日一行，不干，成形，小便略黃。全身發(fā)軟無力，腿更加明顯，口稍苦，口干舌干，手心潮紅，平素汗少。

處方：麻黃10克，桂枝20克，杏仁10克，甘草5克，石膏20克，黃芩3克，羌活、獨(dú)活、防風(fēng)各3克，夏枯草20克，當(dāng)歸10克，川芎5克，十副。

孫曼之：這個(gè)案子到最后換成了“續(xù)命湯”去干姜去人參。這個(gè)的意義關(guān)鍵就是，震顫這類的病，如果她同時(shí)有大便干，那么她就是肺熱，然后她震顫，就是有風(fēng)，那么就用“續(xù)命湯”應(yīng)該是起作用的。過去治過好多，效果還是可以的。當(dāng)然要辨準(zhǔn)，所以最后就用了續(xù)命湯。這就是我的當(dāng)時(shí)的思路，這個(gè)思路也是好多年以前總結(jié)出來。