所謂痹癥，即因風(fēng)寒濕熱諸邪所引發(fā)的以肢體關(guān)節(jié)疼痛不適及活動障礙為主要癥狀的病證。《素問·痹論》所謂：“風(fēng)寒濕三氣雜致，合而為痹也。”這是說因風(fēng)寒濕三種邪氣混合侵襲肌體，而致氣血痹阻，經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉、肢體等處，發(fā)生疼痛、腫脹、重滯、麻木、屈伸不利等癥狀，皆稱之為“痹證”。痹證經(jīng)久不愈，而致關(guān)節(jié)變形，甚至肢體殘疾者，又稱之為“頑痹”、“尫痹”。

辨治方藥

痹證雖主要因于風(fēng)寒濕三氣合而侵襲所致，但對具體病人的表現(xiàn)來說，往往所感三氣，則各有偏勝，其主要臨床表現(xiàn)也有所不同，因此，《素問·痹論》對痹證的辨證分類，又指出“其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”。風(fēng)寒濕邪雖屬陰邪，但陰邪痹阻筋脈關(guān)節(jié)，氣血運行不暢，日久不愈，既可以化生郁熱，更易變生瘀血痰濁，深痼關(guān)節(jié)筋骨，損及肝腎氣血，而成“頑痹”。

根據(jù)痹證的病因病機和自己長期的診療經(jīng)驗，臨床辨治痹證可分為如下2大類型進行：

1. 風(fēng)寒濕痹

表現(xiàn)為肢體肌肉、關(guān)節(jié)疼痛，屈伸不利，畏風(fēng)怕冷，或疼痛游走不定，或痛如刀割針刺，或痛處腫脹不適，舌質(zhì)淡苔白，脈緊、或緩、或濡。

治法：溫經(jīng)散寒，祛風(fēng)逐濕。

方藥：桂枝芍藥知母湯加減：桂枝10克，白芍12克，附子10克，防風(fēng)10克，白術(shù)15克，羌活10克，獨活10克，薏苡仁30克，炙甘草6克。

方解：桂枝、附子溫經(jīng)散寒；防風(fēng)、羌活、獨活祛風(fēng)勝濕；白術(shù)、苡米健脾利濕；芍藥養(yǎng)血柔肝，配甘草則有緩急止痛之效。

臨床加減：惡寒痛劇者，選加麻黃、川烏、細辛；疼痛游走不定者，加當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血祛風(fēng)；腫痛重滯明顯者，選加防己、蒼術(shù)、萆薢、蠶沙、制南星、澤瀉等；身熱口渴，或腫痛處發(fā)熱發(fā)紅者，去減附子，選加知母、生石膏、忍冬藤、黃柏、桑枝、豨薟草等；痹痛以上肢為主者，選加威靈仙、姜黃、川芎；腰以下痹痛為主者，選加牛膝、木瓜、狗脊；筋骨疼痛日久，腰膝酸軟者，選加續(xù)斷、千年健、骨碎補、桑寄生等；痹痛日久，四肢掣痛、筋骨拘攣、手足麻木明顯者，選加海風(fēng)藤、青風(fēng)藤、秦艽、雞血藤等；脾肺氣虛者加黃芪；肝血虛者選加當(dāng)歸、雞血藤、枸杞等；腎虛者選加地黃、淫羊藿、鹿銜草等。

此外，風(fēng)濕內(nèi)郁化熱，形成濕熱痹阻；寒濕內(nèi)侵經(jīng)絡(luò)，阻塞氣血津液的運行，又可形成痰瘀痹阻。因此，臨床中，痹證屬于濕熱痰瘀痹阻者亦不少見，其辨證的關(guān)鍵，是以關(guān)節(jié)腫痛為主，尤其是上肢手指關(guān)節(jié)腫痛不適，多伴有痛處灼熱發(fā)紅，舌質(zhì)發(fā)紫，舌苔黃膩等，一般可選用朱丹溪上下痛風(fēng)通用湯（蒼術(shù)、黃柏、防己、川芎、羌活、白芷、威靈仙、天南星、桂枝、桃仁、紅花、龍膽草、神曲），頗有效驗。

2. 頑痹

臨床表現(xiàn)為痹證反復(fù)發(fā)作，久經(jīng)不愈，肢體疼痛劇烈，或腫脹重滯，或麻木不仁，骨節(jié)僵硬變形，屈伸不利，甚至殘廢，或關(guān)節(jié)肌膚黯褐甲錯，舌多紫暗，脈多沉細，或細澀。

頑痹以實邪為主者，多屬瘀痰痹阻，治宜活血散瘀、化痰通絡(luò)為主，兼以扶正。可選用王清任身痛逐淤湯、《局方》小活絡(luò)丹（川烏、草烏、天南星、地龍、乳香、沒藥）等方加減。尤以身痛逐淤湯組方全面，主次分明，適用廣泛，方中以當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、沒藥、香附等，活血化瘀，理氣止痛；五靈脂、地龍祛痰散瘀通經(jīng)絡(luò)；羌活、秦艽祛風(fēng)濕，治痹痛；牛膝強筋壯骨；甘草調(diào)和諸藥。兼濕熱者可加蒼術(shù)、黃柏等，惡風(fēng)寒者選加桂枝、附子，痛劇者選加穿山甲片、全蝎等通絡(luò)解痙止痛，氣虛者加黃芪，陰虛者加生地。

頑痹屬正虛邪實者，多為久病損及肝腎氣血，身體尪羸。治宜扶正祛邪，標本兼顧?？蛇x用《婦人良方》三痹湯（黃芪、人參、川芎、熟地、白芍、當(dāng)歸、續(xù)斷、獨活、秦艽、防風(fēng)、肉桂、細辛、杜仲、牛膝、甘草、生姜），本方臨床運用時，宜重用黃芪。當(dāng)代著名中醫(yī)、國醫(yī)大師朱良春先生研制的益腎蠲痹丸，主要由大劑地黃、當(dāng)歸、淫羊藿、雞血藤等補腎養(yǎng)血兼祛風(fēng)濕類的草藥，合烏梢蛇、全蝎、蜈蚣等7味化瘀通絡(luò)、搜邪解痙的蟲類藥組成，對于經(jīng)久不愈、正虛邪結(jié)的頑痹，辨證屬于瘀血入絡(luò)且血虛腎虧者，有較好的療效。

驗案舉隅

葉某，女，68歲，2005年3月26日初診。

患者主訴左腳后跟骨痛及右手肩腕關(guān)節(jié)陣發(fā)性掣痛近1年。

患者自訴2004年4月左腳出現(xiàn)后跟骨痛，不久即移至右手肩腕關(guān)節(jié)陣發(fā)性掣痛。初始發(fā)作時，服用芬必得等止痛藥可緩解，后即無效，且疼痛進行性加重并延及右肘和肩關(guān)節(jié)。曾就診多家醫(yī)院，效果不好。西醫(yī)生化檢查：類風(fēng)濕因子陽性，余無異常。紅外熱象檢查：頸腰骶椎退行性病變，診斷為：頸及右肩背、肩臂肌筋膜炎。今年春節(jié)后患者又轉(zhuǎn)至某醫(yī)院住院治療，用西藥抗炎及激素治療1個多月，仍未見明顯改善。

患者現(xiàn)右肩、腕、手關(guān)節(jié)僵腫掣痛，尤以夜間劇 ，痛甚如刀割蟲咬，徹夜難眠，痛緩時皮下有蟻行感；怕熱，右手背及前臂皮膚干褐甲錯，右手掌部肌肉癟陷，尤以大拇指根部甚且觸痛，手腕關(guān)節(jié)活動不利，指、肘關(guān)節(jié)屈曲難伸，右肩關(guān)節(jié)伸展困難，肩臂無法抬舉，面部紅赤腫大，尤以右顴額及太陽穴處為著(可能與服用激素有關(guān))，乏力，納可，大便微干結(jié)、每天1次，小便短黃，舌質(zhì)暗紅，苔白厚中部有積粉狀，脈細弦。

辨證：風(fēng)、濕、寒、熱，痹阻經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)。

治法：清熱利濕，散寒祛風(fēng)，通經(jīng)活絡(luò)。

方藥：桂枝6克，白芍15克，知母10克，甘草6克，黃柏10克，薏苡仁25克，炒蒼術(shù)10克，忍冬藤20克，淫羊藿10克，石膏30克，生地黃30克，防風(fēng)10克，秦艽10克，熟附子5克，白術(shù)10克，麻黃4克。7劑。每天1劑，水煎，分兩次口服。囑停服一切西藥。忌食辛辣食品。

二診（4月2日）：灼熱減輕，面紅轉(zhuǎn)淡，但肩痛依舊，小便黃熱，大便通暢。舌苔較前轉(zhuǎn)薄，脈弦浮。仍遵前法，加入蟲類藥疏絡(luò)通痹，佐以涼血化瘀。

方藥：桂枝10克，白芍15克，知母10克，甘草6克，石膏30克，生地黃30克，牡丹皮10克，黃柏10克，炒蒼術(shù)10克，忍冬藤20克，防風(fēng)10克，秦艽10克，羌活10克，全蝎4克，烏梢蛇10克，蜈蚣1條。

三診（4月23日）：上方先后服用15劑，右上肢疼痛已明顯減輕，且部位已不固定，面部已不紅腫，右手背脫皮，色澤較前正常，舌紅、苔薄白，脈細澀?；颊邼駸釢u清，現(xiàn)應(yīng)以活血化瘀為主治療，佐以行氣通絡(luò)之品。

方藥：牡丹皮10克，生地黃30克，當(dāng)歸10克，川芎10克，赤芍10克，紅花6克，桃仁10克，全蝎4克，蜈蚣1條，地龍10克，秦艽10克，忍冬藤20克，炙乳香、炙沒藥各10克，炒香附10克，炒蒼術(shù)10克，黃柏10克。14劑。

四診（5月7日）：痹痛已極輕微，手指端仍時有灼熱感，皮屑漸無而發(fā)癢，膚色基本恢復(fù)正常，輕微蟻行感消失，右手臂活動自如，舌紅、苔淡黃，脈沉澀。續(xù)以活血化瘀，搜風(fēng)通絡(luò)，兼以益氣養(yǎng)血，扶正固本，鞏固療效。

方藥：黃芪30克，秦艽10克，羌活10克，防風(fēng)10克，當(dāng)歸12克，川芎10克，赤芍10克，生地黃30克，甘草6克，桂枝6克，烏梢蛇12克，蜈蚣1條，雞血藤15克，忍冬藤20克，炒枳殼10克，炙乳香、炙沒藥各10克。14劑。

按：本例患者患痹痛多日，西醫(yī)診為“肌筋膜炎”，類風(fēng)濕因子陽性，并以西藥抗風(fēng)濕止痛及激素、抗生素等治療近1年，療效不理想，當(dāng)屬“頑痹”。經(jīng)中醫(yī)辨證治療，僅1個半月即基本治愈。余臨床治療“頑痹”，在辨證選方用藥時，常常從如下幾方面考慮：

一是多以寒溫并用。因痹證的基本病因病機是風(fēng)寒濕邪痹阻經(jīng)絡(luò)氣血，不通則痛，通則不痛，寒凝熱通，乃物之常理，因此，醫(yī)圣張仲景治痹諸方，多不離溫經(jīng)散寒的桂附之類。即使頑痹日久，變化為所謂“熱痹”，溫散之藥亦不可盡棄。如本例患者來就診時，一派陽熱之象，甚為顯著，但組方中，雖用了石膏、黃柏、知母、生地黃等大隊寒涼之劑以清熱養(yǎng)陰，但仍佐以小劑量的桂枝、附子，溫通經(jīng)脈，以防寒凝之弊。

二是重視活血化瘀。久痛入絡(luò)，痹證日久，大多出現(xiàn)瘀血痹阻經(jīng)絡(luò)。因此，治療頑痹，常選用張錫純的活絡(luò)效靈丹及桃紅四物湯加減治療(如本例的三診基本方)，或用王清任的身痛逐瘀湯(如本例的四診基本方)，以活血化瘀，通絡(luò)止痛，每見卓效。

三是選用蟲類搜剔。對于久治不愈的頑痹，特別是出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵腫變形者，多為邪氣壅滯不去，深痼關(guān)節(jié)筋骨，需用蟲類搜剔走竄之品，如全蝎、蜈蚣、烏梢蛇、土鱉蟲等，以透骨搜風(fēng)，舒筋通絡(luò)，攻毒散邪，消腫止痛。

四是不忘扶正祛邪。正邪交爭，是中醫(yī)的基本病理。而病邪久羈，必損正氣，故久治不愈的痹證，在祛邪通痹的同時，很有必要扶正固本，以助驅(qū)邪愈病。因此，本例治療的前二診的方藥，雖以清熱、利濕、溫散通痹為主，仍配以當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、蒼術(shù)、地黃等，以養(yǎng)肝舒筋、健脾利濕、滋腎固本；后兩診的治療方藥雖以活血化瘀、搜風(fēng)通絡(luò)為主，但配入了大劑量的黃芪，以補氣養(yǎng)血，扶正驅(qū)邪。