中醫(yī)認(rèn)為，脾胃為后天之本，人體保持健康、維持各項(xiàng)生理活動(dòng)，其基礎(chǔ)無(wú)不在于脾土厚實(shí)之上。因此我以為，平日里大家養(yǎng)生，當(dāng)以保養(yǎng)脾胃為首，而慢性病調(diào)治中，如果患者脾胃存在問(wèn)題，我也習(xí)慣先從調(diào)治脾胃入手—最實(shí)際的原因，中藥要通過(guò)脾胃吸收，如果脾胃不好，藥物治療作用會(huì)大打折扣。其次，如果脾胃不好，攻伐、祛邪之藥不好用，“蕩邪貴速”，患者脾胃不好，祛邪之品只能小打小鬧，這樣治起病來(lái)拖拖拉拉不得好，患者往往也難以堅(jiān)持。第三，脾胃最易受摧殘，情志、飲食、外邪皆可傷及。最后，土載萬(wàn)物，中土一崩，四輪皆亂，從保證患者壽命角度來(lái)說(shuō)，守住脾土，固住中焦，才是王道。

那么，要討論脾胃的調(diào)治思路，就要討論脾胃出問(wèn)題的原因。就廈門而言，我所了解的，往往與情志不暢、飲食不節(jié)、固護(hù)不周外邪侵襲所致。這實(shí)際上是一個(gè)不良生活規(guī)律的惡性循環(huán)：工作、生活壓力較大、心情不舒暢，導(dǎo)致肝氣郁滯，橫克脾土。壓力不能合理排解，化不爽為食欲，大吃大喝暴飲暴食、饑飽不定，進(jìn)一步損傷脾胃。焦慮煩躁，不注意衣著、活動(dòng)、寢睡等時(shí)候的細(xì)節(jié)調(diào)攝，保暖防寒不及致本已虛弱的脾胃，再受外邪侵襲。脾胃失養(yǎng)，運(yùn)動(dòng)不及，飲食積滯，濕濁內(nèi)生，氣機(jī)紊亂，健康狀況不佳則又返過(guò)來(lái)影響心情及工作生活狀態(tài)，造成惡性循環(huán)。內(nèi)傷脾胃，多源于此，只是每個(gè)人各有偏重罷了。

上面已經(jīng)提到了，脾胃要固護(hù)好。這樣折騰一番，脾胃實(shí)際上已經(jīng)是很受傷了。因此我個(gè)人調(diào)治脾胃，一般喜歡分步驟走，即所謂“清-調(diào)-補(bǔ)”這樣三個(gè)階段。分步驟有一個(gè)好處，每次處方重點(diǎn)清晰，不會(huì)一下子下了太多各種口味的藥物，重味雜投，進(jìn)一步刺激脾胃。此外脾胃最怕氣機(jī)滯澀，升降通調(diào)，生機(jī)勃勃，化生不止，才能安泰。分步驟走，治療重點(diǎn)清晰，從操作上來(lái)講，醫(yī)生較易把握操作，能保證脾胃氣機(jī)通調(diào)。

治療第一步自然是清。清痰濕食積。先清有三個(gè)原因，一是有形之邪阻塞，補(bǔ)不進(jìn)去。二是廈門這里，閩南多濕，脾胃不適者幾乎必有濕氣。三是痰濕往往是繼發(fā)的，即先有了脾胃損傷，或者先有了暴飲暴食，才進(jìn)一步導(dǎo)致痰濕食積內(nèi)生的，相比內(nèi)傷，痰濕食積存在的時(shí)間不久，好對(duì)付，好解決。痰濕食積的內(nèi)盛的典型表現(xiàn)就是舌苔厚膩。

南方濕氣中阻，郁阻氣機(jī)，往往容易出現(xiàn)郁熱的情況，進(jìn)而化熱而成濕熱。氣機(jī)不暢，胃氣上蒸，熱蒸濕于外，濕裹熱于內(nèi)，患者往往會(huì)出現(xiàn)許多不舒服的癥狀，譬如噯氣、反酸、燒心、惡嘔、口粘、口苦、口甜、口澀、痞滿、大便不爽等。此時(shí)濕熱交融混雜，濕為陰邪，熱為陽(yáng)邪，兩者混雜，則陰陽(yáng)比例不顯，故我以為，用藥當(dāng)在平淡中顯功夫。此時(shí)用藥，我個(gè)人首重淡滲之品，茯苓、薏仁、赤小豆、白扁豆為主。淡能滲利，且為脾之本味，藥性平和不傷，可大劑量使用，最是合宜。若嫌藥力太弱，徑可大劑量使用。個(gè)人曾茯苓、薏仁各用至50克，連服七劑，化濕效果不錯(cuò)，舌苔可見(jiàn)明顯消退，而未見(jiàn)不適之癥。再此之上可加蒼術(shù)、砂仁、蠶砂、厚樸、陳皮之流，燥濕行氣，斡旋中焦氣機(jī)。相比茯苓薏仁之平淡法，蒼術(shù)之流可算霸道法。其中又以蒼術(shù)我最喜歡，比較起來(lái)，砂仁、陳皮太過(guò)輕飄飄，厚樸則以通降陽(yáng)明腸府為主，唯蒼術(shù)在于“轉(zhuǎn)動(dòng)”，能運(yùn)脾，升降并調(diào)，最合中焦特點(diǎn)。若是舌苔粗厚，更是合適。若是氣虛為主，則可換成大劑量生白術(shù)，補(bǔ)氣運(yùn)脾祛濕。腸道不暢，如大便不爽、粘膩不易排出、有解之不盡感，或伴腹脹，則加入厚樸，降氣通腑兼燥濕。若粘膩感、解手不盡感更強(qiáng)烈，則以蠶砂為主，燥濕通便，以濁引濁。此外可稍予生姜之溫?zé)嶂罚碳り?yáng)氣，以助代謝。但于辛溫溫陽(yáng)較強(qiáng)之品，如桂枝、干姜、細(xì)辛、吳茱萸，則慎用。濕氣氤氳，似嵐似霧，動(dòng)輒使用極猛極重之溫陽(yáng)散寒藥，頗有大炮打蚊子、蠻力入泥潭之感。去不了這濕，反弄成濕熱，或更增反酸燒心之癥。倒不如用些藿香、佩蘭、白蔻仁，芳香行氣更宜。

至于用藥之區(qū)別，個(gè)人以為，藿香、佩蘭、白蔻仁，芳香之品，走位輕表，以中上、外表尤宜，故濕病肌表之證，及中焦脾胃清淺之疾，用之開(kāi)宣氣機(jī)最好。再往下往里，則陳皮、砂仁、蒼術(shù)之屬。至于厚樸、蠶砂，味厚重直入陽(yáng)明腸府，通降下焦了。用藥有層次講究，不可不分清。另外，小兒若是舌苔膩而不粗，則用芳化之藥如藿香佩蘭，即可有開(kāi)動(dòng)氣機(jī)、祛濕除邪之效，年紀(jì)越小越明顯。若是膩而粗厚稍干，則陽(yáng)明腑中積滯頗深，焦三仙、萊菔子、厚樸、枳實(shí)可以用之以蕩滌，若大便黑干硬難解者更是?，F(xiàn)在城市里的小兒積滯之深，真是令人震驚，有時(shí)非得藥用至成人量，才能有效。

此外，在這一階段，調(diào)治氣機(jī)也是十分重要的。四逆散很是好用?；颊呷粲袩摹⑵M、反酸之疾，是木氣郁滯、郁熱而成，當(dāng)配入辛開(kāi)苦降法。予瀉心湯之黃連、干姜，或左金丸的吳茱萸、酒黃連，皆可。個(gè)人喜歡用后者，一般吳茱萸4-5克，酒黃連3-4克即可，頗有良效。此證患者多有食欲不振，或飲食不消化之癥，消食藥可配入。生麥芽用至30克，既能消食，還能疏達(dá)氣機(jī)。焦神曲為消食藥中我最喜歡之品，起手20克，消食開(kāi)胃效果明顯，能促進(jìn)飲食消化，避免進(jìn)一步產(chǎn)生濕邪。且性平和，不刺激腸胃。若是胃質(zhì)有損，則可用炒雞內(nèi)金，消食之余，更取以形補(bǔ)形之功。至于山楂、焦山楂則當(dāng)注意，若有肉食積滯可以使用，但個(gè)人感覺(jué)這藥比神曲刺激性更強(qiáng)一些，若有反酸、燒心之癥，或空腹服用，可能會(huì)增加不適感。

需要注意的是，若是脾胃不足，底子虛弱，清的時(shí)候務(wù)必盡量縮短療程、用藥慎重，運(yùn)用攻伐較重之品時(shí)務(wù)當(dāng)合入固護(hù)之品，以免再傷脾胃。脾胃不足者往往在舌苔膩的時(shí)候存在舌質(zhì)色淡，如上圖左邊者。

治療第二步就是調(diào)。有形之邪已經(jīng)去了，但無(wú)形之氣往往還有滯澀，氣機(jī)不通，則補(bǔ)益效果不佳，故這一階段以調(diào)整氣機(jī)為主。調(diào)整氣機(jī)則以疏達(dá)肝胃之氣為主。需要注意的是，這個(gè)時(shí)期氣機(jī)通調(diào)否與患者的情志因素有很大的關(guān)系。若是患者情志緊張、焦慮，如工作壓力等，往往調(diào)治起來(lái)需要一段時(shí)間，尤其是氣郁至血瘀、舌紫舌紫紅者（如下圖左側(cè)），尤其如此。這種情況，我個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)是，在內(nèi)服疏肝理氣藥物之時(shí)，可以配合肝俞、膈俞穴放血拔罐，直接出血泄熱，往往透熱除郁之功迅捷。結(jié)束“清”的階段進(jìn)入“調(diào)”的階段的一個(gè)判斷標(biāo)準(zhǔn)就是舌苔漸漸薄了。下圖可見(jiàn)。

這一階段以理氣條達(dá)為主，四逆散自是無(wú)上佳品。但頗有細(xì)節(jié)之處值得注意的。首先，脾胃若已受損，脾氣虧虛，或者尚夠不上虧虛，僅稍不足者----這個(gè)時(shí)候脾胃往往平時(shí)還好，一受情志影響、木氣橫克，立刻出現(xiàn)問(wèn)題----在這種中土不能承載的情況時(shí)，患者脾胃往往出現(xiàn)一種“易激惹”的情況，即情志不遂時(shí)出現(xiàn)各種不舒服，腹痛、腹瀉、呃逆、納差、腹脹，但真正用了些理氣藥，往往也會(huì)出現(xiàn)腹瀉、腸鳴轆轆、呃逆甚至腹痛等癥。此為脾土不穩(wěn)，不能固守，做墻頭草狀，風(fēng)吹即倒（肝氣郁會(huì)出現(xiàn)肝氣橫克的“風(fēng)”象，疏肝理氣也會(huì)出現(xiàn)肝氣流動(dòng)的“風(fēng)”象）?！秲?nèi)經(jīng)》言:“脾欲緩，急食甘以緩之”“肝苦急，急食甘以緩之”，此時(shí)本當(dāng)鎮(zhèn)之以甘甜厚味之品，但本為氣機(jī)不暢，太過(guò)甘緩又進(jìn)一步氣機(jī)壅滯。故當(dāng)施以變通法：淡為脾之本味，我常用黨參10-12克、炙甘草10克、紅棗10克湊成甘味，配炒扁豆、紅蓮子肉各20克，甘淡建中，頗有寧固穩(wěn)定之效。

此外理氣當(dāng)注意是手厥陰還是足厥陰。手厥陰氣郁，以合歡皮、合歡花、郁金為主，輔以香附、柴胡。而足厥陰氣郁則以柴胡等為主。性格好強(qiáng)者多肝氣“很沖”、上逆橫克者，以川楝子、澤瀉瀉肝。澤瀉瀉肝，頗有釜底抽薪之感，效果不錯(cuò)。脾胃較弱而肝氣郁結(jié)不是太厲害者，個(gè)人比較喜歡用香附15克、生麥芽30克、佛手10克這三個(gè)藥對(duì)，芳香輕撫，“寬慰”肝氣，不再蠻勁上下功夫，并能消食理氣。若是脾胃氣滯為主，則以理中焦氣機(jī)的藥物為主，輔以疏達(dá)木氣之品。理中焦氣機(jī)者，檀香我最喜歡，香而和潤(rùn)，輕調(diào)氣機(jī)，不傷脾胃陰質(zhì)，最宜虛弱脾胃。若是有呃逆、噯氣及虛寒諸癥，則換作沉香，溫而降逆。此兩者在脾濕不多是最好。若是兼有濕邪，則是陳皮、砂仁這類香燥之品為主。

需要說(shuō)明的是，這一階段一定要強(qiáng)調(diào)患者配合情志放松。我曾有一例患者，肝郁犯脾胃，調(diào)治良久有效果，但不是很理想。有一天復(fù)診忽然諸癥皆止，脈象平和。問(wèn)之何故，答曰前一段拼業(yè)績(jī)，而今休年假了。如今性格好強(qiáng)者，諸事挑剔爭(zhēng)搶，心情難免不爽，而性格孱弱者，又容易生悶氣，也是心情不爽，是進(jìn)也不爽，退也不爽，情志之障，有時(shí)藥石難免無(wú)力，故尤當(dāng)需要患者配合調(diào)攝。

最后一個(gè)階段是“補(bǔ)”的階段。為什么要補(bǔ)，我以為是為了能“穩(wěn)固”，即脾胃要能“扛得住折騰”，厥陰要能“穩(wěn)得住、不整天折騰”，少陰則要少火生氣。這三個(gè)是關(guān)鍵。此時(shí)濕氣已去，氣機(jī)條暢，虛弱之舌脈明顯出現(xiàn)。脾腎不足、氣血虧虛之人，往往舌色淡，甚時(shí)舌紫，一如下圖（右邊那幅圖其實(shí)是典型的腎虛）。

補(bǔ)益脾胃，還當(dāng)分步驟走。脾胃久損，藥物口味宜淡不宜重，故初期補(bǔ)益，仍當(dāng)配入淡味之品，“沖淡一下其他藥味”，使藥性平和。我個(gè)人多是芡實(shí)、蓮子肉、扁豆、茯苓這幾個(gè)藥，可以各用至20克。黨參、白術(shù)酌加，慢慢增量，總以補(bǔ)而不滯為主。配合消食藥，促進(jìn)開(kāi)胃、飲食營(yíng)養(yǎng)吸收。這一個(gè)是補(bǔ)氣的階段。補(bǔ)氣之后，還當(dāng)補(bǔ)血補(bǔ)營(yíng)，使?fàn)I陰血得生。血能載氣，無(wú)形之氣容易出來(lái)，但只有有形之營(yíng)血也生成了，才能真正穩(wěn)固。很多患者治到此時(shí)，脾胃功能基本已經(jīng)不錯(cuò)了，往往不能堅(jiān)持，結(jié)果三個(gè)月到半年左右又會(huì)出現(xiàn)諸般不適，這就是沒(méi)有穩(wěn)固便前功盡棄的原因，很可惜。待右脈有力，尤其是右關(guān)脈頗有從容之象，即從單純補(bǔ)氣過(guò)渡到補(bǔ)氣血，此時(shí)有時(shí)可見(jiàn)右脈平復(fù)而左脈稍有不足（較細(xì)、脈體不如右手或者是較弱、搏動(dòng)力量不如右脈），這也是過(guò)渡征象之一。過(guò)渡時(shí)期用藥，我多選擇歸脾丸加減，養(yǎng)氣生血之藥皆有。待脾胃耐受性增強(qiáng)、不再“易激惹”，表現(xiàn)為患者往往會(huì)說(shuō)“大夫，我原來(lái)吃辣/喝酒/吃酸的東西時(shí)會(huì)胃痛/拉肚子，現(xiàn)在一點(diǎn)事都沒(méi)有了”時(shí)，脾胃已初見(jiàn)穩(wěn)固，氣血基本平穩(wěn)，此時(shí)可換做歸芪建中湯補(bǔ)益，最后單用小建中湯，促使脾胃自行化生氣血。

一路若有腎虛，可酌加溫補(bǔ)腎氣之品，個(gè)人一般也是先與杜仲、桑寄生、仙靈脾等補(bǔ)益腎氣，后以覆盆子、沙苑子、菟絲子、蛇床子，溫腎填精，最后以熟地、熟附子陰陽(yáng)化生。一般收功時(shí)，多是以建中腎氣湯結(jié)尾。此方在小建中湯基礎(chǔ)上配入附子、熟地、山茱萸、焦神曲等藥，陰陽(yáng)相生，激發(fā)身體氣機(jī)，很是好用。

這樣清調(diào)補(bǔ)三個(gè)過(guò)程下來(lái)，前兩個(gè)過(guò)程大概一個(gè)半月到兩個(gè)月，需得時(shí)常來(lái)復(fù)診、調(diào)整處方。后最后一個(gè)補(bǔ)益階段，則當(dāng)兩三個(gè)月，以堅(jiān)持服藥為主，不用頻繁調(diào)整處方。雖然調(diào)治時(shí)間久，但脾胃為后天長(zhǎng)養(yǎng)之根基，不可不慎。如此調(diào)治一番，往往可以換得多年健康（以正常勞作、正常心理波動(dòng)為準(zhǔn)，經(jīng)常折騰身體者和認(rèn)真保養(yǎng)者不算），可謂值得。

最后說(shuō)一下，脾胃調(diào)治，清調(diào)補(bǔ)三個(gè)階段，我都很強(qiáng)調(diào)用淡味之品。一方面固然是淡味脾之本味，淡不刺激胃腸這一經(jīng)驗(yàn)。但也有一部分原因是我不擅長(zhǎng)用那些大寒大苦大辛大熱之品。我于雖在經(jīng)方上下過(guò)功夫，但造詣不深，處方以時(shí)方為主。若有大家擅他法者，還請(qǐng)賜教為是。感謝。