第十三章  乳腺疾病的超聲診斷

超聲檢查能清晰顯示乳房?jī)?nèi)各層軟組織結(jié)構(gòu)，超聲診斷乳腺疾病主要用于 (1) 確診乳腺內(nèi)腫塊并正確分辨囊性腫塊及實(shí)質(zhì)腫塊；(2) 鑒別乳腺腫瘤良惡性及腫瘤定位；(3) 無(wú)創(chuàng)確診乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張；(4) 確診腋窩及胸廓旁淋巴結(jié)腫大并提供腫大淋巴結(jié)的性質(zhì)。

第一節(jié) 正常乳腺聲像圖

正常乳腺有乳腺腺葉及乳腺導(dǎo)管，脈葉呈中等強(qiáng)度的光斑，導(dǎo)管呈圓形或橢圓形暗區(qū)，排列不整，但大小相似。乳腺的表層為低回聲脂肪組織，在該層中，時(shí)可見三角形強(qiáng)光帶回聲，為Cooper韌帶。乳腺深部為胸大肌，為層狀排列的低回聲，低回聲間有增強(qiáng)光帶。

圖13-1-1 正常乳腺

第二節(jié) 乳腺疾病的超聲診斷

一．乳腺纖維腺瘤

(一) 聲像圖特征   乳腺組織內(nèi)出現(xiàn)圓形或橢圓形腫塊，包膜完整光滑，內(nèi)部呈低回聲，有時(shí)可有鈣化強(qiáng)光團(tuán)，后方伴聲影。腫塊周邊及內(nèi)部均見少許彩色血流信號(hào)。

圖13-2-1 乳腺纖維瘤

圖13-2-2 乳腺纖維瘤，內(nèi)有鈣化

圖13-2-3 乳腺纖維瘤內(nèi)血流信號(hào)

圖13-2-4 乳腺纖維瘤內(nèi)血流信號(hào)及動(dòng)脈頻譜

(二) 臨床意義   超聲診斷乳腺纖維瘤敏感性很高，特別是對(duì)位于乳腺組織深部的纖維腺瘤。同時(shí)超聲檢查對(duì)腫瘤術(shù)前定位、切口位置選擇提供了正確信息。

(三) 鑒別診斷   乳腺纖維腺瘤主要與乳腺癌鑒別，后者乳腺腫塊呈蟹足樣浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，邊界不整齊，形態(tài)不規(guī)則。

二．乳腺小葉增生（乳腺纖維囊性病、乳腺結(jié)構(gòu)不良）

(一) 聲像圖特征   乳腺小葉增生是一種乳腺?gòu)浡约膊?，在聲像圖上表現(xiàn)為兩側(cè)乳腺回聲增粗、增強(qiáng)，排列稍紊亂。如有囊性擴(kuò)張，則在乳腺組織內(nèi)出現(xiàn)無(wú)回聲區(qū)，壁薄，后方回聲增強(qiáng)，如有纖維結(jié)節(jié)形成，乳腺內(nèi)可見低回聲區(qū)，形態(tài)一般呈圓形，無(wú)包膜，內(nèi)無(wú)血流信號(hào)。

(二) 臨床意義   10MHz探頭的廣泛音樂，超聲對(duì)乳腺小葉增生診斷的敏感性和特異性尤為提高。特別是乳腺囊性增生病，但對(duì)于乳腺局限性纖維增生病有時(shí)難以與乳腺癌鑒別，然而超聲引導(dǎo)下乳腺腫塊穿刺活檢是術(shù)前病理診斷的最佳方法。

三．乳腺癌

(一) 聲像圖特征   患側(cè)乳腺組織內(nèi)出現(xiàn)異?；芈暷[塊，腫塊形態(tài)不規(guī)則，邊緣不光滑，呈蟹足樣，內(nèi)部多為低回聲，分布不均勻，內(nèi)部可有強(qiáng)回聲鈣化斑塊。腫塊后方衰減大。多普勒探測(cè)，腫塊周邊及內(nèi)部有較豐富血流，多呈高阻動(dòng)脈血流，部分患者在同側(cè)內(nèi)乳動(dòng)脈旁及同側(cè)腋窩掃查到均勻低回聲、圓形的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大。

圖13-2-5 乳腺癌，呈片狀，邊界欠清

圖13-2-6 乳腺癌，呈“蟹足狀”生長(zhǎng)

圖13-2-7 乳腺癌，后方聲衰減明顯，壓迫乳腺導(dǎo)管

圖13-2-8 乳腺導(dǎo)管內(nèi)腫瘤，導(dǎo)致遠(yuǎn)端腺管擴(kuò)張

圖13-2-9 乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張

圖13-2-10 乳腺癌內(nèi)血流信號(hào)

圖13-2-11 乳腺癌內(nèi)血流信號(hào)及動(dòng)脈頻譜

圖13-2-12 乳腺癌，同側(cè)淋巴結(jié)腫大

(二) 臨床意義   超聲診斷乳腺癌是目前簡(jiǎn)單而敏感的方法之一，對(duì)于難以定性的乳腺腫塊，可通過(guò)超聲引導(dǎo)下乳腺腫塊穿刺活檢得到術(shù)前病理診斷。另外，超聲可探測(cè)胸骨旁及腋窩淋巴結(jié)，并根據(jù)其聲像圖來(lái)鑒別其鑒別良惡性，幫助乳腺癌臨床分期。

(三) 鑒別診斷   乳腺癌應(yīng)與乳腺纖維腺癌、乳腺小葉增生癥鑒別。

　　乳腺血管超聲造影的臨床應(yīng)用要晚于肝臟、腎臟超聲造影，且對(duì)于提高乳腺腫瘤病灶的檢測(cè)及其性質(zhì)的鑒別至今仍處于探索階段。超聲造影診斷乳腺疾病的原理與應(yīng)用于其它臟器一樣，經(jīng)周圍靜脈注射能安全通過(guò)肺循環(huán)的微泡造影劑，微泡中的氣體與周圍組織間的聲阻抗差存在明顯差異，在超聲波的作用下使血管回聲明顯增強(qiáng)，與彩色和頻譜多普勒檢查模式相比約增加27dB。由于乳腺組織界面回聲較復(fù)雜，對(duì)灰階超聲所顯示的異?；芈曤y以判斷是否腫瘤時(shí)常需結(jié)合該區(qū)域血流情況，而常規(guī)彩色多普勒乃至能量多普勒對(duì)小于1cm病灶內(nèi)的血管檢測(cè)效果不佳，因此想借助血管超聲造影技術(shù)來(lái)彌補(bǔ)這一缺陷，這也成了近年來(lái)乳腺影像研究的熱點(diǎn)之一。
　　超聲增強(qiáng)造影最初應(yīng)用于影乳腺影像采用的造影劑是以Levovist為代表的第一代新型造影劑，但此時(shí)缺乏相應(yīng)的聲學(xué)造影技術(shù)軟件，因此造影的目的只限于提高彩色多普勒對(duì)乳腺血管顯示的敏感性和特異性，其效果是增強(qiáng)小血管的顯現(xiàn)力，并非灌注造影。近二年以SonoVue為代表的新一代造影以及各種造影軟件的應(yīng)用，進(jìn)一步提高了檢測(cè)微小血管（甚至毛細(xì)血管級(jí)）的敏感性和信噪比，獲得實(shí)時(shí)超聲灌注成像的效果。
（二）乳腺疾病超聲造影的應(yīng)用
　　1. 目的 鑒別某些異?；芈暤男再|(zhì)（腫瘤還是非腫瘤組織）
　　　　　　初步判斷腫瘤的良惡性
　　　　　　明確惡性腫瘤的范圍
　　　　　　術(shù)后疤痕和腫瘤的鑒別
　　　　　　乳腺癌非手術(shù)治療的療效評(píng)估
　　　　　　超聲引導(dǎo)下乳腺穿刺活檢穿刺點(diǎn)的選擇
　　2. 造影劑和儀器設(shè)備
　　　 造影劑: 國(guó)內(nèi)主要應(yīng)用SonoVue
　　　 儀器：帶有聲學(xué)造影軟件，最好與相應(yīng)的造影劑相匹配。
　　3. 劑量和注射方法
　　　 劑量：SonoVue 3.5ml、1.5ml。
　　　 注射方法：團(tuán)注法
　　4. 觀察指標(biāo)
　　　 增強(qiáng)程度：明顯增強(qiáng)，輕度增強(qiáng)，無(wú)增強(qiáng)
　　　 增強(qiáng)方式：快進(jìn)快出，快進(jìn)慢出，慢進(jìn)快出，慢進(jìn)慢出
　　　 均勻增強(qiáng)，不均勻增強(qiáng)，環(huán)狀增強(qiáng)
　　　 時(shí)間-強(qiáng)度曲線分析（需軟件處理），目前均處于研究階段，不能作為臨床診斷指標(biāo)。
　　5. 乳腺疾病造影增強(qiáng)特征
　　（1） 乳腺腺病、乳腺纖維化和疤痕一般表現(xiàn)為無(wú)增強(qiáng)，但有些乳腺病也有增強(qiáng)，包括均勻性增強(qiáng)和不均勻增強(qiáng)，這些乳腺病主要有硬化性乳腺病、乳腺病伴導(dǎo)管上皮增生或不典型增生、乳腺病伴導(dǎo)管周圍炎、乳腺病伴纖維腺瘤形成等。
　　（2） 乳腺纖維腺瘤為腫瘤周邊環(huán)狀增強(qiáng)或均勻增強(qiáng)，后者在增強(qiáng)時(shí)相上為慢進(jìn)慢出或快進(jìn)慢出。
　　（3）乳腺癌增強(qiáng)方式有均勻增強(qiáng)和不均勻增強(qiáng)，前者常見于瘤體較?。ㄗ畲髲叫∮?.5cm）或?qū)Ч軆?nèi)癌。后者多為較大的惡性腫瘤和乳頭狀癌；二種增強(qiáng)方式在時(shí)相上多呈快進(jìn)快出。
　?。?）導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤一般表現(xiàn)為均勻明顯增強(qiáng)，并多呈快進(jìn)快出，因而難以與乳腺癌鑒別。
　　6. 乳腺超聲造影存在缺陷
　?。?）對(duì)于灰階超聲和彩色多普勒超聲檢出的病灶超聲造影亦難以檢測(cè)，這是由于超聲造影劑對(duì)乳腺增強(qiáng)持續(xù)時(shí)間太短，而超聲探測(cè)方式與MRI不同，需不斷移動(dòng)探頭來(lái)檢測(cè)整個(gè)乳腺。
　　（2）在乳腺腫瘤良惡性鑒別上仍存在一定的交叉，這除了與腫瘤血管本身有交叉外，還與造影劑注射的方法、儀器的調(diào)節(jié)設(shè)置、造影偽差及病人的年齡、病灶的部位等有關(guān)。